Abordagem
Um centro toxicológico deve ser contatado assim que se suspeite de uma ingestão tóxica. O manejo de pacientes intoxicados deve prosseguir com a consulta de um especialista familiarizado com seus cuidados. A disponibilidade e o contato com centros toxicológicos pode diferir entre países e regiões, e os cuidadores e profissionais da saúde devem manter um registro do número de contato local.
Pacientes sintomáticos, e aqueles com ingestões deliberadas ou de alto risco e ingestões que exigem determinação de níveis sanguíneos (por exemplo, paracetamol, salicilatos, varfarina) requerem avaliação no pronto-socorro. Aqueles que são sintomáticos exigem intervenção urgente com estabelecimento de vias aéreas, avaliação da efetividade ventilatória em oxigenação e em eliminação de dióxido de carbono, e manutenção da circulação como mostrada pelo enchimento capilar <2 segundos, PA adequada e perfusão de órgão-alvo. Os cuidados de suporte são a base do tratamento. A necessidade de qualquer tratamento adicional (por exemplo, descontaminação gastrointestinal) deve ser discutida com um centro de toxicologia.
Os pacientes que se apresentam dentro de 1 hora após a ingestão podem se beneficiar dos métodos de descontaminação gastrointestinal para diminuir a absorção e aumentar a eliminação da toxina, mas seu uso não deve ser rotineiro, sendo melhor discuti-lo com um especialista com experiência no manejo de intoxicações em crianças ou centro de controle toxicológico.
Os pacientes poderão precisar de antídotos para intoxicações específicas.[38][39] Se o antídoto ou o exame laboratorial necessário para orientar seu uso não estiverem disponíveis, a criança deverá ser transferida para uma unidade que tenha capacidade de fornecer o antídoto e de realizar o monitoramento. Existem algumas ingestões que exigem remoção extracorpórea do medicamento para atingir a eliminação completa.
O diagnóstico e o tratamento imediatos causam um bom desfecho em muitos casos.[40][41][42][43]
Nos EUA, a maioria (67%) das exposições humanas informadas para centros toxicológicos em 2021 foi tratada fora de uma unidade de saúde (geralmente, na própria casa do paciente), com acompanhamento do centro toxicológico por telefone.[1]
Pacientes assintomáticos
Todas as crianças com suspeita de ingestão tóxica exigem observação. Normalmente, o período mínimo de observação é de 6 horas, mas crianças que ingeriram uma substância que implica em alto risco de toxicidade tardia exigem observação por 24 horas.
Ingestões de alto risco incluem acetonitrila, antimaláricos (cloroquina ou hidroxicloroquina), antiarrítmicos, antipsicóticos, benzocaína, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, cânfora ou outros óleos essenciais, inibidores da colinesterase, clonidina e agonistas alfa 2, cocaína, antidepressivos tricíclicos, colchicina, bupropiona, etilenoglicol, lindano, difenoxilato/atropina, metanol, salicilatos, opioides (especialmente, metadona e buprenorfina), sulfonilureias e teofilina.[40][41][43][44][45]
Ingestões deliberadas ou de alto risco devem ser monitoradas no hospital. Além disso, pessoas com história de exposição ao cianeto devem ser encaminhadas ao hospital. Aqueles com ingestões de varfarina devem ser encaminhados para razão normalizada internacional (INR) e monitoramento.
Pacientes pediátricos com ingestões não acidentais, ou qualquer suspeita de ingestão acidental de analgésico/antipirético/medicamento para tosse ou gripe, devem ser encaminhados ao hospital para ter os níveis de paracetamol e de salicilato checados, já que a criança pode estar assintomática na apresentação inicial.
Tratamento de emergência
Vias aéreas e a respiração
Qualquer medicamento que reduza acentuadamente o estado mental pode causar perda das vias aéreas e dos reflexos das vias aéreas. Vários medicamentos deprimem o estímulo respiratório, inclusive hipnótico-sedativos, opioides, agentes alfa centrais como clonidina, e antipsicóticos. Alguns medicamentos podem aumentar as secreções brônquicas e orais (colinérgicos e antipsicóticos); a presença de reflexo faríngeo nesses pacientes pode não ser suficiente para proteger as vias aéreas.
O posicionamento apropriado das vias aéreas para manter a patência é importante, lembrando que uma criança de até dois anos tem uma cabeça significativamente maior e a boca e as vias aéreas menores que os adultos. O uso de suportes para vias aéreas como a cânula oral e a nasofaríngea pode ser necessário. O uso desses auxiliares pode aumentar o risco de vômitos.
Intubação e internação em unidade de terapia intensiva podem ser necessárias em casos graves. A intubação pode aumentar o risco de vômitos.
A ingestão de materiais corrosivos, como ácidos e bases fortes, deve diminuir o limiar para intubação, especialmente se sinais de estridor estiverem presentes. Deve também haver um limiar baixo para intubar uma criança intoxicada, sem resposta clínica, com evidências de aumento das secreções das vias aéreas ou hipoventilação. Em casos de ingestão de vários medicamentos, o estímulo respiratório deprimido e a acidose respiratória podem exacerbar os efeitos tóxicos de outros medicamentos, inclusive salicilatos, álcoois tóxicos e glicóis, e agentes de canal de sódio, como os antidepressivos tricíclicos. A acidose metabólica causa hiperpneia e/ou taquipneia, aumentando, desse modo, o volume corrente para um nível suficiente para compensar a acidose. A intubação deve ser realizada com extrema cautela nesses pacientes porque qualquer intervenção nas vias aéreas que diminua a ventilação-minuto causará uma diminuição súbita e catastrófica no pH sérico. Se a intubação for necessária (geralmente, por fadiga respiratória), deve-se tomar cuidado para manter o volume e a frequência respiratória no mesmo nível presente antes da intubação ou do início da fadiga.
A maior parte da morbidade e da mortalidade de ingestões tóxicas ocorre devido a problemas com as vias aéreas e a respiração; portanto, um bom manejo das vias aéreas é crucial. A saturação de oxigênio deve ser monitorada continuamente e avaliações da gasometria arterial ou capilar devem ser realizadas regularmente. A ventilação em pacientes intubados deve ser avaliada usando o monitoramento não invasivo da medida de dióxido de carbono ao final da expiração.
Circulação
Hipotensão: muitas superdosagens são de medicamentos inotrópicos negativos, cronotrópicos negativos ou vasodilatadores periféricos resultando em hipotensão. Crianças mantém seus parâmetros fisiológicos de maneira superior aos adultos, mas pioram subitamente sem quaisquer reservas. Pacientes sintomáticos exigem fluidoterapia intravenosa para ajudar na diluição e na eliminação da toxina. A hipotensão e a perfusão diminuída devem ser tratadas com fluidos em bolus (20 mL/kg) com um fluido isotônico como soro fisiológico e lactato de Ringer. Se a PA não pode ser mantida com fluidos isoladamente, os vasopressores devem ser considerados. Em muitas superdosagens, o medicamento de escolha para manutenção da pressão é um agonista alfa como noradrenalina ou um agente misto como adrenalina. Entretanto, esses pressores não produzem uma resposta na toxicidade por betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio; uma falta de resposta deve levar à consideração dessas toxicidades, que devem ser manejadas através dos antídotos apropriados.
Hipertensão: a toxicidade por simpatomiméticos causa uma elevação importante da PA. Os benzodiazepínicos são os antídotos específicos para esse tipo de intoxicação. Entretanto, os vasodilatadores também podem ser necessários para reduzir a PA se a mesma aumentar acima de um limiar crítico (como definido por protocolos locais) ou se há evidência clínica de disfunção de órgão-alvo em estágio terminal (anormalidades cardíacas, renais ou do sistema nervoso central [SNC]). Os vasodilatadores a serem considerados incluem nitroglicerina, nitroprussiato, fentolamina e hidralazina.
A evidência de perfusão adequada deve ser checada repetidamente e incluir enchimento capilar, além de medidas da perfusão de órgãos-alvo como débito urinário, estado mental e produção de lactato. A instabilidade cardiovascular também pode requerer monitoramento central de débito cardíaco e resistência vascular sistêmica, por monitoramento invasivo ou não invasivo. O ajuste fino dos vasopressores e inotrópicos geralmente requer monitoramento invasivo.
Descontaminação gastrointestinal
Carvão ativado
Os pacientes que estão acordados e alertas com vias aéreas intactas e sem evidência de ingestão cáustica ou de hidrocarbonetos podem receber uma dose de carvão ativado (se possível, dentro de 1 hora após a ingestão). No entanto, não há evidência clara que suporte que essa intervenção modifica desfechos clínicos em pacientes envenenados.[46]
O carvão ativado é contraindicado em ingestões cáusticas e de hidrocarbonetos, e é inefetivo em ingestões de lítio e outras.
Os medicamentos que são absorvidos por carvão incluem teofilina, carbamazepina, quinina/quinidina, dapsona, tálio e fenobarbital. Outros medicamentos que são parcialmente absorvidos incluem quase todos os anticonvulsivantes e salicilatos. As substâncias que não são absorvidas por carvão incluem metais pesados (exceto tálio), sais, lítio, etanol, metanol, cáusticos, hidrocarbonetos e etilenoglicol.
Doses múltiplas de carvão ativado também podem ser úteis na melhora da eliminação de substâncias como fenobarbital, quinina, dapsona, teofilina ou carbamazepina. No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado, realizado em 2002, não constatou nenhuma diferença no desfecho com o uso de múltiplas doses de carvão ativado.[47]
Recomenda-se consultar um centro toxicológico regional antes de administrar carvão ativado.
Irrigação intestinal completa
As possíveis indicações incluem ingestões de produtos entéricos ou de liberação sustentada; de múltiplos pacotes de droga (mulas); e ingestão elevada de ferro, potássio ou lítio. Não há evidências concretas de desfecho para sugerir que esta técnica melhore os desfechos clínicos.[48]
O procedimento envolve a infusão de solução eletrolítica de polietilenoglicol a 20-40 mL/kg/hora (taxa máxima de 1-2 L/hora) por via de sonda nasogástrica até que o efluente esteja limpo.
Recomenda-se que o uso de irrigação intestinal completa seja discutido com um centro de controle toxicológico regional.
A lavagem gástrica é raramente, ou nunca, necessária. Há baixa evidência de que ela altere o desfecho e há efeitos colaterais significativos associados a ela. Deve ser apenas considerada por equipe treinada propriamente sobre seu uso e contraindicações.[49]
Xarope de ipeca, catárticos e laxantes não devem ser usados em pacientes intoxicados. Não há evidências que sugiram que esses agentes melhorem os desfechos após a ingestão tóxica.[50][51]
Cuidados de suporte
Distúrbios eletrolíticos
Potássio, sódio, cálcio e magnésio devem ser repostos por via intravenosa quando necessário, e os eletrólitos séricos devem ser monitorados regularmente. Os pacientes com um intervalo QT longo também devem receber suplementação de magnésio para prevenir torsades de pointes.
Sedação
A sedação, quando intubado, é importante e mais bem manejada com analgesia opioide e sedação com benzodiazepínico/propofol, pois eles apresentam menos efeitos nos parâmetros cardiovasculares e nos neurotransmissores. Não há dados suficientes sobre o desfecho da sedação com dexmedetomidina no paciente intoxicado, que pode agravar a hipotensão e a bradicardia.
Controle de temperatura
O resfriamento externo e a depressão da atividade muscular são extremamente importantes na prevenção da hipertermia, da acidose metabólica e da rabdomiólise secundária. A paralisia não despolarizante pode ser necessária para deter o calor e a produção de ácido.
Também deve-se tomar cuidado para não deixar que o paciente se torne hipotérmico. Isso pode acontecer com alguns sedativos, incluindo o baclofeno e o carisoprodol.
Convulsões
Devem ser controladas usando agonistas ácido gama-aminobutírico (GABA) como benzodiazepínicos ou barbitúricos. Anticonvulsivantes que agem nos canais de sódio, como a fenitoína, devem ser evitados porque pacientes com ingestões tóxicas não respondem a esses agentes.
Nutrição
Em pacientes hipermetabólicos, mesmo o mínimo de estresse pode sobrecarregar o armazenamento de glicogênio e desencadear cetogênese. Isso se aplica especialmente a ingestões pediátricas de etanol. A provisão de calorias e de nutrientes para manter o estado nutricional é, portanto, importante.
Antídotos específicos
Toxicidade por opioide
O antídoto é a naloxona. O tratamento é indicado se houver depressão respiratória ou diminuição do estado mental, desde que o paciente não esteja intubado.[52]
Superdosagem de paracetamol
O antídoto é a acetilcisteína. O tratamento de uma ingestão única aguda é guiado pelo gráfico de tratamento com paracetamol. O gráfico usado varia entre países, e os médicos devem consultar os protocolos locais de superdosagem de paracetamol. No Reino Unido, por exemplo, utiliza-se um gráfico de tratamento que abrange pacientes normais e de alto risco, enquanto, nos EUA, utiliza-se o nomograma de Rumack-Matthew, sendo uma diretriz semelhante usada na Austrália e na Nova Zelândia.[36][37][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gráfico de tratamento com paracetamol. Consiste em uma linha de tratamento normal, que conecta 1.32 mmol/L (200 mg/L) em 4 horas e 0.04 mmol/L (6.25 mg/L) em 24 horas, e uma linha de tratamento de alto risco para aqueles com risco elevado de dano hepático, que conecta os pontos em 50% das concentrações de paracetamol no plasma da linha normal. Os pacientes devem ser tratados se a concentração plasmática de paracetamol estiver acima da linha de tratamento apropriadaCom a permissão do Professor P.A. Routledge, Therapeutics e Toxicology Centre, Cardiff University [Citation ends].
Se a criança se apresenta >8 horas após a ingestão ou teve ingestões supraterapêuticas repetidas, a primeira dose de acetilcisteína deve ser administrada imediatamente.[53][54][55]
Pacientes com ingestões supraterapêuticas repetidas devem ser tratados se sintomáticos (náuseas/vômitos) ou se apresentarem testes da função hepática elevados com relação aos níveis de paracetamol.
Se houver alguma dúvida quanto ao início da acetilcisteína ou sua via, dosagem ou duração da terapia, recomenda-se consultar um especialista apropriado.
Toxicidade por betabloqueador
O tratamento é indicado se houver bradicardia e hipotensão. Deve-se iniciar a administração de glucagon por via intravenosa.[52]
Se não houver nenhuma resposta ao glucagon, uma dose alta de insulina (terapia com hiperinsulinemia-euglicemia) deve ser usada.[52] Isso envolve a administração de doses farmacológicas de insulina por via intravenosa com coadministração de dextrose, para manter o nível glicêmico. Deve-se consultar um especialista para obter detalhes sobre a dosagem.
Toxicidade por bloqueador de canais de cálcio
O tratamento é indicado se houver bradicardia e hipotensão sintomáticas. O tratamento inicial é feito com cloreto de cálcio.[52]
Se a resposta ainda for inadequada, a terapia com hiperinsulinemia-euglicemia poderá ser usada.[56] O protocolo envolve a administração de uma dose de ataque de insulina por via intravenosa, seguida por uma infusão com aumento da dose a cada 15 a 30 minutos, conforme necessário. A glicose sanguínea é mantida com o uso simultâneo de suplementação intravenosa. Deve-se consultar um especialista para obter detalhes sobre a dosagem.
Toxicidade por bloqueador de canais de sódio
Todas as crianças com ingestão relatada de um bloqueador de canais de sódio acima da dose terapêutica única máxima para crianças devem ficar em observação no hospital por um mínimo de 6 horas.
A alcalinização sérica com bicarbonato de sódio intravenoso deve ser iniciada imediatamente em pacientes nos quais há alargamento do QRS >100 milissegundos no eletrocardiograma (ECG).[57] A alcalinização não poderá ser atingida se o paciente estiver hipocalêmico, devendo-se administrar uma reposição apropriada de potássio, se necessário, para manter o potássio sérico em >3.8 mEq/L.
A infusão de bicarbonato de sódio deve ser continuada por 12 horas e então, interrompida. Se o alargamento do QRS retornar, uma segunda infusão de 12 horas deve ser administrada, e esse procedimento deve ser repetido até que o QRS permaneça <100 milissegundos em pH normal.
A alcalinização é reservada para QRS >100 milissegundos. Não há dados que sugiram que a alcalinização profilática previna a piora. A área cinza corresponde ao momento em que a criança está bem acordada e alerta com um QRS >100 milissegundos. Por ser extremamente incomum ter uma condução anormal sem alterações do estado mental, se houver dúvida, o médico poderá considerar um teste com uma injeção intravenosa de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sódio. Se o QRS estreitar, a terapia poderá ser continuada. Caso contrário, é provável que o QRS alargado seja o ECG pré-mórbido do paciente. Deve-se consultar um especialista caso haja suspeita desse tipo de intoxicação.
Toxicidade por salicilato ou fenobarbital
O tratamento de intoxicação por salicilato envolve a alcalinização da urina, que é alcançada pela administração de bicarbonato de sódio por via intravenosa.[58] A alcalinização não poderá ser atingida se o paciente estiver hipocalêmico, devendo-se administrar uma reposição apropriada de potássio, se necessário, para manter o potássio sérico em >3.8 mEq/L. O objetivo da alcalinização da urina é uma urina com pH >7.5, que deve ser mantido até que o nível de salicilato seja <1448 a 1810 micromoles/L (<20 a 25 mg/dL ou 200 a 250 microgramas/mL) com resolução da acidose metabólica com anion gap. A alcalinização da urina pode ser considerada na intoxicação por fenobarbital, mas deve ser discutida com um centro toxicológico.
Todas as crianças com ingestões de salicilato precisam ser avaliadas com nível e estado ácido-base, já que os efeitos nos tecidos dos órgãos-alvo determinam a toxicidade e são extremamente dependentes do pH. Um nível de salicilato >1448 a 2172 micromoles/L (>20 a 30 mg/dL ou 200 a 300 microgramas/mL) em até 1 a 2 horas da ingestão sugere uma ingestão de grande quantidade do fármaco, devendo-se realizar a alcalinização da urina imediatamente. Como a hiperpneia da toxicidade por salicilato, que é o primeiro sinal dos sintomas, é frequentemente não reconhecida, uma abordagem conservadora seria iniciar a alcalinização da urina em qualquer paciente com nível >2172 a 2534 micromoles/L (>30 a 35 mg/dL ou 300 a 350 microgramas/mL) e que possa parecer 'assintomático', ou qualquer nível >1448 micromoles/L (>20 mg/dL ou 20 microgramas/mL) com qualquer distúrbio ácido-base (gap >14 mmol/L ou 14 mEq/L). Quando houver suspeita de intoxicação por salicilato, deve-se consultar um especialista para discutir se a hemodiálise é indicada.
Os níveis de salicilato devem ser checados 4 a 6 horas após a interrupção da infusão com bicarbonato de sódio, já que um efeito rebote com o aumento no nível de salicilato pode ocorrer.
O uso de inibidores da anidrase carbônica não é recomendado já que pode piorar a toxicidade sistêmica.
A eliminação do fenobarbital é aumentada por múltiplas doses de carvão ativado; no entanto, evidências sobre desfechos clínicos aprimorados com seu uso são menos claras e devem ser discutidas com um centro toxicológico.
Toxicidade por benzodiazepínicos
O tratamento com flumazenil pode ser indicado se houver depressão ou insuficiência respiratória, mas deve-se usar de extrema cautela com pacientes que estão tomando benzodiazepínicos cronicamente ou que são tolerantes a benzodiazepínicos.[52] Convulsões causadas por flumazenil podem não apresentar resposta clínica aos benzodiazepínicos.
Toxicidade por metanol ou etilenoglicol
O tratamento é indicado se houver boa evidência de ingestão ou qualquer evidência de toxicidade nos órgãos-alvo (distúrbio visual, acidose, hipotensão, lesão renal aguda) ou quaisquer sintomas consistentes com a ingestão relatada até que possa ser confirmada. A ingestão de 10 mL de metanol 100% por uma criança de 10-kg causará um nível >12.5 mmol/L (>40 mg/dL ou 400 microgramas/mL). Portanto, se houver uma história sugestiva de ingestão, o médico pode considerar iniciar o tratamento enquanto espera a confirmação dos níveis de metanol. O tratamento de primeira linha é o fomepizol.[59] Entretanto, uma carga de etanol por via oral ou uma infusão de etanol pode ser usada se o fomepizol estiver indisponível. A hemodiálise pode ser necessária e deve ser discutida com um centro toxicológico regional ou com um especialista com experiência no tratamento de intoxicações em crianças.
Toxicidade por inibidor da colinesterase
O antídoto é indicado se houver bradicardia sintomática. A atropina isoladamente por via intravenosa é suficiente em casos leves a moderados. Casos graves também exigem pralidoxima por via intravenosa.[60]
Toxicidade por cianeto
Tratamento com hidroxocobalamina, ou tratamento combinado, com nitritos seguidos de tiossulfato, é indicado se houver coma, convulsões ou acidose metabólica.[61][62]
Toxicidade por varfarina
Plasma fresco congelado deve ser administrado em todos os pacientes com sangramento ativo e uma INR >5. A vitamina K pode ser administrada se a INR for >5-10.
Toxicidade por digoxina
O antídoto são fragmentos de anticorpo específico contra digoxina (digoxina imune Fab) e deve ser administrado se houver bradicardia, hipotensão, hipercalemia sintomáticas ou qualquer arritmia cardíaca.[52]
Toxicidade por sulfonilureia
O tratamento com infusões de glicose em combinação com octreotida por via intravenosa ou subcutânea é indicado se houver hipoglicemia recorrente <2.2 mmol/L (40 mg/dL) ou se a hipoglicemia for sintomática.[63]
Toxicidade por metais pesados
O tratamento com um agente quelante apropriado pode ser indicado em um paciente sintomático.
Hemodiálise e hemoperfusão
As opções são hemodiálise de alto fluxo, que é preferida, ou hemoperfusão através de uma caixa de carvão. As indicações para o tratamento extracorpóreo são:
Ingestão de agentes responsivos ao tratamento extracorpóreo. Os exemplos de medicamentos passíveis de hemodiálise incluem salicilatos, lítio, metanol, etilenoglicol e teofilina. A hemoperfusão pode ser considerada para carbamazepina, valproato e teofilina.
A decisão de utilizar tratamento extracorpóreo deve levar em consideração os níveis de toxina, evidência clínica de toxicidade grave ou toxicidade significativa de órgãos-alvo, e resposta clínica insuficiente a outras terapias padrão.
A consideração de tratamento extracorpóreo deve ser discutida com um centro toxicológico local.
A diálise peritoneal não é uma terapia útil para intoxicações no momento. A hemofiltração venovenosa contínua é um método alternativo que está sendo investigado.
Informações sobre tratamentos disponíveis online
Uma variedade de recursos online que fornecem informação sobre o tratamento de uma gama de intoxicações conhecidas estão disponíveis:
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