Ingestão de produtos tóxicos em crianças

Exame

Hipocalemia sugere ingestão de simpatomiméticos ou sais de bário e é frequentemente acompanhada por hipomagnesemia.

Hipercalemia sugere a ingestão de digoxina ou produtos de limpeza à base de fluoretos.

Hiponatremia sugere o uso de anfetaminas ou de metilxantinas.

Hipocalcemia sugere toxicidade por fluoretos ou etilenoglicol.

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A lesão renal aguda pode ocorrer devido a overdoses que são diretamente nefrotóxicas ou como resultado de rabdomiólise de convulsões prolongadas, hipotensão ou acidose.

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A lesão renal aguda pode ocorrer devido a overdoses que são diretamente nefrotóxicas ou como resultado de rabdomiólise de convulsões prolongadas, hipotensão ou acidose.

Os ensaios que usam a reação de Jaffe para determinar os níveis de creatinina podem apontar creatinina falsamente elevada na presença de corpos cetônicos.

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Hipoglicemia sugere intoxicação com insulina, sulfonilureias, betabloqueadores ou grave intoxicação com salicilato.

Hiperglicemia sugere intoxicação com bloqueadores dos canais de cálcio ou teofilina.

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Uma gasometria capilar ou arterial ajuda no estabelecimento da causa de uma acidose anion gap aumentada.

A acidose metabólica é observada em intoxicações por ferro, álcool tóxico ou salicilatos devido a efeitos diretos no metabolismo, ou em intoxicações por simpatomiméticos ou teofilina devido à isquemia de órgão-alvo.

Hipoxemia com ou sem acidose respiratória da hipoventilação é observada em intoxicação por opioides ou por clonidina.

Alcalose respiratória é observada na intoxicação por salicilatos antes do início da acidose metabólica.

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Pode estar elevado devido a lactato, corpos cetônicos ou ingestão de álcoois tóxicos.

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Elevado na acidose metabólica produzida por agentes que interferem com o metabolismo ou que produzem isquemia.

O ácido glicólico pode interferir com a mensuração do lactato.

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A formação de corpos cetônicos ocorre com a inanição e pode ser observada com um jejum durante a noite, especialmente se os níveis de glicogênio estiverem baixos. Também é observada na intoxicação com salicilato e no abuso de álcool crônico em crianças.

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Uma INR aumentada sugere a intoxicação com varfarina, outra cumarina rodenticida ou uma hepatotoxina (por exemplo, paracetamol).

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Usados primariamente para monitorar a evolução da hepatotoxicidade.

Testes da função hepática anormais indicam a ingestão de uma hepatotoxina, geralmente o paracetamol.

Os resultados devem ser interpretados no contexto da INR. A melhora dos testes da função hepática ao mesmo tempo que a INR aumenta e há também uma elevação da bilirrubina total, sugere necrose hepática fulminante.

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Devem ser solicitados para todos os pacientes 4 horas após o momento da ingestão suspeita. O nível sérico de paracetamol relativo ao tempo de ingestão determinará a necessidade de tratamento subsequente. O gráfico usado para avaliar os níveis séricos varia entre países, e os médicos devem consultar os protocolos locais de superdosagem de paracetamol. No Reino Unido, utiliza-se um gráfico de tratamento que abrange pacientes normais e de alto risco, enquanto, nos EUA, utiliza-se amplamente o nomograma de Rumack-Matthew,​ sendo uma diretriz semelhante usada na Austrália e na Nova Zelândia.[36]Rumack BH, Peterson RC, Koch GG, et al. Acetaminophen overdose: 662 cases with evaluation of oral acetylcysteine treatment. Arch Intern Med. 1981 Feb 23;141(3 Spec No):380-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7469629?tool=bestpractice.com [37]Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975 Jun;55(6):871-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1134886?tool=bestpractice.com

O diagnóstico da toxicidade do paracetamol baseada no nomograma de Rumack-Matthew é reservado para ingestões únicas e agudas. Ele não pode ser usado antes de 4 horas ou após 24 horas.

Os seguintes casos devem ser discutidos com um centro toxicológico regional ou um toxicologista pediátrico: crianças com ingestões supraterapêuticas repetidas de paracetamol, ingestões repetidas ao longo do tempo, coingestões com medicamentos que alteram a motilidade gástrica, como opioides ou medicamentos antimuscarínicos, coingestão com etanol, ingestão de produtos de liberação sustentada de paracetamol, ingestões que ocorram 24 horas ou mais antes da apresentação, ou quando o momento da ingestão é desconhecido, pois os nomogramas como o de Rumack-Matthew não podem ser usados nessas circunstâncias.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gráfico de tratamento com paracetamol. Consiste em uma linha de tratamento normal, que conecta 1.32 mmol/L (200 mg/L) em 4 horas e 0.04 mmol/L (6.25 mg/L) em 24 horas, e uma linha de tratamento de alto risco para aqueles com risco elevado de dano hepático, que conecta os pontos em 50% das concentrações de paracetamol no plasma da linha normal. Os pacientes devem ser tratados se a concentração plasmática de paracetamol estiver acima da linha de tratamento apropriadaCom a permissão do Professor P.A. Routledge, Therapeutics e Toxicology Centre, Cardiff University [Citation ends].

Exame

Devem ser solicitados em todos os pacientes com superdosagem intencional, devido à ubiquidade e à fatalidade dessas ingestões.

Um resultado positivo é observado na intoxicação aguda por salicilatos, mas um resultado negativo pode ser observado em intoxicações crônicas ou subagudas. Por essa razão, o diagnóstico deve se basear nas características clínicas e nos achados laboratoriais, incluindo os resultados da análise de gasometria arterial.

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Um exame de urina para detecção de drogas deve ser realizado em todas as crianças com ingestão deliberada ou suspeita. No entanto, as limitações desses exames precisam ser avaliadas. Um rastreamento pode detectar substâncias inaladas, injetadas e ingeridas. Vários ensaios de rastreamento estão disponíveis e, geralmente, cobrem uma variedade de substâncias comumente usadas de forma indevida, como anfetaminas, cocaína, fenciclidina (PCP), canabinoides e opioides. Se uma categoria for relatada (por exemplo, opioides), é importante informar-se sobre quais substâncias específicas (por exemplo, ópio, codeína, heroína, morfina) são realmente detectadas, pois alguns componentes específicos podem ser excluídos.

Se necessário, pode-se solicitar testes adicionais para quaisquer substâncias de interesse não cobertas por um determinado exame de urina para detecção de drogas.

Os testes são geralmente imunoensaios que avaliam um grupo de substâncias dentro de uma classe de medicamentos, e portanto, podem identificar falso-positivos (por exemplo, o antitussígeno dextrometorfano pode resultar em falso-positivo no ensaio PCP). Por outro lado, um resultado negativo não exclui a presença do medicamento.

Os resultados devem ser interpretados no contexto dos achados clínicos e podem exigir testes confirmatórios em casos legais.

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Cristais de oxalato de cálcio devem levar à mensuração dos níveis séricos de etilenoglicol.

Rabdomiólise pode ocorrer devido a convulsões prolongadas, hipotensão ou acidose.

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Certas alterações em ST-T e ritmos são consistentes com intoxicação por digoxina.

Uma onda R em aVR e uma onda S em I e aVL são sinais precoces de bloqueio de canais de sódio, que evolui para o alargamento do complexo de QRS. Antidepressivos tricíclicos são os agentes causadores mais comuns.

A prolongação do QT sugere bloqueadores dos canais de potássio (neurolépticos, metadona e outros opioides, arsênico), bloqueadores dos canais de cálcio ou hipocalcemia.

Bradicardia sugere agonistas alfa 2, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores, digoxina ou colinérgicos.

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É importante estar consciente da presença de gestação ao se tratar uma ingestão tóxica, já que o limiar de tratamento para certas intoxicações pode ser baixo. O tratamento da mãe é geralmente suficiente para tratar o feto e tem precedência na terapia.

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Uma creatina quinase elevada indica rabdomiólise, que pode ocorrer devido a convulsões prolongadas, hipotensão ou acidose.

A aspartato aminotransferase também está frequentemente elevada na rabdomiólise.

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Toxinas e medicamentos radiopacos incluem ferro, metais pesados, alguns hidrocarbonetos clorados, comprimidos com revestimento entérico e fenotiazinas.

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Deve ser realizada em pacientes com sintomas respiratórios graves ou nos quais suspeita-se de aspiração.

Ingestões de hidrocarbonetos exigem que a radiografia torácica seja repetida 6 horas após a ingestão se uma radiografia inicial for feita logo após a ingestão. Neste caso, os achados radiográficos iniciais podem não ser evidentes logo após a exposição. O desenvolvimento de infiltrado ou de sintomas respiratórios no intervalo deve levar à internação imediata.

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Deve ser considerado em crianças mais velhas se houver suspeita de uso indevido de substâncias. Qualquer nível detectável de etanol usando níveis de álcool séricos é diagnóstico. Há situações que podem causar um resultado falso-positivo com um bafômetro.

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Devem ser medidos se os sintomas clínicos sugerirem essas intoxicações ou se houver um anion gap na gasometria arterial que não é explicado por lactato ou corpos cetônicos. Os níveis de etilenoglicol também devem ser medidos se cristais de oxalato de cálcio forem encontrados no exame de urina.

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Deve ser considerado se houver suspeita de toxicidade por digoxina com base nas características clínicas, presença de hipercalemia ou achados do ECG.

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Deve ser considerado se houver suspeita de toxicidade devido a fenobarbital, fenitoína, valproato ou carbamazepina.

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Os níveis devem ser medidos 4 horas após a ingestão. Os níveis avaliados >6 horas pós-ingestão podem subestimar a toxicidade. Níveis de ferro sérico inferiores não podem eliminar a possibilidade de toxicidade.

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Se houver suspeita de intoxicação com qualquer um destes agentes, os níveis devem ser obtidos.

Algumas intoxicações por metais pesados requerem níveis urinários.

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Pode ser considerado um teste confirmatório.

Designado para testar várias centenas de medicamentos usando um método sensível e específico, mas é demorado.

Os resultados devem ser interpretados no contexto das características clínicas.

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Deve ser administrada se características da síndrome tóxica opioide estão presentes e se há evidência de depressão respiratória; uma resposta positiva pode ser diagnóstica de ingestão de opioides, mas às vezes pode ser observada na ingestão de clonidina.

Não deve ser administrada se o paciente estiver intubado.

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Deve ser administrado somente sob orientação de um especialista com experiência no tratamento de intoxicações em crianças.

Se o QRS não estreitar, ou se os sintomas não melhorarem, verifique o pH sérico para confirmar se o pH está entre 7.45 e 7.55. Caso negativo, repetir a dosagem.

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Devem ser administradas se houver características de síndrome tóxica colinérgica, sob orientação de um especialista no tratamento de intoxicações em crianças.

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Pode ser considerado se houver características clínicas de síndrome tóxica hipnótico-sedativa em pacientes que não estão tomando benzodiazepínicos cronicamente e quando a supressão não representar uma preocupação. Isso deve ser administrado sob orientação de um especialista com experiência no tratamento de intoxicações em crianças.

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Pode ser administrada se houver suspeita de hipoglicemia devido à toxicidade por sulfonilureia ou injeção de insulina maciça. Isso deve ser administrado sob orientação de um especialista com experiência no tratamento de intoxicações em crianças.

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Considerar quando houver sinais de características antimuscarínicas centrais e periféricas nos pacientes apropriados.

Recomenda-se a consulta a um especialista antes de usar fisostigmina nesses pacientes, pois seu uso em alguns casos de envenenamento (por exemplo antidepressivos tricíclicos) pode ser contraindicado.