Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
emoliente
Os emolientes reidratam e melhoram a função de barreira da pele e são um componente essencial da rotina diária de cuidados com a pele de todos os pacientes.[78][83]
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Os emolientes isolados podem ser suficientes para tratar os sintomas em alguns pacientes. Em todos os outros pacientes, eles são usados em combinação com outros tratamentos. Os emolientes devem ser usados em grandes quantidades e com mais frequência que os outros tratamentos, tanto quando o eczema está claro quanto durante o uso de todos os outros tratamentos.[46] O uso regular de terapia emoliente demonstrou um efeito poupador de corticosteroides.[51]
Os emolientes podem conter um umectante (por exemplo, glicol ou ureia) que promove a hidratação do estrato córneo e um agente oclusivo (por exemplo, vaselina) que reduz a evaporação. Os emolientes mais novos podem conter lipídios em níveis que mimetizam a composição endógena, ou ceramidas ou produtos de metabolização da filagrina.
Ao diminuir o ressecamento e melhorar a função de proteção da pele, os emolientes podem melhorar os sintomas de prurido e dor, além de diminuir a exposição a bactérias e antígenos sensibilizadores. A preferência individual determina a escolha; o emoliente selecionado não deve conter aditivos ou agentes sensibilizantes (por exemplo, fragrâncias ou perfumes).[51]
Não há evidências suficientes para determinar se um emoliente é melhor do que outro.[78][83] No entanto, o aumento do teor de lipídios está associado a uma melhor hidratação da pele. O petrolato previne de maneira efetiva a perda de água e pode reduzir a inflamação associada às células T na pele atópica.[84]
Em crianças e adultos com eczema moderado a grave, a adição da terapia com envoltório úmido ao regime tópico pode acelerar a remissão dos sintomas.[83][85] A terapia com envoltório úmido pode ajudar pela oclusão do agente tópico para aumentar a penetração, reduzindo a perda de água e atuando como uma barreira física contra arranhões.[83]
As diretrizes da American Academy of Dermatology fazem uma recomendação condicional para o uso da terapia com envoltório úmido em adultos com eczema moderado a grave apresentando uma exacerbação, ressaltando que a maioria dos dados é de populações pediátricas. Elas observam que a terapia com envoltórios úmidos exige mais tempo e esforço, bem como educação do paciente, e portanto o benefício na doença leve em relação ao esforço necessário é questionável.[83]
As diretrizes do Reino Unido recomendam que os curativos oclusivos (incluindo terapia com envoltórios úmidos) podem ser usados para o tratamento localizado ou de corpo inteiro do eczema liquenificado crônico em crianças adicionalmente aos emolientes, ou a emolientes e corticosteroides tópicos.[46] Os curativos localizados com emolientes e corticosteroides devem ser usados apenas por um curto prazo (7-14 dias). O curativo de corpo inteiro só deve ser iniciado por um especialista, usando corticosteroides tópicos por 7-14 dias, mas pode ser mantido apenas com emolientes até que os sintomas estejam controlados. A utilização de uma terapia com envoltórios úmidos em associação com inibidores da calcineurina só deve ser realizada com o aconselhamento de especialistas.[46]
inibidor de calcineurina tópico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os inibidores de calcineurina tópicos (por exemplo, pimecrolimo, tacrolimo) podem ser usados como uma alternativa a, ou em combinação com, corticosteroides tópicos para exacerbações agudas. Eles são particularmente úteis para o eczema facial com envolvimento das pálpebras.[83] Os inibidores de calcineurina tópicos devem ser usados por médicos com experiência no tratamento do eczema.
No Reino Unido, os inibidores da calcineurina tópicos não são recomendados para o tratamento do eczema leve ou como tratamento de primeira linha para o eczema de qualquer gravidade.[46] O tacrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado a grave em adultos e crianças com idade igual ou superior a 2 anos (apenas a concentração de 0.03% é licenciada em crianças); o pimecrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado no rosto e pescoço em crianças de 2 a 16 anos. Ambos os tratamentos são considerados apenas para os pacientes refratários aos corticosteroides tópicos ou em que houver um risco grave de efeitos adversos pelo uso adicional de corticosteroides tópicos, como atrofia irreversível da pele.[46] Para os pacientes com eczema facial que necessitam de tratamento em longo prazo com corticosteroides tópicos leves, pode-se considerar a intensificação do tratamento com um inibidor de calcineurina tópico.
Em uma metanálise, os inibidores de calcineurina demonstraram ser o agente tópico mais eficaz para diminuir o prurido associado ao eczema.[97] Outra revisão sistemática de 20 estudos relatou que o tacrolimo (0.1%) foi mais efetivo que o pimecrolimo, o tacrolimo (0.03%) e corticosteroides de baixa potência para o tratamento do eczema.[98] Além disso, o tacrolimo (0.03%) foi superior aos corticosteroides fracos e ao pimecrolimo.[98]
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As reações adversas mais comuns observadas com o uso de inibidores de calcineurina são eritema, prurido e irritação da pele ou queimação da pele no local da aplicação.[51]
Existe um risco teórico de neoplasia maligna em pacientes que usam inibidores de calcineurina tópicos. A Food and Drug Administration dos EUA reconhece que uma relação causal não foi confirmada, ao mesmo tempo que orienta que a segurança em longo prazo desses medicamentos não foi estabelecida, e recomenda limitar seu uso às áreas afetadas e evitar o uso em longo prazo, sempre que possível.
Uma avaliação prospectiva da segurança em longo prazo dos inibidores de calcineurina tópicos em aproximadamente 8000 pacientes pediátricos com eczema (44,629 pessoas-anos) relatou seis casos de câncer incidentes confirmados.[99] A incidência de câncer foi a esperada, de acordo com os dados históricos correspondentes (razão de incidência padronizada 1.01, IC de 95%: 0.37 a 2.20); nenhum linfoma foi relatado. O estudo concluiu que os pacientes pediátricos em uso de um inibidor de calcineurina para eczema não têm risco aumentado de desenvolvimento de neoplasias malignas.[99] Por outro lado, uma revisão sistemática subsequente para avaliar o risco de linfoma associado ao tratamento com inibidor de calcineurina tópico concluiu que o uso do tacrolimo ou do pimecrolimo tópicos aumentou de maneira significativa o risco de linfoma.[100] As análises de subgrupos mostraram que tanto o tacrolimo tópico quanto o pimecrolimo tópico aumentaram de maneira significativa o risco de linfoma não Hodgkin, mas não encontraram aumento do risco de linfoma de Hodgkin.[100]
Opções primárias
pimecrolimo tópico: (1%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
ou
tacrolimo tópico: (0.03%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia; (0.1%) adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
emoliente
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os emolientes reidratam e melhoram a função de barreira da pele e são um componente essencial da rotina diária de cuidados com a pele de todos os pacientes.[78][83]
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Os emolientes isolados podem ser suficientes para tratar os sintomas em alguns pacientes. Em todos os outros pacientes, eles são usados em combinação com outros tratamentos. Os emolientes devem ser usados em grandes quantidades e com mais frequência do que outros tratamentos, tanto quando o eczema está claro quanto durante o uso de todos os outros tratamentos.[46] O uso regular de terapia emoliente demonstrou um efeito poupador de corticosteroides.[51]
Os emolientes podem conter um umectante (por exemplo, glicol ou ureia) que promove a hidratação do estrato córneo e um agente oclusivo (por exemplo, vaselina) que reduz a evaporação. Os emolientes mais novos podem conter lipídios em níveis que mimetizam a composição endógena, ou ceramidas ou produtos de metabolização da filagrina.
Ao diminuir o ressecamento e melhorar a função de proteção da pele, os emolientes podem melhorar os sintomas de prurido e dor, além de diminuir a exposição a bactérias e antígenos sensibilizadores. A preferência individual determina a escolha; o emoliente selecionado não deve conter aditivos ou agentes sensibilizantes (por exemplo, fragrâncias ou perfumes).[51]
Não há evidências suficientes para determinar se um emoliente é melhor do que outro.[78][83] No entanto, o maior teor de lipídios está associado a uma melhor hidratação da pele. O petrolato previne de maneira efetiva a perda de água e pode reduzir a inflamação associada às células T na pele atópica.[84]
Em crianças e adultos com eczema moderado a grave, a adição da terapia com envoltório úmido ao regime tópico pode acelerar a remissão dos sintomas.[83][85] A terapia com envoltório úmido pode ajudar pela oclusão do agente tópico para aumentar a penetração, reduzindo a perda de água e atuando como uma barreira física contra arranhões.[83]
As diretrizes da American Academy of Dermatology fazem uma recomendação condicional para o uso da terapia com envoltório úmido em adultos com eczema moderado a grave apresentando uma exacerbação, ressaltando que a maioria dos dados é de populações pediátricas. Elas observam que a terapia com envoltórios úmidos exige mais tempo e esforço, bem como educação do paciente, e portanto o benefício na doença leve em relação ao esforço necessário é questionável.[83]
As diretrizes do Reino Unido recomendam que os curativos oclusivos (incluindo terapia com envoltórios úmidos) podem ser usados para o tratamento localizado ou de corpo inteiro do eczema liquenificado crônico em crianças adicionalmente aos emolientes, ou a emolientes e corticosteroides tópicos.[46] Os curativos localizados com emolientes e corticosteroides devem ser usados apenas em curto prazo (7-14 dias). O curativo de corpo inteiro só deve ser iniciado por um especialista, usando corticosteroides tópicos por 7-14 dias, mas pode ser mantido com emolientes, apenas, até que os sintomas estejam controlados. A utilização de uma terapia com envoltórios úmidos em associação com inibidores da calcineurina só deve ser realizada com o aconselhamento de especialistas.[46]
inibidor de calcineurina tópico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os inibidores de calcineurina tópicos (por exemplo, pimecrolimo, tacrolimo) podem ser usados como uma alternativa a, ou em combinação com, corticosteroides tópicos para exacerbações agudas. Eles são particularmente úteis para o eczema facial com envolvimento das pálpebras.[83] Os inibidores de calcineurina tópicos devem ser usados por médicos com experiência no tratamento do eczema.
No Reino Unido, os inibidores da calcineurina tópicos não são recomendados para o tratamento do eczema leve ou como tratamento de primeira linha para o eczema de qualquer gravidade.[46] O tacrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado a grave em adultos e crianças com idade igual ou superior a 2 anos (apenas a concentração de 0.03% é licenciada em crianças); o pimecrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado no rosto e pescoço em crianças de 2 a 16 anos. Ambos os tratamentos são considerados apenas para os pacientes refratários aos corticosteroides tópicos ou em que houver um risco grave de efeitos adversos pelo uso adicional de corticosteroides tópicos, como atrofia irreversível da pele.[46] Para os pacientes com eczema facial que necessitam de tratamento em longo prazo com corticosteroides tópicos leves, pode-se considerar a intensificação do tratamento com um inibidor de calcineurina tópico.
Em uma metanálise, os inibidores de calcineurina demonstraram ser o agente tópico mais eficaz para diminuir o prurido associado ao eczema.[97] Outra revisão sistemática de 20 estudos relatou que o tacrolimo (0.1%) foi mais efetivo que o pimecrolimo, o tacrolimo (0.03%) e corticosteroides de baixa potência para o tratamento do eczema.[98] Além disso, o tacrolimo (0.03%) foi superior aos corticosteroides fracos e ao pimecrolimo.[98]
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As reações adversas mais comuns observadas com o uso de inibidores de calcineurina são eritema, prurido e irritação da pele ou queimação da pele no local da aplicação.[51]
Existe um risco teórico de neoplasia maligna em pacientes que usam inibidores de calcineurina tópicos. A Food and Drug Administration dos EUA reconhece que uma relação causal não foi confirmada, ao mesmo tempo que orienta que a segurança em longo prazo desses medicamentos não foi estabelecida, e recomenda limitar seu uso às áreas afetadas e evitar o uso em longo prazo, sempre que possível.
Uma avaliação prospectiva da segurança em longo prazo dos inibidores de calcineurina tópicos em aproximadamente 8000 pacientes pediátricos com eczema (44,629 pessoas-anos) relatou seis casos de câncer incidentes confirmados.[99] A incidência de câncer foi a esperada, de acordo com os dados históricos correspondentes (razão de incidência padronizada 1.01, IC de 95%: 0.37 a 2.20); nenhum linfoma foi relatado. O estudo concluiu que os pacientes pediátricos em uso de um inibidor de calcineurina para eczema não têm risco aumentado de desenvolvimento de neoplasias malignas.[99] Por outro lado, uma revisão sistemática subsequente para avaliar o risco de linfoma associado ao tratamento com inibidor de calcineurina tópico concluiu que o uso do tacrolimo ou do pimecrolimo tópicos aumentou de maneira significativa o risco de linfoma.[100] As análises de subgrupos mostraram que tanto o tacrolimo tópico quanto o pimecrolimo tópico aumentaram de maneira significativa o risco de linfoma não Hodgkin, mas não encontraram aumento do risco de linfoma de Hodgkin.[100]
Opções primárias
pimecrolimo tópico: (1%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
ou
tacrolimo tópico: (0.03%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia; (0.1%) adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
emoliente
Os emolientes reidratam e melhoram a função de barreira da pele e são um componente essencial da rotina diária de cuidados com a pele de todos os pacientes.[78][83]
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Os emolientes isolados podem ser suficientes para tratar os sintomas em alguns pacientes. Em todos os outros pacientes, eles são usados em combinação com outros tratamentos. Os emolientes devem ser usados em grandes quantidades e com mais frequência do que outros tratamentos, tanto quando o eczema está claro quanto durante o uso de todos os outros tratamentos.[46] O uso regular de terapia emoliente demonstrou um efeito poupador de corticosteroides.[51]
Os emolientes podem conter um umectante (por exemplo, glicol ou ureia) que promove a hidratação do estrato córneo e um agente oclusivo (por exemplo, vaselina) que reduz a evaporação. Os emolientes mais novos podem conter lipídios em níveis que mimetizam a composição endógena, ou ceramidas ou produtos de metabolização da filagrina.
Ao diminuir o ressecamento e melhorar a função de proteção da pele, os emolientes podem melhorar os sintomas de prurido e dor, além de diminuir a exposição a bactérias e antígenos sensibilizadores. A preferência individual determina a escolha; o emoliente selecionado não deve conter aditivos ou agentes sensibilizantes (por exemplo, fragrâncias ou perfumes).[51]
Não há evidências suficientes para determinar se um emoliente é melhor do que outro.[78][83] No entanto, o maior teor de lipídios está associado a uma melhor hidratação da pele. O petrolato previne de maneira efetiva a perda de água e pode reduzir a inflamação associada às células T na pele atópica.[84]
Em crianças e adultos com eczema moderado a grave, a adição da terapia com envoltório úmido ao regime tópico pode acelerar a remissão dos sintomas.[83][85] A terapia com envoltório úmido pode ajudar pela oclusão do agente tópico para aumentar a penetração, reduzindo a perda de água e atuando como uma barreira física contra arranhões.[83]
As diretrizes da American Academy of Dermatology fazem uma recomendação condicional para o uso da terapia com envoltório úmido em adultos com eczema moderado a grave apresentando uma exacerbação, ressaltando que a maioria dos dados é de populações pediátricas. Elas observam que a terapia com envoltórios úmidos exige mais tempo e esforço, bem como educação do paciente, e portanto o benefício na doença leve em relação ao esforço necessário é questionável.[83]
As diretrizes do Reino Unido recomendam que os curativos oclusivos (incluindo terapia com envoltórios úmidos) podem ser usados para o tratamento localizado ou de corpo inteiro do eczema liquenificado crônico em crianças adicionalmente aos emolientes, ou a emolientes e corticosteroides tópicos.[46] Os curativos localizados com emolientes e corticosteroides devem ser usados apenas em curto prazo (7-14 dias). O curativo de corpo inteiro só deve ser iniciado por um especialista, usando corticosteroides tópicos por 7-14 dias, mas pode ser mantido com emolientes, apenas, até que os sintomas estejam controlados. A utilização de uma terapia com envoltórios úmidos em associação com inibidores da calcineurina só deve ser realizada com o aconselhamento de especialistas.[46]
inibidor de calcineurina tópico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Se houver necessidade de corticosteroides tópicos diários para manter o controle do eczema (e particularmente se houver eczema facial com envolvimento da pálpebra), um inibidor de calcineurina tópico (por exemplo, pimecrolimo, tacrolimo) pode ser considerado, como monoterapia ou em combinação com um corticosteroide tópico.[83] Os inibidores de calcineurina tópicos devem ser usados por médicos com experiência no tratamento do eczema.
No Reino Unido, os inibidores da calcineurina tópicos não são recomendados para o tratamento do eczema leve ou como tratamento de primeira linha para o eczema de qualquer gravidade.[46] O tacrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado a grave em adultos e crianças com idade igual ou superior a 2 anos (apenas a concentração de 0.03% é licenciada em crianças); o pimecrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado no rosto e no pescoço em crianças de 2 a 16 anos. Ambos os tratamentos são considerados apenas para os pacientes refratários aos corticosteroides tópicos ou em que houver um risco grave de efeitos adversos pelo uso adicional de corticosteroides tópicos, como atrofia irreversível da pele.[46] Para os pacientes com eczema facial que necessitam de tratamento de longo prazo com corticosteroides tópicos leves, pode-se considerar a intensificação do tratamento com um inibidor da calcineurina tópico.
Em uma metanálise, os inibidores de calcineurina demonstraram ser o agente tópico mais eficaz para diminuir o prurido associado ao eczema.[97] Outra revisão sistemática de 20 estudos relatou que o tacrolimo (0.1%) foi mais efetivo que o pimecrolimo, o tacrolimo (0.03%) e os corticosteroides de baixa potência para o tratamento do eczema.[98] Além disso, o tacrolimo (0.03%) foi superior aos corticosteroides leves e ao pimecrolimo.[98]
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As reações adversas mais comuns observadas com o uso de inibidores de calcineurina são eritema, prurido e irritação da pele ou queimação da pele no local da aplicação.[51]
Existe um risco teórico de neoplasia maligna em pacientes que usam inibidores de calcineurina tópicos. A Food and Drug Administration dos EUA reconhece que uma relação causal não foi confirmada, ao mesmo tempo que orienta que a segurança em longo prazo desses medicamentos não foi estabelecida, e recomenda limitar seu uso às áreas afetadas e evitar o uso em longo prazo, sempre que possível.
Uma avaliação prospectiva da segurança em longo prazo dos inibidores da calcineurina tópicos em aproximadamente 8000 pacientes pediátricos com eczema (44,629 pessoas-ano) relatou seis casos de câncer incidentes confirmados.[99] A incidência de câncer foi a esperada, de acordo com os dados históricos correspondentes (razão de incidência padronizada 1.01, IC de 95%: 0.37 a 2.20); nenhum linfoma foi relatado. O estudo concluiu que os pacientes pediátricos em uso de um inibidor da calcineurina para eczema não apresentam aumento do risco de evoluir para neoplasias malignas.[99] Por outro lado, uma revisão sistemática subsequente para avaliar o risco de linfoma associado ao tratamento tópico com inibidor de calcineurina concluiu que o uso do tacrolimo ou do pimecrolimo tópicos aumentou de maneira significativa o risco de linfoma.[100] As análises de subgrupos mostraram que tanto o tacrolimo tópico quanto o pimecrolimo tópico aumentaram de maneira significativa o risco de linfoma não Hodgkin, mas não encontraram aumento do risco de linfoma de Hodgkin.[100]
Opções primárias
pimecrolimo tópico: (1%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
Opções secundárias
tacrolimo tópico: (0.03%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia; (0.1%) adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
emoliente
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os emolientes reidratam e melhoram a função de barreira da pele e são um componente essencial da rotina diária de cuidados com a pele de todos os pacientes.[78][83]
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Os emolientes isolados podem ser suficientes para tratar os sintomas em alguns pacientes. Em todos os outros pacientes, eles são usados em combinação com outros tratamentos. Os emolientes devem ser usados em grandes quantidades e com mais frequência do que outros tratamentos, tanto quando o eczema está claro quanto durante o uso de todos os outros tratamentos.[46] O uso regular de terapia emoliente demonstrou um efeito poupador de corticosteroides.[51]
Os emolientes podem conter um umectante (por exemplo, glicol ou ureia) que promove a hidratação do estrato córneo e um agente oclusivo (por exemplo, vaselina) que reduz a evaporação. Os emolientes mais novos podem conter lipídios em níveis que mimetizam a composição endógena, ou ceramidas ou produtos de metabolização da filagrina.
Ao diminuir o ressecamento e melhorar a função de proteção da pele, os emolientes podem melhorar os sintomas de prurido e dor, além de diminuir a exposição a bactérias e antígenos sensibilizadores. A preferência individual determina a escolha; o emoliente selecionado não deve conter aditivos ou agentes sensibilizantes (por exemplo, fragrâncias ou perfumes).[51]
Não há evidências suficientes para determinar se um emoliente é melhor do que outro.[78][83] No entanto, o maior teor de lipídios está associado a uma melhor hidratação da pele. O petrolato previne de maneira efetiva a perda de água e pode reduzir a inflamação associada às células T na pele atópica.[84]
Em crianças e adultos com eczema moderado a grave, a adição da terapia com envoltório úmido ao regime tópico pode acelerar a remissão dos sintomas.[83][85] A terapia com envoltório úmido pode ajudar pela oclusão do agente tópico para aumentar a penetração, reduzindo a perda de água e atuando como uma barreira física contra arranhões.[83]
As diretrizes da American Academy of Dermatology fazem uma recomendação condicional para o uso da terapia com envoltório úmido em adultos com eczema moderado a grave apresentando uma exacerbação, ressaltando que a maioria dos dados é de populações pediátricas. Elas observam que a terapia com envoltórios úmidos exige mais tempo e esforço, bem como educação do paciente, e portanto o benefício na doença leve em relação ao esforço necessário é questionável.[83]
As diretrizes do Reino Unido recomendam que os curativos oclusivos (incluindo terapia com envoltórios úmidos) podem ser usados para o tratamento localizado ou de corpo inteiro do eczema liquenificado crônico em crianças adicionalmente aos emolientes, ou a emolientes e corticosteroides tópicos.[46] Os curativos localizados com emolientes e corticosteroides devem ser usados apenas em curto prazo (7-14 dias). O curativo de corpo inteiro só deve ser iniciado por um especialista, usando corticosteroides tópicos por 7-14 dias, mas pode ser mantido com emolientes, apenas, até que os sintomas estejam controlados. A utilização de uma terapia com envoltórios úmidos em associação com inibidores da calcineurina só deve ser realizada com o aconselhamento de especialistas.[46]
inibidor de calcineurina tópico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os inibidores de calcineurina tópicos (por exemplo, pimecrolimo, tacrolimo) podem ser usados como uma alternativa a, ou em combinação com, corticosteroides tópicos para exacerbações agudas. Eles são particularmente úteis para o eczema facial com envolvimento das pálpebras.[83] Os inibidores de calcineurina tópicos devem ser usados por médicos com experiência no tratamento do eczema.
No Reino Unido, os inibidores da calcineurina tópicos não são recomendados para o tratamento do eczema leve ou como tratamento de primeira linha para o eczema de qualquer gravidade.[46] O tacrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado a grave em adultos e crianças com idade igual ou superior a 2 anos (apenas a concentração de 0.03% é licenciada em crianças); o pimecrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado no rosto e no pescoço em crianças de 2 a 16 anos. Ambos os tratamentos são considerados apenas para os pacientes refratários aos corticosteroides tópicos ou em que houver um risco grave de efeitos adversos pelo uso adicional de corticosteroides tópicos, como atrofia irreversível da pele.[46] Para os pacientes com eczema facial que necessitam de tratamento de longo prazo com corticosteroides tópicos leves, pode-se considerar a intensificação do tratamento com um inibidor da calcineurina tópico.
Em uma metanálise, os inibidores de calcineurina demonstraram ser o agente tópico mais eficaz para diminuir o prurido associado ao eczema.[97] Outra revisão sistemática de 20 estudos relatou que o tacrolimo (0.1%) foi mais efetivo que o pimecrolimo, o tacrolimo (0.03%) e os corticosteroides de baixa potência para o tratamento do eczema.[98] Além disso, o tacrolimo (0.03%) foi superior aos corticosteroides leves e ao pimecrolimo.[98]
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As reações adversas mais comuns observadas com o uso de inibidores de calcineurina são eritema, prurido e irritação da pele ou queimação da pele no local da aplicação.[51]
Existe um risco teórico de neoplasia maligna em pacientes que usam inibidores de calcineurina tópicos. A Food and Drug Administration dos EUA reconhece que uma relação causal não foi confirmada, ao mesmo tempo que orienta que a segurança em longo prazo desses medicamentos não foi estabelecida, e recomenda limitar seu uso às áreas afetadas e evitar o uso em longo prazo, sempre que possível.
Uma avaliação prospectiva da segurança em longo prazo dos inibidores da calcineurina tópicos em aproximadamente 8000 pacientes pediátricos com eczema (44,629 pessoas-ano) relatou seis casos de câncer incidentes confirmados.[99] A incidência de câncer foi a esperada, de acordo com os dados históricos correspondentes (razão de incidência padronizada 1.01, IC de 95%: 0.37 a 2.20); nenhum linfoma foi relatado. O estudo concluiu que os pacientes pediátricos em uso de um inibidor da calcineurina para eczema não apresentam aumento do risco de evoluir para neoplasias malignas.[99] Por outro lado, uma revisão sistemática subsequente para avaliar o risco de linfoma associado ao tratamento tópico com inibidor de calcineurina concluiu que o uso do tacrolimo ou do pimecrolimo tópicos aumentou de maneira significativa o risco de linfoma.[100] As análises de subgrupos mostraram que tanto o tacrolimo tópico quanto o pimecrolimo tópico aumentaram de maneira significativa o risco de linfoma não Hodgkin, mas não encontraram aumento do risco de linfoma de Hodgkin.[100]
Opções primárias
pimecrolimo tópico: (1%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
ou
tacrolimo tópico: (0.03%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia; (0.1%) adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia
emoliente
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os emolientes reidratam e melhoram a função de barreira da pele e são um componente essencial da rotina diária de cuidados com a pele de todos os pacientes.[78][83]
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Os emolientes isolados podem ser suficientes para tratar os sintomas em alguns pacientes. Em todos os outros pacientes, eles são usados em combinação com outros tratamentos. Os emolientes devem ser usados em grandes quantidades e com mais frequência do que outros tratamentos, tanto quando o eczema está claro quanto durante o uso de todos os outros tratamentos.[46] O uso regular de terapia emoliente demonstrou um efeito poupador de corticosteroides.[51]
Os emolientes podem conter um umectante (por exemplo, glicol ou ureia) que promove a hidratação do estrato córneo e um agente oclusivo (por exemplo, vaselina) que reduz a evaporação. Os emolientes mais novos podem conter lipídios em níveis que mimetizam a composição endógena, ou ceramidas ou produtos de metabolização da filagrina.
Ao diminuir o ressecamento e melhorar a função de proteção da pele, os emolientes podem melhorar os sintomas de prurido e dor, além de diminuir a exposição a bactérias e antígenos sensibilizadores. A preferência individual determina a escolha; o emoliente selecionado não deve conter aditivos ou agentes sensibilizantes (por exemplo, fragrâncias ou perfumes).[51]
Não há evidências suficientes para determinar se um emoliente é melhor do que outro.[78][83] No entanto, o maior teor de lipídios está associado a uma melhor hidratação da pele. O petrolato previne de maneira efetiva a perda de água e pode reduzir a inflamação associada às células T na pele atópica.[84]
Em crianças e adultos com eczema moderado a grave, a adição da terapia com envoltório úmido ao regime tópico pode acelerar a remissão dos sintomas.[83][85] A terapia com envoltório úmido pode ajudar pela oclusão do agente tópico para aumentar a penetração, reduzindo a perda de água e atuando como uma barreira física contra arranhões.[83]
As diretrizes da American Academy of Dermatology fazem uma recomendação condicional para o uso da terapia com envoltório úmido em adultos com eczema moderado a grave apresentando uma exacerbação, ressaltando que a maioria dos dados é de populações pediátricas. Elas observam que a terapia com envoltórios úmidos exige mais tempo e esforço, bem como educação do paciente, e portanto o benefício na doença leve em relação ao esforço necessário é questionável.[83]
As diretrizes do Reino Unido recomendam que os curativos oclusivos (incluindo terapia com envoltórios úmidos) podem ser usados para o tratamento localizado ou de corpo inteiro do eczema liquenificado crônico em crianças adicionalmente aos emolientes, ou a emolientes e corticosteroides tópicos.[46] Os curativos localizados com emolientes e corticosteroides devem ser usados apenas em curto prazo (7-14 dias). O curativo de corpo inteiro só deve ser iniciado por um especialista, usando corticosteroides tópicos por 7-14 dias, mas pode ser mantido com emolientes, apenas, até que os sintomas estejam controlados. A utilização de uma terapia com envoltórios úmidos em associação com inibidores da calcineurina só deve ser realizada com o aconselhamento de especialistas.[46]
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