Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo
Exame
Deve ser avaliado em todos os pacientes.
Anemia inexplicada pode estar associada a malignidade oculta.[50]
Elevação persistente inexplicada do volume de concentrado celular, das contagens leucocitária ou plaquetária podem sugerir doença mieloproliferativa.[119]
Uma redução inexplicada de 30% a 50% na contagem plaquetária em 5-10 dias após o início da heparina pode sugerir trombocitopenia induzida por heparina. A trombocitopenia é uma característica comum da coagulação intravascular disseminada.[71]
Resultado
anemia; volume de concentrado celular elevado; leucócitos elevados; contagem plaquetária elevada ou reduzida
esfregaço de sangue periférico
Exame
Solicitado se houver suspeita de anemia hemolítica ou coagulação intravascular disseminada crônica, ou quando os índices do hemograma completo estiverem anormais.
As características de anemia hemolítica microangiopática incluem fragmentação de eritrócitos em associação com trombocitopenia.
Pancitopenia e macrócitos podem sugerir hemoglobinúria paroxística noturna.
Resultado
presença de fragmentação de eritrócitos, esferócitos, trombocitopenia, pancitopenia ou macrócitos sugerindo patologia subjacente; presença de eritrócitos nucleados, células falciformes e corpos de Howell-Jolly em anemia falciforme
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Exame
Além de ser avaliado em casos de suspeita de estado hipercoagulável, também deve ser medido para estabelecer uma linha basal antes do início da anticoagulação.
TTPa reduzido na descontinuação de anticoagulação foi associado a um aumento de duas vezes no risco de tromboembolismo venoso recorrente.[120]
A redução no TTPa reflete níveis elevados de fatores IX, VIII e XI.
TTPa prolongado (usando uma tromboplastina sensível a anticoagulantes lúpicos) pode sugerir um anticoagulante lúpico subjacente.
O TTPa prolongado na presença de outras características pode sustentar um diagnóstico de coagulação intravascular disseminada.[120]
Encher o tubo de citrato a mais ou a menos pode causar resultados errôneos.
Resultado
reduzido ou prolongado
fibrinogênio
Exame
Deve ser avaliado em casos de suspeita de estado hipercoagulável.
O nível reduzido na presença de outras características sustenta um diagnóstico de coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou disfibrinogenemia.[21][121]
O nível elevado está associado ao aumento de duas vezes no risco de tromboembolismo venoso.[79]
Resultado
o fibrinogênio elevado está associado ao estado protrombótico; o fibrinogênio reduzido pode indicar CIVD subjacente ou disfibrinogenemia
tempo de protrombina (TP)
Exame
Além de ser avaliado em casos de suspeita de estado hipercoagulável, também deve ser medido para estabelecer uma linha basal antes do início da anticoagulação.
O TP prolongado é indicativo de coagulação intravascular disseminada (CIVD) na presença de outras características de suporte (ou seja, tempo de tromboplastina parcial ativada prolongado, plaquetopenia, baixo fibrinogênio, dímero D elevado) e a doença subjacente associada ao seu desenvolvimento.[121]
Pode ser raramente prolongado pela presença de um anticoagulante lúpico.
Encher o tubo de citrato a mais ou a menos pode causar resultados errôneos.
Resultado
TP prolongado pode indicar CIVD subjacente
dímero D
Exame
Deve ser avaliado em casos de suspeita de estado hipercoagulável.
Marcador de fibrinólise; a elevação pode indicar ativação do sistema de coagulação.
O dímero D está elevado em associação com tromboembolismo venoso agudo; não estabelece um estado hipercoagulável subjacente.
Os níveis elevados estão associados a um aumento de mais de duas vezes no risco do primeiro tromboembolismo venoso.[122]
O dímero D normal no término de terapia de anticoagulação é associado a baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente, enquanto que o dímero D elevado é preditor de aumento do risco de tromboembolismo venoso recorrente.[111][123]
Resultado
normal ou elevado
albumina sérica
Exame
Devem ser avaliados em casos de suspeita de estado hipercoagulável para investigar a possibilidade de síndrome nefrótica.
Níveis reduzidos sugerem síndrome nefrótica.
Resultado
baixa na síndrome nefrótica
creatinina sérica
Exame
Devem ser avaliados em casos de suspeita de estado hipercoagulável para investigar a possibilidade de síndrome nefrótica.
Níveis elevados sugerem síndrome nefrótica.
Resultado
elevados na síndrome nefrótica
colesterol sérico
Exame
Devem ser avaliados em casos de suspeita de estado hipercoagulável para investigar a possibilidade de síndrome nefrótica.
Níveis elevados sugerem síndrome nefrótica.
Resultado
elevados na síndrome nefrótica
triglicerídeos séricos
Exame
Devem ser avaliados em casos de suspeita de estado hipercoagulável para investigar a possibilidade de síndrome nefrótica.
Níveis elevados sugerem síndrome nefrótica.
Resultado
elevados na síndrome nefrótica
Investigações a serem consideradas
teste para trombofilia hereditária
Exame
O exame básico inclui proteína C, proteína S livre, resistência à proteína C ativada (a resistência à proteína C ativada pode ser usada como um ensaio de rastreamento para o fator V de Leiden e, se detectado, deve levar à genotipagem), atividade de antitrombina e reação em cadeia da polimerase para mutação do gene da protrombina (G-20210-A; também referido como F2 c.* 97G>variante A).[117]
A testagem de rotina para trombofilia hereditária não é recomendada na maioria dos quadros clínicos.[115][116] Pacientes selecionados em situações clínicas específicas podem justificar uma testagem, mas as recomendações das diretrizes não são uniformes.[114][115][116]
Os neonatos e crianças com purpura fulminans devem ser testados para deficiência de proteína C e de proteína S.[115][124]
A testagem pode ser considerada em pacientes selecionados com trombose: em sítio incomum (e com parâmetros hematológicos anormais); com história familiar positiva (e ausência de um fator de risco claro); com pouca idade (por exemplo, <50 anos, sem um fator de risco claro).[115][125][126][127] A orientação de um especialista pode ser necessária antes de se realizar a testagem nos pacientes que recebem anticoagulação, pois os testes podem ser afetados por anticoagulantes.[128] Consulte as orientações locais ao cogitar a testagem para trombofilia hereditária.
Resultado
positivo na trombofilia hereditária
reação em cadeia da polimerase para fator V de Leiden
Exame
A genotipagem deve ser realizada após a detecção de resistência à proteína C ativada ou quando houver história familiar de fator V de Leiden.[117] A genotipagem pode ser realizada como teste de primeira linha em alguns laboratórios.
Resultado
positiva
anticorpos antifosfolipídeos (anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina, anticorpos anti-beta-2 glicoproteína 1)
Exame
As diretrizes recomendam testar, ou considerar o teste, para aFLs (anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina, anticorpos anti-beta-2 glicoproteína 1) em: pacientes jovens (<50 anos de idade) com tromboembolismo venoso não provocado, ou tromboembolismo venoso provocado por um fator de risco menor; pacientes com múltiplos eventos trombóticos agudos e evidências de disfunção orgânica que sugerem síndrome antifosfolipídica catastrófica (SAFC); mulheres com história de tromboembolismo venoso não provocado (o teste deve ser realizado fora do período de gestação); pacientes com trombose em sítios incomuns, na ausência de fatores desencadeantes claros; pacientes com trombose arterial, na ausência de outros fatores de risco vasculares; neonatos com múltiplas tromboses inexplicadas, principalmente quando houver evidências que sugiram síndrome antifosfolipídica catastrófica (SAFC); pacientes com AVC isquêmico (<50 anos de idade), na ausência de fatores de risco identificáveis de doença cardiovascular; mulheres com morbidade gestacional (perda gestacional recorrente ou tardia).[115][133]
Caso aFLs estejam presentes na testagem inicial, repita o teste após pelo menos 12 semanas para confirmar a persistência.[115][133] A síndrome antifosfolipídica é adquirida; o rastreamento de anticorpos antifosfolipídeos não é recomendado em familiares de pacientes com trombose.[115] Consulte as diretrizes locais para obter detalhes adicionais sobre o teste de aFL.
Resultado
positiva
nível de homocisteína
Exame
Ocasionalmente medido se houver suspeita de que o paciente esteja em risco de sofrer tromboembolismo venoso.
Sua função na hipercoagulabilidade é controversa; a hiper-homocisteinemia pode não predispor a tromboembolismo venoso.[37][38]
Resultados anormais devem ser confirmados com a repetição do exame.[117]
Resultado
elevado
nível do fator VIII
Exame
Raramente medido, pois não impacta o tratamento.
É o marcador laboratorial mais importante de risco trombótico em pessoas negras.[14]
Níveis >150 U/litro associados a um aumento do risco de até 10 vezes do primeiro tromboembolismo venoso e de seis vezes de tromboembolismo venoso recorrente nas pessoas negras.[31][32][33]
A testagem deve ser evitada à apresentação de trombose aguda porque o fator VIII: é um reagente de fase aguda e pode estar elevado devido à inflamação generalizada (no contexto de trombose aguda); e os níveis podem ser enganosamente baixos no contexto de uma grande trombose associada a consumo de fator VIII.[117]
Resultado
elevado
painel de neoplasia mieloproliferativa
Exame
O painel de neoplasia mieloproliferativa (JAK2, CALR e MPL) é considerado nos pacientes com trombose em sítio incomum e com anormalidades no hemograma que sugiram doença mieloproliferativa.[115][135] A mutação em JAK2 é observada em >95% dos pacientes com policitemia vera, e em até 50% dos pacientes com trombocitemia essencial e mielofibrose.[66] A trombose venosa esplâncnica pode ser característica de apresentação de uma doença mieloproliferativa oculta.[65][136]
Resultado
positiva
citometria de fluxo para hemoglobinúria paroxística noturna
Exame
Sugerida para os pacientes com trombose em sítio incomum (por exemplo, trombose venosa esplâncnica), ou quando associada com pancitopenia e/ou anemia hemolítica.[115] Também considerada para os pacientes com AVC ou trombose arterial associada com parâmetros sanguíneos anormais.[115] Investigação de escolha para o diagnóstico de HPN e medição do tamanho do clone.[73] A análise multicolorida permite a detecção de pequenos clones até um nível de 0.01%.[134]
Resultado
positiva
teste para trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
Exame
Deve ser evitado na ausência de características clínicas para sugerir um diagnóstico.
A probabilidade pré-teste deve ser avaliada usando o "escore 4T", que inclui: tempo até a queda na contagem plaquetária após o início da heparina, a alteração percentual na contagem plaquetária da linha basal até o nadir, presença/ausência de trombose e ausência de diagnóstico alternativo para trombocitopenia.[75][76]
Os ensaios de ativação plaquetária apresentam uma sensibilidade de 85%, que pode ser melhorada com o uso de plaquetas lavadas em laboratórios experientes.
O ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) para IgG tem alta sensibilidade (80% a 100%), mas menor especificidade.
Os resultados devem ser interpretados de acordo com o ensaio usado e a probabilidade clínica pré-teste.[137]
Resultado
escore 4T: 6-8 indica alta suspeita clínica de TIH, escore de 4-5 indica suspeita clínica intermediária de TIH, escore de 0-3 indica baixa suspeita clínica de TIH; ELISA positivo para anticorpo anti-TIH
radiografia torácica
Exame
Considerada em todos os pacientes com tromboembolismo venoso não provocado (idiopático) para descartar malignidade oculta.[138]
Resultado
pode detectar a presença de nódulos pulmonares, derrame pleural ou anormalidade mediastinal, o que sugere neoplasia maligna oculta subjacente
tomografia computadorizada (TC) abdominal
Exame
Considerada em pacientes com suspeita de malignidade.
Aumenta significativamente a detecção de malignidade oculta.[53]
É superior à ultrassonografia abdominal e marcadores tumorais na detecção de malignidade oculta. No entanto, o benefício na sobrevida com detecção precoce não foi demonstrado.[53]
Resultado
pode detectar neoplasia maligna oculta
ultrassonografia abdominal
Exame
Usada se não houver TC disponível para detectar qualquer malignidade oculta.
Resultado
pode detectar neoplasia maligna oculta
marcadores tumorais
Exame
Podem ser usados como parte de uma estratégia ampla de rastreamento na detecção de malignidade oculta em pacientes com tromboembolismo venoso não provocado (idiopático). No entanto, os marcadores tumorais não são específicos e não são sensíveis aos tipos de câncer mais comumente associados ao tromboembolismo venoso.[138]
Os marcadores incluem antígeno prostático específico, antígeno carcinoembriogênico para câncer de cólon e retal, e CA 125 para câncer epitelial de ovário.
Resultado
pode ser positiva
coleta de urina de 24 horas para proteína ou amostra de urina para proporção proteína/creatinina urinária
Exame
Considerada em todos os pacientes com suspeita de síndrome nefrótica.
Proteinúria >3.5 g/dL necessária para diagnóstico de síndrome nefrótica.[67]
Resultado
proteinúria na síndrome nefrótica
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