História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

Os fatores principais incluem sexo feminino, obesidade (IMC ≥30), origem étnica hispânica/indígena norte-americana,[94] história familiar positiva, uso de determinados medicamentos (por exemplo, estrogênio, octreotida, ceftriaxona), doença do íleo terminal, gravidez e diabetes.

A dor biliar típica ocorre no quadrante superior direito do abdome ou na região epigástrica, às vezes após o consumo de alimentos. Essa dor constante normalmente aumenta em intensidade e dura várias horas (cólica biliar).[1]​ A dor de curta duração (<30 minutos) não é cólica biliar, ao passo que a dor de longa duração (mais de 5 horas) sugere colecistite ou outra complicação importante.[1]​ Geralmente a dor é acompanhada por náuseas.[1]

Dispepsia, pirose, flatulência e distensão abdominal são comuns, mas essas características não são características de litíase biliar.[1][2]

Outros fatores diagnósticos

comuns

O início da dor pode ocorrer após uma refeição, normalmente cerca de 1 hora após a alimentação, particularmente à noite.[74]​

O sinal de Murphy (parada inspiratória na palpação da fossa da vesícula biliar) tem alta sensibilidade (97%), mas baixa especificidade (48%) para a colecistite aguda.[75] O sinal de Murphy é mais sugestivo de colecistite.[1]

Incomuns

As náuseas acompanham com mais frequência a dor decorrente de uma colecistite aguda.[1]

A icterícia é incomum na colecistite aguda simples, exceto para a síndrome de Mirizzi (uma complicação rara na qual uma vesícula biliar fica impactada no ducto cístico ou no colo da vesícula biliar, causando compressão ou inflamação do ducto colédoco ou do ducto hepático comum, o que resulta em obstrução biliar e icterícia).[31]​ A icterícia se desenvolve principalmente nos pacientes com coledocolitíase e é característica de colangite.[31][76]

Fatores de risco

Fortes

A frequência de cálculos biliares aumenta notavelmente após os 40 anos de idade; é 4 a 10 vezes mais provável em indivíduos mais velhos e atinge seu pico em idade avançada.[2][3]​ A idade está relacionada positivamente com maiores secreção e saturação do colesterol; no entanto, o tipo de cálculo encontrado nas idades avançadas tende a ser pigmentado.[2]

Os cálculos biliares são de 2 a 3 vezes mais comuns em mulheres que em homens.[3][4][5][6][33] Isso pode decorrer da secreção elevada de colesterol para a bile, induzida pelo estrogênio.[33]

A maior prevalência de cálculos biliares é observada em indivíduos de etnia hispânica ou indígena norte-americana, com taxas de mais de 50% entre os homens e 70% entre as mulheres >50 anos de idade, dependendo da origem étnica exata.[10][34][35]

Há uma prevalência maior de cálculos biliares em algumas famílias.[4][5]​ Estudos com gêmeos monozigóticos mostram maior predisposição para litíase biliar que em gêmeos dizigóticos.[5]

Estudos de associação genômica ampla revelaram vários genes de suscetibilidade para litíase biliar por colesterol: ABCG8 p.D19H (aumento da excreção de colesterol) e UGT1A1 em pessoas do sexo masculino portadoras da variante rs6742078 da síndrome de Gilbert (presumivelmente, o pigmento de bilirrubina excretado funciona como agente de nucleação); SULT2A1, GCKR e CYP7A1, que estão localizados nos genes ou próximo dos genes envolvidos no metabolismo do colesterol ou do ácido biliar; variantes de sentido incorreto com baixa frequência em SLC10A2, codificando o transportador de ácido biliar ileal dependente de sódio atípico; e TM4SF4, um gene envolvido na regeneração hepática e no desenvolvimento do pâncreas, embora não se saiba ao certo qual o seu papel na litíase biliar.[6][7][36][37]

Níveis crescentes de estrogênio aumentam a saturação de colesterol da bile, deixando as mulheres mais propensas a desenvolver sedimentos e cálculos biliares.[38] Níveis ais altos de progesterona (por exemplo, na gestação) também causam hipomobilidade da vesícula biliar, a qual exacerba a formação dos cálculos biliares.[7]

A obesidade com IMC >30, particularmente a obesidade abdominal ou centrípeta, é um fator de risco forte para cálculos biliares.[1][21][39][40][41]​​​​ Diabetes mellitus e resistência insulínica, e a síndrome metabólica (que consiste em obesidade abdominal, hipertensão, níveis elevados de glicemia de jejum, hipertrigliceridemia e níveis baixos de lipoproteína de alta densidade), também representam aumento do risco de formação de cálculos biliares de colesterol e complicação da doença quando há presença de cálculos.[1][26]​​[21][39][42][43]​​[44]​​​ Os mecanismos postulados são secreção hepática de colesterol elevada, redução da síntese de sais biliares, aumento de agentes pró-nucleantes como mucina e/ou menor motilidade da vesícula biliar.[1][19]​​​

Existe uma associação significativa entre a litíase biliar e a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA); no entanto, desconhece-se o mecanismo subjacente.[19][45][46]​​ Embora a colelitíase e a DHGNA tenham fatores de risco em comum (obesidade, resistência insulínica, diabetes), as evidências sugerem que a DHGNA representa um fator de risco independente para a litíase biliar e para a litíase biliar mais grave.[19][46]​​

O jejum prolongado provoca hipomotilidade da vesícula biliar e aumenta a excreção de colesterol na bile.[47]​ A consequente bile supersaturada e a estase biliar aumentam o risco de desenvolvimento de cálculos biliares.

Os pacientes em perda de peso, já em risco de formação de cálculos em decorrência da obesidade, apresentam aumento do risco de desenvolver cálculos biliares após a cirurgia, supostamente porque a perda de peso mobiliza colesterol em excesso para a bile, enquanto a secreção de ácidos biliares diminui.[24]​ A cirurgia para perda de peso geralmente causa formação de sedimento biliar; a maioria desaparece, mas alguns evoluem para cálculos biliares persistentes.[48]

A NPT, muitas vezes usada em quadros clínicos com perda de peso acentuada, causa hipomobilidade da vesícula biliar e está fortemente associada com o desenvolvimento de sedimento biliar e litíase biliar.[23]​ A perda de peso e a estase da vesícula biliar aumentam o risco de formação de cálculos de colesterol; os cálculos biliares de pigmentos também são formados em decorrência dos sedimentos de bilirrubinato de cálcio associados com a NPT.[49]

A octreotida, um análogo da somatostatina, afeta a vesícula biliar e a motilidade do intestino delgado, causando estase da vesícula biliar, aumento da produção de ácidos biliares secundários e formação de cálculos de colesterol.[22] O uso em curto prazo da octreotida não costuma ser problemático, mas o risco aumenta com a duração do tratamento.[50]​

Os análogos de GLP-1 estão associados a aumento do risco de doença calculosa da vesícula biliar e do ducto biliar.[51][52]

Tem sido associada ao desenvolvimento de cálculos de pigmento, devido à precipitação do medicamento com cálcio na bile.[25][53]

A doença de Crohn, em geral, envolve o íleo terminal; a doença do íleo terminal está associada a um aumento do risco de cálculos biliares, em particular cálculos de pigmento.[7][54][54]​ Sais biliares em excesso passam para o cólon e aumentam a solubilidade do pigmento de bilirrubina; uma quantidade maior de pigmento de bilirrubina é absorvida e, consequentemente, mais pigmento retorna para o fígado. Isso resulta em secreção excessiva de pigmento biliar e em cálculos de pigmento preto.[55] ​Também são formados cálculos de colesterol; a má absorção de ácido biliar causa deficiência de colesterol, de forma que a bile fica extremamente saturada com colesterol e formação de cálculos.[56]

A doença falciforme e a talassemia beta são anemias hemolíticas hereditárias, nas quais a quebra excessiva da hemoglobina causa grande saída de bilirrubina e, consequentemente, a formação de cálculos de pigmento preto. Os cálculos aparecem com pouca idade e, muitas vezes, requerem colecistectomia.[1]​ Na doença falciforme, a falcização pode causar isquemia do ducto biliar. Muitas vezes, a colecistectomia é necessária relativamente cedo na vida dos pacientes com doença falciforme, devido a sintomas confusos de dor abdominal associada com crises falciformes e coléstase falciforme intra-hepática.[57]​

Os cálculos biliares são comuns nos pacientes com cirrose hepática, com uma prevalência de 25% a 30% nessa população.[58]​ É provável que isso esteja relacionado com a secreção anormal de pigmentos, hipomobilidade da vesícula biliar e níveis elevados de estrogênio nos indivíduos com cirrose. Tanto os cálculos de colesterol quanto cálculos de pigmento preto ocorrem, mas os cálculos de pigmento preto são mais comuns.[7][59]

A fibrose cística é um fator de risco para cálculos biliares devido à má absorção do ácido biliar e à hiperbilirrubinemia.[55]

Fracos

O papel de dietas específicas não está claro; as dietas ricas em carboidratos refinados e gordura (colesterol e triglicerídeos) e baixas em fibras estão associadas com cálculos biliares.[40][60][61]​ O consumo de frutas e vegetais, como parte de uma dieta rica em fibras, está relacionado à redução do risco de colelitíase.[62]

Uma metanálise constatou que a infecção da vesícula biliar por Helicobacter pylori esteve associada a aumento do risco de colelitíase e colecistite crônica (razão de chances 3.02).[63]​ No entanto, as pesquisas subsequentes não apoiam essa relação.[64]​

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