Abordagem

A dor biliar, o sintoma mais comum de colelitíase, resulta da obstrução do ducto cístico ou da obstrução e/ou passagem de um cálculo biliar pelo ducto colédoco. Dor biliar, colecistite, colangite ou pancreatite desenvolvem-se anualmente em 1% a 2% dos indivíduos com colelitíase assintomática.[1][2][9][14]​​​[15][16]​​[17]

As características de colecistite, colangite e pancreatite podem se sobrepor clinicamente; portanto, o diagnóstico por exames de imagem acurados é essencial. Além da avaliação laboratorial padrão, o exame radiográfico inicial escolhido para a colelitíase sintomática é a ultrassonografia transabdominal.'[72][73]​ A escolha do próximo exame de imagem depende do índice de suspeita clínica para complicações da colelitíase.

Fatores históricos

A dor biliar típica ocorre no quadrante superior direito do abdome ou na região epigástrica, às vezes após o consumo de alimentos, geralmente cerca de 1 hora após a alimentação, particularmente à noite.[74]​ Essa dor constante aumenta em intensidade e dura várias horas. A dor de curta duração (<30 minutos) não é cólica biliar, ao passo que a dor de longa duração (mais de 5 horas) sugere colecistite ou outra complicação importante.[1]​ Geralmente a dor é acompanhada por náuseas.[1]

Os fatores de risco devem ser identificados; eles incluem história familiar positiva, obesidade e síndrome metabólica, uso de determinados medicamentos (por exemplo, octreotida, medicamentos à base de peptídeo semelhante ao glucagon 1, ceftriaxona), doença do íleo terminal, gravidez, diabetes, síndrome metabólica, cirrose e anemia hemolítica (anemia falciforme ou talassemia).[4][5][21][22][51][53][54]

Exame físico

O sinal de Murphy (parada inspiratória na palpação da fossa da vesícula biliar) tem alta sensibilidade (97%), mas baixa especificidade (48%) para a colecistite aguda.[75] O sinal de Murphy é a característica mais comum do exame abdominal nos pacientes com colelitíase sintomática.[1]​ Dispepsia, pirose, flatulência e distensão abdominal são comuns, mas esses fatores não são característicos da litíase biliar.[1][2]​

A febre sugere uma complicação, como a colecistite. A icterícia é rara na colecistite aguda simples, embora possa ocorrer na coledocolitíase e na síndrome de Mirizzi.[31] A ​i​cterícia é mais sugestiva de colangite ou pancreatite.[31][76]​

Exames laboratoriais

Geralmente, o hemograma completo e a bioquímica hepática apresentam resultados normais com um episódio de dor biliar simples.

  • Uma contagem elevada de leucócitos sugere colecistite, colangite ou pancreatite aguda.[1][31]​​ Consulte Colecistite aguda e Colangite aguda.

  • A coledocolitíase obstrutiva normalmente é associada a testes da função hepática alterados; especificamente, fosfatase alcalina elevada e bilirrubina elevada.

  • Uma breve obstrução biliar, com subsequente expulsão do cálculo, causa uma precoce elevação transitória da alanina aminotransferase, antes do aumento da fosfatase alcalina.[77]

Os pacientes que apresentam dor abdominal intensa de início súbito no quadrante superior esquerdo ou na região epigástrica média (com ou sem irradiação para as costas) devem ter níveis de lipase sérica solicitados para se descartar a pancreatite.[1]​ Consulte Pancreatite aguda.

  • Os dois testes têm sensibilidade e especificidade parecidas, mas os níveis de lipase continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas vs. 5 dias para a amilase), fornecendo uma maior probabilidade de se pegar o diagnóstico nos pacientes com uma apresentação tardia.[78]​[79]

Ultrassonografia abdominal

O exame inicial de escolha para todos os pacientes com suspeita de dor biliar é a ultrassonografia abdominal, cujos resultados indicam se há necessidade de outros exames de imagem.[73][72]​

  • Se disponível, a ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) direcionada, realizada à beira do leito, pode fornecer um diagnóstico rápido e acelerar a tomada de decisão clínica subsequente.[72][73]​[80]

  • A ultrassonografia abdominal tem baixa sensibilidade para a coledocolitíase, mas é precisa para a detecção de qualquer dilatação dos ductos biliares concomitante.[81][82]​​

  • Para a colecistite aguda, a ultrassonografia abdominal tem grande sensibilidade para detectar cálculos e distensão do lúmen da vesícula biliar, além de qualquer característica inflamatória, espessamento da parede da vesícula biliar, fluido pericolecístico e/ou sinal de Murphy radiológico positivo.[81]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de colecistite aguda e presença de cálculos biliares: a seta aponta para um cálculo no fundo da vesícula biliar, com sua sombra ecogênica abaixoCortesia de Charles Bellows e W. Scott Helton; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@785eb5ef[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de vesícula biliar demonstrando colelitíase com sombreamento característicoCortesia de Kuojen Tsao; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7a566688

Exames de imagem subsequentes

Podem ser necessários exames de imagem adicionais, com base nas características clínicas e do índice associado de suspeita clínica para complicações.

  • Caso haja suspeita de coledocolitíase (por exemplo, ducto biliar dilatado, bioquímica hepática anormal, ou paciente com mais de 55 anos), é justificável realizar uma colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou ultrassonografia endoscópica (USE).[76][81]​

  • A CPRM tem sensibilidade de 95% e especificidade de 97% para a detecção de cálculos nos ductos biliares;[76][83]​​​​ no entanto, ela tem sensibilidade reduzida (65%) para a detecção de cálculos biliares pequenos (<5 mm).[83][84]

  • A USE também é mais precisa para a detecção de cálculos nos ductos biliares. Ela pode ser usada para avaliar os pacientes que não puderem fazer uma CPRM (por exemplo, aqueles com dispositivos implantados). Dependendo da qualificação local, a USE pode ser mais precisa que a CPRM, e pode ser útil para detectar pacientes com risco baixo a moderado de cálculos nos ductos biliares (imagens negativas, mas sintomas e/ou exames de sangue positivos) que se beneficiariam de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) subsequente.[1][20][85][86][87][88][89][90][91][92]

  • A CPRE é a intervenção preferida para o diagnóstico de cálculos nos ductos biliares (exame de imagem negativo, mas sintomas positivos e/ou exames de sangue). A CPRE também pode ser usada para remover os cálculos.[91] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

  • Em caso de ultrassonografia abdominal normal na presença de dor biliar, pode ser necessária uma tomografia computadorizada abdominal para avaliar diagnósticos alternativos (por exemplo, colangite aguda ou pancreatite biliar) e identificar possíveis complicações de colecistite aguda (por exemplo, enfisema da parede da vesícula biliar, formação de abscesso, perfuração).[1][92][93]

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