Algoritmo de tratamento

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colelitíase sintomática

1ª linha – colecistectomia

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colelitíase sintomática
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colecistectomia

A colecistectomia laparoscópica é o procedimento de primeira escolha para a colelitíase sintomática e deve ser realizada assim que possível; o tratamento cirúrgico imediato reduz a morbidade cirúrgica, o tempo de operação e a duração da permanência hospitalar.[1][73][97][98]​​​​​[99]​​

Ferramentas de decisão clínica identificaram características do paciente naqueles com litíase biliar sintomática não complicada que estão associadas ao maior benefício pela colecistectomia: alto escore basal de dor, dor que irradia pelas costas, resposta positiva à analgesia simples, náuseas, ausência de história de pirose, ausência de cirurgia abdominal prévia e idade avançada.[100]

A colecistectomia laparoscópica deve ser realizada durante a mesma internação (idealmente em até 48 horas) para a pancreatite biliar não complicada.[20]

Apesar das semelhanças de mortalidade e complicações entre a colecistectomia laparoscópica e por via aberta, a cirurgia laparoscópica está associada a redução do tempo de internação hospitalar e com um período de recuperação mais curto; por isso, é preferível.[1]​​[97]​​​​[101]

A laparotomia por via aberta é indicada (ocasionalmente, na prática) se a laparoscopia for tecnicamente difícil (por exemplo, é difícil estabelecer o pneumoperitônio, a anatomia principal não está clara ou há preocupação de possível lesão iatrogênica), se houver inflamação, aderências, gordura intra-abdominal ou sangramento/coagulopatia não tratada ou suspeita de câncer da vesícula biliar.[31][73][98]​​​​​​​[102]

Os pacientes geralmente são informados de que a abordagem laparoscópica será empregada inicialmente, mas que a conversão para um procedimento aberto talvez seja necessária.

coledocolitíase com ou sem sintomas

1ª linha – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

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coledocolitíase com ou sem sintomas
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colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Cálculos no ducto colédoco documentados justificam a remoção porque podem causar complicações obstrutivas graves como colangite aguda, abscesso hepático ou pancreatite.[31][101][103][104]​​​​​ A combinação de dor biliar, cálculos na vesícula biliar, ducto colédoco dilatado (>6 mm) na ultrassonografia e bioquímica hepática anormal (especialmente, bilirrubina elevada >68 micromoles/L ou >4 g/dL) ou elevação de enzimas pancreáticas sugere que um cálculo pode ter migrado para o ducto colédoco. [1]​

A coledocolitíase é detectada melhor por meio de ultrassonografia endoscópica ou colangiopancreatografia por ressonância magnética.[76]

CPRE com esfincterotomia biliar e extração de cálculos é o tratamento de primeira escolha para evitar complicações decorrentes de coledocolitíase.[20][101][104] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]​​​ Em ​cerca de 10% a 15% dos pacientes, a esfincterotomia com técnicas de extração padrão não é bem-sucedida, geralmente porque o cálculo é grande (>1.5 cm), está preso ou localizado em posição proximal à estenose.[105] Esses pacientes precisam de litotripsia (fragmentação), dilatação papilar por balão e endoprótese biliar em longo prazo.[20][76][104][105]​​​[106]

Após a extração endoscópica do cálculo, a colecistectomia representa um tratamento definitivo para reduzir o risco de eventos biliares recorrentes, sobretudo, colangite ou pancreatite.[1][107] P​ara a maior parte dos pacientes com cálculos na vesícula biliar e no ducto colédoco, a colecistectomia laparoscópica precoce geralmente deve ser realizada assim que as questões anestésicas e cirúrgicas forem resolvidas, 24-72 horas após a CPRE e a extração do cálculo.[1][20]​[108]

Técnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstração
Técnicas práticas para sutura - Vídeo de demonstração

Demonstra suturas interrompidas, suturas em colchoeiro verticais, suturas em colchoeiro horizontais, suturas subcutitulares contínuas e suturas contínuas.

Considerar – litotripsia, dilatação por balão papilar ou endoprótese biliar de longo prazo

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Considerar – 

litotripsia, dilatação por balão papilar ou endoprótese biliar de longo prazo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A CPRE pode exigir várias modalidades de litotripsia, dilatação papilar por balão e endoprótese biliar de longo prazo.[20][104][105][106]

2ª linha – exploração laparoscópica do ducto colédoco

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2ª linha – 

exploração laparoscópica do ducto colédoco

Embora seja tecnicamente difícil, a exploração laparoscópica do ducto colédoco é tão efetiva quanto a CPRE, realizada antes ou depois da colecistectomia, e demonstrou ter taxas semelhantes de mortalidade e morbidade.[110][111][112] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

Para pacientes com risco intermediário de um cálculo do ducto colédoco (bioquímica hepática anormal com elevações de bilirrubina mais modestas, pancreatite biliar e idade >55 anos), a colecistectomia inicial com colangiografia intraoperatória e exploração do ducto colédoco pode encurtar a hospitalização sem aumentar as complicações.[76][101][113]

A exploração laparoscópica do ducto colédoco também deve ser considerada em pacientes com anatomia alterada cirurgicamente (por exemplo, cirurgia gástrica) ou CPRE malsucedida.[114]

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colelitíase assintomática

1ª linha – observação

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colelitíase assintomática
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observação

Os pacientes que têm colelitíase sem sintomas geralmente não precisam de tratamento; na maioria das pessoas, o risco de complicações cirúrgicas supera o risco de não tratar os cálculos biliares.[1]​​[31]​​​​[16] É recomendável realizar o acompanhamento anual dos pacientes assintomáticos.[31]

​A colecistectomia profilática pode ser considerada nos indivíduos assintomáticos se houver alto risco de carcinoma da vesícula biliar (por exemplo, cálculos biliares >3 cm, múltiplos cálculos biliares ou um cálculo biliar "de porcelana" parcialmente calcificado), ou se o risco de formação de cálculos biliares e suas complicações for alto (por exemplo, em indivíduos com doença falciforme).[27][2]​​​​​[31] Em geral, a colecistectomia profilática não é rotineiramente recomendada para pacientes obesos submetidos a uma cirurgia para perda de peso. Em vez disso, a colecistectomia deve ser reservada para os pacientes obesos que se tornarem sintomáticos após a cirurgia.[1][96]

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