Complicações
A pancreatite após a CPRE é a complicação mais comum do procedimento, e ocorre em 3.5% dos pacientes.[118] Está associada a sexo feminino, idade <65 anos, tempo maior de canulação biliar e esfincterotomia "precut" (ou pré-corte).[119] Geralmente, é tratada com repouso intestinal, analgesia e hidratação intravenosa. Supositórios retais de indometacina, administrados imediatamente após a CPRE, podem ajudar a prevenir esta complicação.[101][118][120]
A lesão do ducto biliar é definida como qualquer dano ao ducto biliar, inclusive vazamento de bile, lesão iatrogênica do ducto biliar e estenose biliar. O vazamento de bile ocorre em 0.5% a 1.5% dos pacientes submetidos a colecistectomias laparoscópicas e está associado a morbidade significativa e maior taxa de mortalidade a 1-2 anos, em comparação com pacientes que tiveram cirurgia não complicada.[1][129][130]
Lesões do ducto biliar ocorrem em 0.4% a 1.5% dos pacientes que se submetem a colecistectomia e resultam de trauma cirúrgico direto ou da transecção parcial/completa de ductos biliares decorrente de grampos ou ligaduras.[130] Em curto prazo (agudo ou estado perioperatório), as lesões dos ductos biliares podem causar sangramento ou perfuração e obstrução biliar. Em longo prazo, pode ocorrer estenose do ducto biliar. As estenoses biliares geralmente são preveníveis. O diagnóstico é feito com exames laboratoriais (contagem de leucócitos elevada, bilirrubina, enzima hepática) e exames de imagem (tomografia computadorizada com contraste ou colangiopancreatografia por ressonância magnética), e os pacientes podem desenvolver dor persistente, febre, náuseas e vômitos após a colecistectomia.[1][131]
Os fatores de risco para lesão do ducto biliar são síndrome de Mirizzi, cálculos retidos no ducto cístico e uma anatomia anormal.[1][131] Se detectado de forma intraoperatória, o reparo cirúrgico primário pode ser realizado; geralmente as lesões do ducto biliar são manejadas com inserção de endoprótese biliar endoscópica transpapilar, a menos que tenha havido transecção completa.[1][131] Caso haja biloma concomitante (um acúmulo de bile fora da árvore biliar), a drenagem percutânea também pode ser necessária, e antibióticos devem ser iniciados imediatamente.[130]
A frequência do sangramento como complicação da CPRE com esfincterotomia, e a extração de cálculos varia de 1% a 48%, dependendo da definição aplicada, assim como a magnitude do sangramento (limitado vs. de risco de vida) e se ele ocorreu durante o procedimento.[132]
Os fatores de risco para sangramento pós-esfincterotomia incluem impactação de cálculo na ampola, sangramento durante a esfincterotomia inicial, colangite antes da CPRE, distúrbio da coagulação e hemodiálise recente.[133][134] Essa complicação geralmente é identificada no momento do procedimento e pode ser tratada com técnicas endoscópicas hemostáticas, como injeção de adrenalina.[133]
Se um cálculo biliar perfurar a parede da vesícula biliar, uma fístula colecistoentérica poderá se desenvolver e levar à obstrução da saída gástrica, conhecida como síndrome de Bouveret. Geralmente, ela se manifesta com náuseas, vômitos e dor abdominal, embora possa se manifestar com sintomas de hemorragia digestiva alta, como hematêmese ou melena.[127]
O diagnóstico é feito com uma radiografia abdominal que demonstre obstrução do trato gastrointestinal, ultrassonografia ou tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética.[127] O tratamento para aliviar a obstrução normalmente envolve a extração endoscópica do cálculo, com colocação de endoprótese biliar temporária, ou cirurgia com exploração do ducto colédoco para fechar a fístula. Geralmente, a colecistectomia é justificada para prevenir a recorrência de cálculos.[127][128]
Se um cálculo biliar erodir a parede da vesícula e criar uma fístula colecistoentérica, o cálculo pode passar e levar à obstrução do segmento mais estreito do intestino sadio, frequentemente no íleo terminal.[32] Isso se manifesta com sintomas de obstrução intestinal (náuseas, vômitos, dor em cólica, distensão).[32] A tomografia computadorizada é a modalidade de imagem mais precisa para confirmar o diagnóstico; geralmente, o tratamento é feito com cirurgia.[32]
A colecistite aguda ocorre quando há obstrução do ducto cístico que leva à inflamação da vesícula biliar. Os pacientes geralmente têm dor abdominal intensa, dor constante no quadrante superior direito (às vezes irradiando para o dorso, ombro direito ou tórax), um sinal de Murphy positivo, febre, náuseas, vômitos e leucocitose.[1]
O diagnóstico pode ser feito com base na ultrassonografia abdominal (que demonstra cálculos na vesícula biliar, com sinal de Murphy sonográfico ou espessamento da vesícula biliar).[1] A tomografia computadorizada (TC) pode demonstrar, com precisão, a distensão e o espessamento da vesícula biliar, bem como complicações como fístulas, enfisema na parede da vesícula biliar e perfuração.[1] A precisão da colecintigrafia (varredura com ácido iminodiacético hepatobiliar [HIDA]) para demonstrar ausência de enchimento da vesícula biliar é superior a 90%, embora falso-positivos ocorram nos pacientes em jejum e em unidades de terapia intensiva.[1][121][122] O escaneamento com HIDA só é realizado se a ultrassonografia e a TC não forem diagnósticas, pois a falta de visualização de cálculos biliares e a radiação ionizante tornam esse teste menos favorável.[1]
O tratamento inclui hidratação intravenosa, antibióticos, analgésicos conforme necessário e colecistectomia precoce. Evidências sugerem que a colecistectomia precoce esteja associada a hospitalização mais curta e menor recorrência dos sintomas.[123] Pacientes não elegíveis para cirurgia podem ser tratados com colocação de tubo por colecistostomia percutânea.[1]
A colangite aguda ocorre quando existe obstrução completa do ducto biliar resultando em colestase e bile infectada. A apresentação clássica consiste em dor biliar, icterícia e febre (tríade de Charcot).[1] A hipotensão e a alteração do estado mental também podem estar presentes (pêntade de Reynolds). Leucocitose e testes da função hepática anormais são característicos.[1] A colangite bacteriana deve ser considerada uma emergência médica.
O tratamento inclui hidratação intravenosa, antibióticos de amplo espectro, analgesia e descompressão biliar em 24-48 horas.[1] O método preferido de descompressão biliar é a CPRE com esfincterotomia e extração dos cálculos.[124] A colocação de endoprótese biliar sem remoção de cálculos, drenagem percutânea ou exploração cirúrgica do ducto colédoco são opções alternativas, se a descompressão endoscópica fracassar ou se houver contraindicações a procedimentos endoscópicos, como coagulopatia.[1][31][125] Se a CPRE falhar, a drenagem percutânea ou a exploração cirúrgica do ducto colédoco podem ser necessárias.
Ocorre quando há obstrução do fluxo de saída pancreático ou refluxo da bile no ducto pancreático. Os pacientes geralmente apresentam dor abdominal epigástrica grave com ou sem irradiação para o dorso, náuseas, vômitos e enzimas pancreáticas elevadas.[1]
O diagnóstico é confirmado à ultrassonografia, a qual demonstra dilatação do ducto colédoco, embora seja menos precisa para a detecção de cálculos biliares.[1]
O tratamento envolve hidratação intravenosa agressiva, analgesia e consideração de CPRE com esfincterotomia e extração dos cálculos dentro de 72 horas da internação (para a pancreatite aguda grave, com evidência de obstrução biliar e/ou colangite).[20][31][126] A pancreatite aguda leve requer somente fluidoterapia e cuidados de suporte.
A colecistectomia deve ser oferecida antes da alta do hospital.
A síndrome de Mirizzi ocorre quando um cálculo biliar grande fica preso no ducto cístico e comprime ou causa inflamação no ducto hepático comum, resultando em obstrução biliar e icterícia.[31] É uma complicação incomum da colelitíase e ocorre em 0.18% a 0.35% dos pacientes com colecistectomia nos EUA.[31] Há vários subtipos de síndrome, classificadas pela quantidade do ducto envolvida e pela presença/ausência de uma fístula.[31] Normalmente, a síndrome de Mirizzi é tratada com colecistectomia laparoscópica, embora o procedimento por via aberta seja preferível para determinados subtipos.[1][31]
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