Eczema

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O eczema é uma doença crônica recidivante, e instruir os pacientes e suas famílias sobre cuidados básicos com a pele é necessário para que eles possam ter um melhor entendimento da doença e saibam evitar os fatores desencadeantes.[75][76] Deve ser dada atenção especial aos adolescentes com eczema e garantir-se que eles estejam cientes dos princípios do tratamento tópico e seu uso adequado.[77]

O tratamento é realizado em uma abordagem gradual, começando com emolientes e, normalmente, progredindo para corticosteroides tópicos e/ou inibidores de calcineurina.[46][78] [ ] As opções mais novas para a terapia tópica incluem o inibidor da fosfodiesterase-4 (PDE4) crisaborole e o inibidor de janus quinase (JAK) tópico ruxolitinibe.[79]O controle dos sintomas é obtido na maioria dos pacientes após essa abordagem, mas aqueles com dermatite resistente ao tratamento necessitam de terapia com luz ultravioleta (UV) ou terapias sistêmicas. As opções de terapia sistêmica incluem medicamentos orais (imunossupressores, corticosteroides, inibidores de JAK) e injetáveis (biológicos).[79] A maioria dos pacientes usará terapias tópicas baseadas em evidências, inclusive emolientes e medicamentos anti-inflamatórios tópicos, concomitantemente com a fototerapia e com terapias sistêmicas.[79]

Se um paciente tiver história de alergia alimentar (por exemplo, exacerbação de eczema após consumo de ovo), tiver menos de 5 anos de idade com eczema moderado a grave e não tiver respondido ao tratamento inicial (ou seja, educação do paciente e otimização dos cuidados com a pele, incluindo corticosteroides tópicos), devem ser considerados testes de alergia alimentar com o uso de testes de desencadeamento alimentar oral ou tentativas de dietas de eliminação.[52][55][56] Fazer testes de alergia alimentar independentemente de uma história de alergia não é recomendado.[52][55][56]

Ciclos repetidos de corticosteroides orais não são recomendados no tratamento do eczema; o uso de corticosteroides sistêmicos deve ser reservado exclusivamente para as exacerbações agudas e graves, e como uma ponte de curto prazo para outras terapias sistêmicas poupadoras de corticosteroides.[79] Os efeitos adversos da corticoterapia sistêmica incluem hipertensão, ganho de peso, intolerância à glicose, supressão adrenal e potencial diminuição do crescimento linear nas crianças.[80]

Otimizando o tratamento

Uma doença com manejo insatisfatório tem um impacto significativo no humor, no sono, nos relacionamentos, na escola e na vida profissional.[81] Pacientes, pais e cuidadores devem receber informações sobre como reconhecer as exacerbações de eczema e instruções claras sobre como lidar com elas.[46]

Uma revisão sistemática e síntese de estudos qualitativos relatou quatro temas analíticos expressos por pessoas com eczema:[82]

Normalmente, o eczema não é visto como uma afecção crônica, o que compromete o tratamento eficaz.
O impacto psicossocial significativo do eczema não é reconhecido por outros
A hesitação por parte dos profissionais da saúde é comunicada aos pacientes em relação ao tratamento do eczema
Não há informações suficientes e orientações disponíveis sobre tratamentos.

As conclusões da revisão sistemática sugeriram que o automanejo do eczema poderia ser melhorado ao se abordarem as crenças e preocupações sobre os tratamentos, incluindo a divulgação de uma mensagem de "controle, não cura".[82]

Emolientes para todos os pacientes

Os emolientes reidratam e melhoram a função de barreira da pele, e são uma parte essencial da rotina diária de cuidados com a pele de todos os pacientes.[78][83] [ ] Os emolientes isolados podem ser suficientes para tratar os sintomas em alguns pacientes. Em todos os outros pacientes, eles são usados em combinação com outros tratamentos. Os emolientes devem ser usados em grandes quantidades e com mais frequência que os outros tratamentos, tanto quando o eczema está claro quanto durante o uso de todos os outros tratamentos.[46] O uso regular de terapia emoliente demonstrou um efeito poupador de corticosteroides.[51]

Os emolientes podem conter um umectante (por exemplo, glicol ou ureia) que promove a hidratação do estrato córneo e um agente oclusivo (por exemplo, vaselina) que reduz a evaporação. Os emolientes mais novos podem conter lipídios em níveis que mimetizam a composição endógena, ou ceramidas ou produtos de metabolização da filagrina.

Ao diminuir o ressecamento e melhorar a função de proteção da pele, os emolientes podem melhorar os sintomas de prurido e dor, além de diminuir a exposição a bactérias e antígenos sensibilizadores. A preferência individual determina a escolha; o emoliente selecionado não deve conter aditivos ou agentes sensibilizantes (por exemplo, fragrâncias ou perfumes).[51]

Não há evidências suficientes para determinar se um emoliente é melhor do que outro.[78][83] No entanto, o aumento do teor de lipídios está associado a uma melhor hidratação da pele. O petrolato previne de maneira efetiva a perda de água e pode reduzir a inflamação associada às células T na pele atópica.[84]

Adição de terapia com envoltório úmido

Em crianças e adultos com eczema moderado a grave, a adição da terapia com envoltório úmido ao regime tópico pode acelerar a remissão dos sintomas.[83][85] A terapia com envoltório úmido pode ajudar ao ocluir o agente tópico para aumentar a penetração, reduzindo a perda de água e atuando como uma barreira física contra arranhões.[83]

As diretrizes da American Academy of Dermatology (AAD) fazem uma recomendação condicional para o uso da terapia com envoltório úmido em adultos com eczema moderado a grave apresentando uma exacerbação, ressaltando que a maioria dos dados é de populações pediátricas. Elas observam que a terapia com envoltórios úmidos exige mais tempo e esforço, bem como educação do paciente, e portanto o benefício na doença leve em relação ao esforço necessário é questionável.[83]

As diretrizes do Reino Unido recomendam que os curativos oclusivos (incluindo terapia com envoltórios úmidos) podem ser usados para o tratamento localizado ou de corpo inteiro do eczema liquenificado crônico em crianças adicionalmente aos emolientes, ou a emolientes e corticosteroides tópicos.[46]

Curativos localizados com emolientes e corticosteroides devem ser usados apenas por um curto prazo (7-14 dias).
O curativo de corpo inteiro só deve ser iniciado por um especialista, usando corticosteroides tópicos por 7-14 dias, mas pode ser mantido apenas com emolientes até que os sintomas estejam controlados.

A utilização de uma terapia com compressas úmidas em associação com inibidores da calcineurina só deve ser realizada com o aconselhamento de especialistas.[46]

Corticosteroides tópicos

Os corticosteroides tópicos têm sido a base do tratamento do eczema por décadas e são o padrão definitivo ao qual todos os outros tratamentos são comparados.[83] O uso de corticoterapia tópica adequada é considerado quando as lesões não respondem apenas ao uso regular de hidratante e aos cuidados apropriados com a pele, e quando uma avaliação de toda a terapia tópica tiver sido realizada.[83]

Os corticosteroides tópicos reduzem a inflamação e o prurido. São utilizados com frequência, de forma agressiva e breve, para exacerbações do eczema. Os pacientes iniciam com corticosteroides tópicos de potência baixa a média e podem requerer somente uso intermitente nas áreas afetadas.[83] Os pacientes que não apresentarem resposta podem necessitar de uma preparação com corticosteroides de maior potência durante as exacerbações, e do uso contínuo de formas mais leves como terapia de manutenção.[86] Se os sintomas não forem controlados, uma preparação de corticosteroide de maior potência pode ser usada como terapia de manutenção.

Embora algumas diretrizes recomendem a dosagem de uma vez ao dia para os corticosteroides tópicos, muitos dos medicamentos são aprovados para dosagem duas vezes ao dia (ou mais frequente) pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, a depender do corticosteroide. Eficácia semelhante foi relatada para o uso uma vez ao dia e duas vezes ao dia (ou mais frequente) dos corticosteroides tópicos potentes para tratar exacerbações.[87]

Os corticosteroides tópicos devem ser aplicados uma ou duas vezes ao dia; a potência da preparação deve ser adaptada à gravidade do eczema e pode variar de acordo com o local do corpo:[46][83]

Potência leve para eczema leve
Potência moderada para eczema moderado
Potente para o eczema grave
Rosto e pescoço: use potência leve, exceto para uso em curto prazo (3-5 dias) de potência moderada para as exacerbações graves
Exacerbações em locais vulneráveis (por exemplo, axilas e virilha): preparações moderadas ou potentes apenas por curtos períodos (7-14 dias)
Os corticosteroides tópicos de altíssima potência podem ser efetivos em tratamentos curtos para controlar as exacerbações de eczema grave em adultos. As preparações muito potentes não devem ser usadas por crianças sem aconselhamento especializado.

Um corticosteroide tópico diferente da mesma potência deve ser considerado como uma alternativa para intensificar o tratamento, se houver suspeita de taquifilaxia.[46] Depois que a exacerbação tiver passado, o tratamento das áreas problemáticas com corticosteroides tópicos duas vezes por semana para evitar novas exacerbações pode ser considerado para os pacientes que apresentarem exacerbações frequentes (por exemplo, 2 ou 3 por mês).[46][83][87] Os dados disponíveis indicam menos recidivas e um maior tempo entre as recidivas com essa estratégia.[83]

Concordância

Os pais e cuidadores podem expressar preocupação em relação ao uso de corticosteroides tópicos e estar relutantes quanto ao uso desses agentes na pele da criança.[88][89] Garantir que os cuidadores estejam cientes do mecanismo de ação do corticosteroide, sua eficácia e segurança e como reduzir a dose pode contribuir para melhorar o tratamento.[90] Os pacientes podem ser informados que a FDA aprovou várias formulações de corticosteroide tópico para lactentes ≥3 meses de idade que têm eczema.

Efeitos adversos dos corticosteroides tópicos

A incidência de eventos adversos com os corticosteroides tópicos é baixa.[83] Usar a formulação de menor potência que tratar de maneira efetiva a dermatite do paciente ajudará a minimizá-los. A loção de butirato de hidrocortisona demonstrou ser segura e efetiva em crianças com mais de 3 meses.[91]

Os efeitos adversos cutâneos dos corticosteroides tópicos incluem atrofia da pele, hipopigmentação, estrias, púrpura, hipertricose focal, erupções acneiformes e telangiectasias.[83] A atrofia da pele é geralmente a mais preocupante para médicos e pacientes. Os fatores de risco para atrofia incluem uso de corticosteroides tópicos de potência mais alta, oclusão, uso em pele mais fina e intertriginosa, idade avançada do paciente e uso contínuo em longo prazo. A dermatite de contato alérgica a corticosteroides tópicos ou outros ingredientes em suas formulações pode ser determinada por meio de testes de contato.[83] Os conceitos relacionados de dependência de esteroides tópicos e síndrome da suspensão de esteroides tópicos são menos claramente caracterizados na literatura, com baixa força ds evidência relatada em revisões sistemáticas.[92][93]

Os efeitos adversos sistêmicos associados ao uso dos corticosteroides tópicos são raros, mas podem incluir supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, redução da taxa de crescimento linear, diabetes, síndrome de Cushing e redução da densidade óssea.[83][94] Esses eventos geralmente ocorrem nos pacientes que usam grandes quantidades de corticosteroides potentes continuamente por períodos prolongados.[83] A associação com catarata ou glaucoma não é clara, mas é aconselhável minimizar o uso de corticosteroides perioculares.[83] As crianças apresentam aumento do risco de efeitos adversos sistêmicos devido ao aumento da área de superfície corporal em relação ao peso, e as formulações de baixa potência devem ser usadas sempre que possível.

Potência

As porcentagens incluídas no nome do corticosteroide não estão correlacionadas à sua potência, por isso é importante entender a potência dos corticosteroides individuais.[95] Os corticosteroides tópicos são graduados de acordo com a potência.[96]

Baixa potência: hidrocortisona, desonida
Média potência: fluticasona, triancinolona, fluocinolona
Alta potência: mometasona, betametasona, desoximetasona
Potência muito alta: clobetasol, ulobetasol, diflorasona.

Inibidores de calcineurina tópicos

Se houver necessidade de corticosteroides tópicos diários para manter o controle do eczema (e particularmente se houver eczema facial com envolvimento da pálpebra), um inibidor de calcineurina tópico (por exemplo, pimecrolimo, tacrolimo) pode ser considerado, como monoterapia ou em combinação com um corticosteroide tópico.[83]

Os inibidores de calcineurina tópicos devem ser usados por médicos com experiência no tratamento de eczema. Pimecrolimo a 1% e tacrolimo a 0.03% podem ser usados em pacientes com 2 anos ou mais, e tacrolimo a 0.1% pode ser usado em pacientes com 16 anos ou mais.

No Reino Unido, os inibidores da calcineurina tópicos não são recomendados para o tratamento do eczema leve ou como tratamento de primeira linha para o eczema de qualquer gravidade.[46]

O tacrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado a grave em adultos e crianças com 2 anos ou mais. (Apenas a concentração de 0.03% é licenciada para crianças.)
O pimecrolimo tópico é recomendado como tratamento de segunda linha do eczema moderado no rosto e pescoço em crianças de 2 a 16 anos.

Ambos os tratamentos são considerados apenas para os pacientes refratários aos corticosteroides tópicos ou onde há um risco grave de efeitos adversos do uso adicional de corticosteroides tópicos, como atrofia irreversível da pele.[46] Para os pacientes com eczema facial que necessitam de tratamento de longo prazo com corticosteroides tópicos leves, pode-se considerar a intensificação do tratamento com um inibidor da calcineurina tópico.

Em uma metanálise, os inibidores de calcineurina demonstraram ser o agente tópico mais eficaz para diminuir o prurido associado ao eczema.[97] Outra revisão sistemática de 20 estudos relatou que o tacrolimo (0.1%) foi mais eficaz do que o pimecrolimo, tacrolimo (0.03%) e corticosteroides de baixa potência.[98] Além disso, o tacrolimo (0.03%) foi superior aos corticosteroides leves e ao pimecrolimo.[98] [ ]

Efeitos adversos dos inibidores de calcineurina tópicos

As reações adversas mais comuns observadas com o uso de inibidores de calcineurina são eritema, prurido e irritação da pele ou queimação da pele no local da aplicação.[51]

Existe um risco teórico de neoplasia maligna nos pacientes que usam inibidores de calcineurina tópicos. A FDA reconhece que uma relação causal não foi confirmada, ao mesmo tempo que orienta que a segurança em longo prazo desses medicamentos não foi estabelecida, e recomenda limitar seu uso às áreas afetadas e evitar o uso em longo prazo sempre que possível.

Uma avaliação prospectiva da segurança em longo prazo dos inibidores da calcineurina tópicos em aproximadamente 8000 pacientes pediátricos com eczema (44,629 pessoas-ano) relatou seis casos de câncer incidentes confirmados.[99] A incidência de câncer foi a esperada, de acordo com os dados históricos correspondentes (razão de incidência padronizada 1.01, IC de 95%: 0.37 a 2.20); nenhum linfoma foi relatado. O estudo concluiu que os pacientes pediátricos em uso de um inibidor da calcineurina para eczema não apresentam aumento do risco de evoluir para neoplasias malignas.[99] Por outro lado, uma revisão sistemática subsequente para avaliar o risco de linfoma associado ao tratamento tópico com inibidor de calcineurina concluiu que o uso do tacrolimo ou do pimecrolimo tópicos aumentou de maneira significativa o risco de linfoma.[100] As análises de subgrupos mostraram que tanto o tacrolimo tópico quanto o pimecrolimo tópico aumentaram de maneira significativa o risco de linfoma não Hodgkin, mas não encontraram aumento do risco de linfoma de Hodgkin.[100]

Crisaborole tópico

O crisaborol, um anti-inflamatório não esteroidal tópico inibidor da PDE4, está aprovado nos EUA para o tratamento do eczema leve a moderado em pacientes a partir de 3 meses de idade.[83] Ele não tem autorização de comercialização no Reino Unido ou na Europa. Demonstrou-se que o crisaborol melhora a gravidade da doença e o prurido.[101][102][103] Os efeitos adversos incluem reações no sítio da aplicação (dor, queimação, prurido, ardência e eritema); as reações adversas relacionadas ao tratamento são geralmente leves a moderadas.[102] O crisaborol é normalmente usado duas vezes ao dia; no entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que, em comparação com uma pomada sem medicamento, o tratamento de manutenção em longo prazo com aplicação uma vez ao dia resultou em protelamento do início da primeira exacerbação, maior número de dias sem exacerbação e um menor número de exacerbações em pacientes que haviam respondido anteriormente à aplicação duas vezes ao dia, sugerindo que a aplicação uma vez ao dia poderia ser uma opção potencial de tratamento de manutenção em longo prazo.[104]

Ruxolitinibe tópico

O ruxolitinibe é um inibidor de JAK tópico. Os medicamentos deste grupo têm o potencial de reduzir a inflamação e melhorar o prurido, sem o afinamento da pele associado ao uso de corticosteroides tópicos.[105][106][107][108]

O ruxolitinibe tópico estã aprovado nos EUA para o tratamento crônico de curto prazo e não contínuo de eczema leve a moderado em pacientes imunocompetentes com idade superior a 12 anos cuja doença não tiver sido adequadamente controlada com as terapias tópicas de prescrição ou quando essas terapias não forem aconselháveis.[109]

As diretrizes dos EUA diferem em suas recomendações sobre o ruxolitinibe; as diretrizes da American Academy of Dermatology (AAD) o incluem em seu algoritmo de tratamento, enquanto as diretrizes do American College of Allergy, Asthma and Immunology não o recomendam, citando preocupações sobre o potencial para efeitos adversos graves devido à absorção sistêmica.[83][109][110] A limitação de área de superfície corporal para o ruxolitinibe tópico é de até 20% devido a essas preocupações quanto à segurança.[83][111]

O ruxolitinibe tópico não é atualmente aprovado para essa indicação no Reino Unido ou na Europa.[51]

Antimicrobianos e antissépticos

Os antibióticos orais só devem ser usados quando houver evidência de infecção cutânea (por exemplo, celulite, impetigo).[51][79] Um antibiótico tópico deve ser considerado primeiro se a infecção for limitada.[112] [ ]

As diretrizes da AAD recomendam condicionalmente contra o uso de antimicrobianos tópicos e antissépticos tópicos para tratar o eczema não infectado em adultos.[83] Para os pacientes com eczema moderado a grave e sinais clínicos de infecção bacteriana secundária, banhos com água sanitária ou o uso de hipoclorito de sódio tópico podem ser sugeridos para reduzir a gravidade da doença.[83]

Fototerapia (terapia com UV)

A fototerapia com UV é usada com frequência no tratamento do eczema generalizado moderado a grave. Ela apresenta efeitos benéficos por meio de ações imunossupressoras, imunomoduladoras e anti-inflamatórias.

Várias formas de fototerapia estão disponíveis para controle da doença e dos sintomas, mas os estudos comparativos são limitados, com conclusões de baixa certeza.[113] Com relação à eficácia, a AAD não diferencia entre os diferentes tipos de fototerapia; a escolha é baseada em fatores como disponibilidade, tipo de pele do paciente e uso de medicamentos fotossensibilizadores pelo paciente. A radiação UVB de banda estreita é a forma de fototerapia mais amplamente utilizada nos EUA.[79] As diretrizes da AAD não recomendam o psoraleno associado a UVA (PUVA) devido a evidências insuficientes.[79]

As diretrizes do Reino Unido e da Europa recomendam UVB de banda estreita ou UVA1 como primeira linha para eczema generalizado.[51][114] O PUVA é recomendado no Reino Unido para a doença palmoplantar localizada.[114] As diretrizes europeias recomendam a puvaterapia somente quando outras fototerapias tiverem sido inefetivas, ou quando os tratamentos medicamentosos aprovados tiverem sido inefetivos, contraindicados ou não tolerados.[51]

Os pacientes são tratados duas a três vezes por semana até alcançarem a eliminação das lesões, ponto em que o espaçamento entre os tratamentos é aumentado progressivamente, e o tratamento geralmente é interrompido por completo. A maioria dos esquemas necessita de tratamentos de 10 a 14 semanas; isso exige um comprometimento de tempo substancial dos pacientes e pode não ser viável a depender da distância necessária para viajar, bem como da escola, do trabalho ou de outras responsabilidades.[79]

O tratamento do eczema nas mãos inclui considerar o teste de contato, otimizar a terapia tópica, e possivelmente a necessidade de fototerapia. Caso o eczema das mãos não melhore com fototerapia, um medicamento sistêmico, como a alitretinoína, pode ser adicionado.[115]

A fototerapia raramente é usada em crianças. As diretrizes europeias recomendam que ela pode ser usada após uma avaliação do tipo de pele, mas que os ciclos de tratamento frequentes e/ou prolongados devem ser evitados.[51] No Reino Unido, a fototerapia só deve ser considerada para as crianças com eczema grave quando outras opções de tratamento tiverem falhado ou forem inadequadas.[46]

Uma pequena proporção de pacientes apresenta exacerbação do eczema tanto com a luz do sol como com a fototerapia. Os efeitos adversos comuns da fototerapia incluem: danos actínicos, eritema e sensibilidade locais, prurido, queimação e ardência.[79] A fototerapia não deve ser usada em pacientes com história de câncer de pele ou com um risco aumentado de câncer de pele (incluindo pele fotodanificada e aqueles em uso de imunossupressores sistêmicos).[51] Os inibidores de calcineurina tópicos não devem ser usados concomitantemente com a fototerapia.[116]

Terapia sistêmica

O International Eczema Council recomenda iniciar a terapia sistêmica nos seguintes casos:[117]

O paciente apresenta eczema moderado a grave, sem resposta à terapia tópica e à fototerapia (a gravidade da doença é medida usando um escore como o Índice de Área e Gravidade do Eczema [EASI])
Educação adequada foi fornecida, incluindo discussão sobre possível fobia de esteroides
A infecção foi descartada, e a alergia foi considerada, incluindo, se indicado, o teste de contato ou o encaminhamento a serviços de alergia.

As terapias sistêmicas devem ser utilizadas sob a orientação de um especialista.[118] Ela inclui uma avaliação da gravidade e da qualidade de vida, ao mesmo tempo em que considera o estado de saúde geral do indivíduo, suas necessidades psicológicas, e as atitudes pessoais em relação às terapias sistêmicas ao decidir iniciar o uso de medicamentos sistêmicos.[117]

Os tratamentos sistêmicos podem ser divididos nas seguintes categorias:

Produtos biológicos

As diretrizes dos EUA e da Europa recomendam o dupilumabe como uma opção de tratamento de primeira linha adequada para a maioria dos pacientes que necessitam de tratamento sistêmico.[51][79] No Reino Unido, o dupilumabe é recomendado apenas em pacientes cuja doença for refratária a pelo menos um imunossupressor sistêmico, como a ciclosporina, o metotrexato, a azatioprina ou o micofenolato.[4]
O tralokinumabe é uma alternativa ao dupilumabe.[51][79] Semelhantemente ao dupilumabe, no Reino Unido ele só é recomendado nos casos refratários, em que a doença não tiver respondido a pelo menos um imunossupressor sistêmico (ou quando estes não forem adequados).[4]

Inibidores orais da Janus quinase (JAK)

Os inibidores de JAK (por exemplo, upadacitinibe, abrocitinibe, baricitinibe) são usados nos pacientes com eczema moderado a grave que são refratários a (ou incapazes de receber) outras terapias sistêmicas.[79]

Tratamentos sistêmicos convencionais

Usam-se agentes imunossupressores de ação ampla para o eczema, com eficácia relatada na doença moderada a grave.[117] Os agentes incluem a ciclosporina, o metotrexato e a azatioprina. O micofenolato pode ser usado nos pacientes com eczema refratário e naqueles com efeitos adversos aos agentes sistêmicos iniciais.

A escolha da terapia é determinada pelo início e pela gravidade dos sintomas (por exemplo, a ciclosporina pode ser usada em uma exacerbação aguda e grave devido ao rápido início de ação e o paciente pode então ser mudado para outro agente quando a doença estiver controlada), sexo (o metotrexato pode ser evitado nas mulheres em idade fértil planejando conceber), comorbidades (a ciclosporina é evitada no comprometimento renal, o metotrexato é evitado se houver fibrose hepática ou comprometimento renal), e pela escolha do paciente.

Em uma exacerbação aguda grave, a ciclosporina ou um ciclo curto de resgate com um corticosteroide oral podem ser úteis devido ao seu rápido início de ação. O paciente pode ser mudado para outro agente uma vez que a doença estiver controlada. Os corticosteroides sistêmicos não são recomendados para o tratamento em longo prazo do eczema devido aos seus efeitos adversos, embora as diretrizes reconheçam que os médicos podem considerar tratamentos de curta duração em circunstâncias limitadas, como quando não há outras opções disponíveis, ou como uma ponte para outras terapias de longo prazo.[51][79]

Dupilumab

Um anticorpo monoclonal completamente humano que bloqueia a interleucina (IL)-4 e a IL-13, duas citocinas críticas que parecem estar envolvidas na evolução do eczema.[4]

O dupilumabe está aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento do eczema moderado a grave em adultos e crianças ≥6 meses de idade cuja doença não tiver sido adequadamente controlada com terapias tópicas de prescrição (ou quando essas terapias não forem recomendáveis).[51][79] No Reino Unido, o dupilumabe é recomendado apenas em pacientes cuja doença for refratária a, pelo menos, um imunossupressor sistêmico, como a ciclosporina, o metotrexato, a azatioprina ou o micofenolato.[4]
A eficácia do dupilumabe para o eczema moderado a grave é apoiada por dados de grandes ensaios clínicos randomizados.[119][120][121] Em comparação com o padrão de assistência, há evidências de alta certeza de que o dupilumabe diminui o valor do Escore de Dermatite Atópica (SCORAD), o EASI e o prurido, e melhora a qualidade de vida em pacientes adultos com eczema.[122] Os desfechos de eficácia são similares nos adolescentes.
Uma análise em rede da Cochrane revelou que o dupilumabe é o tratamento biológico mais efetivo para o eczema.[123] [ ] As evidências para a maioria dos agentes sistêmicos padrão (por exemplo azatioprina, metotrexato) foram fracas. Outra metanálise em rede revelou que o dupilumabe tem eficácia semelhante à ciclosporina em doses mais altas e que ambos são mais efetivos para o tratamento em curto prazo (até 16 semanas) de pacientes adultos com eczema que o metotrexato e a azatioprina.[124]
A resposta clínica é observada em 4-6 semanas.[125] Os resultados de um estudo de coorte indicam que os benefícios relatados pelo paciente na doença rápida e sustentada podem ser mantidos por até 12 meses.[126]
Tem um excelente histórico de segurança em ensaios clínicos e poucas preocupações emergentes importantes quanto à segurança.[79] Os efeitos adversos incluem problemas oculares (particularmente conjuntivite), reações no local da injeção, infecções do trato respiratório superior, artralgia e herpes oral.[127] Para a maioria dos pacientes, a conjuntivite é autolimitada e pode ser tratada de forma conservadora.[79]
Pode ser usado em combinação com corticosteroides tópicos, inibidores de calcineurina tópicos, e terapia com luz UV.[51]
Não é necessário monitoramento laboratorial antes do início ou durante o tratamento.[51][79]

Traloquinumabe

Um anticorpo monoclonal totalmente humano que bloqueia a IL-13.[51][79]

Aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento de eczema moderado a grave em pacientes com 12 anos ou mais cuja doença não estiver adequadamente controlada com terapias tópicas de prescrição (ou quando essas terapias não forem aconselháveis).[51][79] Semelhantemente ao dupilumabe, no Reino Unido ele só é recomendado em casos refratários, em que a doença não tiver respondido a, pelo menos, um imunossupressor sistêmico (ou quando estes não forem adequados).[4]
Resposta clínica observada em 4-8 semanas.[125]
Em dois ensaios clínicos de fase 3, duplo-cegos, controlados por placebo, com duração de 52 semanas, adultos com eczema moderado a grave foram randomizados para receber tralokinumabe subcutâneo ou placebo. A monoterapia com tralokinumabe foi superior ao placebo a 16 semanas de tratamento. A maioria dos pacientes que responderam ao tralokinumabe na semana 16 mantiveram a resposta na semana 52 com o tratamento contínuo com tralokinumabe sem qualquer medicação de resgate.[128] Em outro ensaio clínico de fase 3, o tralokinumabe foi associado a uma redução significativa na gravidade do eczema em adolescentes, em comparação com o placebo.[129]
Um estudo de fase 3 duplo-cego e controlado por placebo adicional avaliou a eficácia e a segurança do tralokinumabe em combinação com corticosteroides tópicos conforme necessários em pacientes com eczema moderado a grave.[130] Melhoras significativas foram relatadas na semana 16 no grupo de tratamento em comparação com o placebo. Melhoras progressivas e sustentadas nos sinais e sintomas do eczema, e na qualidade de vida relacionada à saúde, foram observadas a 32 semanas.[131]
Não há estudos comparativos entre o tralokinumabe e outras terapias sistêmicas.[79] Na metanálise em rede, ele foi um pouco menos efetivo que o dupilumabe a 16 semanas de tratamento, com as diferenças na mudança no escore EASI dentro do limite mínimo de diferença clinicamente importante.[132]
Nenhuma preocupação importante de segurança foi identificada em ensaios clínicos. A conjuntivite é um efeito adverso comum (embora pareça ser um problema menor do que com o dupilumabe); para a maioria dos pacientes, ela é autolimitada e pode ser tratada de forma conservadora.[51][79] Os outros efeitos adversos relatados incluem infecções virais do trato respiratório superior e reações no local da injeção.[133]
Não é necessário monitoramento laboratorial antes do início ou durante o tratamento.[51][79]

Inibidores de JAK

Atuam na via de sinalização de JAK, que é usada por citocinas para desencadear inflamação. Foi relatado que a inibição de JAK atenua o prurido crônico e melhora a função da barreira cutânea ao regular a expressão da proteína de barreira cutânea filagrina.[51]

Evidências de revisões sistemáticas demonstram que os inibidores de JAK são efetivos no tratamento do eczema, reduzindo de maneira significativa os escores do EASI e de prurido, e melhorando a qualidade de vida.[134][135]
O abrocitinibe e o upadacitinibe são inibidores seletivos de JAK1 aprovados como tratamento de segunda linha para adultos com eczema moderado a grave que não tiverem respondido outras terapias sistêmicas (ou quando o uso dessas terapias não for aconselhável).[51][79] Em estudos de fase 3, o upadacitinibe usado em monoterapia e em combinação com corticosteroides tópicos atingiu todos os desfechos primários e secundários à semana 16.[136][137] Dados de acompanhamento de longo prazo sugeriram que o upadacitinibe foi efetivo a 52 semanas sem efeitos adversos novos.[138] Em ECRs de fase 3, duplo-cegos e controlados por placebo, a monoterapia com abrocitinibe foi efetiva e bem tolerada em adultos com eczema moderado a grave.[139][140][141]
O baricitinibe, um inibidor de JAK1/2, é um tratamento sistêmico alternativo de segunda linha para adultos e crianças com idade ≥2 anos com eczema moderado a grave e está aprovado para uso na Europa, mas não nos EUA.[79][135] Nenhum ensaio clínico comparativo foi realizado; no entanto, uma metanálise em rede sugere que o baricitinibe é menos eficaz que o upadacitinibe e o abrocitinibe.[132]
Os eventos adversos associados aos inibidores de JAK incluem um aumento do risco de infecções graves e oportunistas (incluindo herpes-zóster), eventos cardíacos, câncer, coágulos sanguíneos e morte. A European Medicines Agency recomenda que os inibidores de JAK sejam usados somente nos seguintes grupos de pacientes quando não houver alternativas adequadas: aqueles com 65 anos ou mais; aqueles com aumento do risco de problemas cardiovasculares importantes (como ataque cardíaco ou AVC); aqueles que fumam ou que têm um longa história de tabagismo; e aqueles com aumento do risco de câncer. O uso cauteloso também é recomendado nos pacientes com outros fatores de risco para tromboembolismo venoso conhecidos.[142] A FDA dos EUA emitiu recomendações semelhantes.[143] Em decorrência de potenciais preocupações de segurança, recomenda-se que esses medicamentos sejam iniciados a doses mais baixas, principalmente nos idosos, uma população considerada de maior risco para eventos adversos.[51]
A vacinação contra herpes-zóster é recomendada antes de se iniciar um inibidor de JAK, principalmente nos pacientes mais idosos. Quaisquer outras vacinas de vírus vivo necessárias também devem ser administradas antes do início do tratamento.[79]
É necessário o monitoramento regular de exames laboratoriais.[79]

Ciclosporina

Funciona inibindo a calcineurina, uma fosfatase necessária para a ativação e proliferação das células T.

Muito efetiva para o eczema em crianças e adultos, com melhor tolerabilidade nas crianças.[51]
Devido ao seu rápido início de ação, ciclos curtos de ciclosporina (2 semanas) podem ser benéficos no controle da doença particularmente resistentes ao tratamento, e permitir a introdução de esquemas de manutenção.
Pode ser mais eficaz para o tratamento de curto prazo (até 16 semanas) de pacientes adultos com eczema do que metotrexato e azatioprina.[124]
Eficácia de longo prazo relatada em crianças e adultos.[144][145][146]
Não é efetiva topicamente (devido ao seu alto peso molecular), mas a ciclosporina oral pode ser combinada com corticosteroides tópicos e/ou inibidores de calcineurina quando necessário. Não deve ser combinada com terapia com luz UV devido ao aumento do risco de câncer de pele.[51]
Associada a um risco aumentado de hipertensão e disfunção renal.[21][64][147] As diretrizes dos EUA orientam que ela não é adequada para uso em longo prazo, pois o potencial de dano renal aumenta com a dose cumulativa. O tratamento deve ser limitado a no máximo 12 meses (e de preferência menos) e é necessário monitoramento regular com verificações da pressão arterial e exames laboratoriais.[51][79]
Licenciada para o eczema adulto em alguns países, mas seu uso é off-label nos EUA.[51][79]

Metotrexato

Um antagonista do ácido fólico com efeitos anti-inflamatórios, aprovado para uso na psoríase, na artrite reumatoide e na micose fungoide. Embora sua ação exata sobre o eczema não esteja totalmente compreendida, a inibição da via de JAK/transdutores de sinal e ativadores da transcrição (STAT) foi proposta.[51]

Ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) relatam de várias maneiras que o metotrexato é menos efetivo, ou de efetividade semelhante, à azatioprina.[148][149] Um ECRC comparou a segurança e a eficácia do metotrexato e da ciclosporina em crianças de 2 a 16 anos com eczema grave. Ambos os tratamentos se mostraram efetivos, mas o metotrexato induziu um controle mais sustentado da doença após a descontinuação, enquanto a ciclosporina resultou em uma resposta mais rápida ao tratamento.[150]
Há inconsistência entre os estudos em relação aos métodos, à dosagem e à duração da terapia com metotrexato.[144] O início da ação leva várias semanas e o pico de eficácia é observado após meses (embora a velocidade do início do efeito do tratamento dependa do esquema de dosagem).[51] As administrações oral e subcutânea são consideradas opções equivalentes de administração. Para os pacientes nos quais o metotrexato oral é inefetivo ou mal tolerado, uma tentativa de administração subcutânea é uma alternativa; a administração subcutânea aumenta a biodisponibilidade e a tolerabilidade, bem como a adesão, em comparação com o tratamento oral.[51][151]
O uso no eczema é off-label.[51][79]
Os efeitos adversos incluem náuseas, enzimas hepáticas elevadas e, ocasionalmente, pancitopenia ou toxicidade hepática ou pulmonar.[152][153][154] É necessário o monitoramento regular de exames laboratoriais.[79]
Afeta a fertilidade e é teratogênico; as mulheres em idade fértil devem usar métodos contraceptivos efetivos. A mesma recomendação é feita para os homens tratados com metotrexato que vivem com uma mulher em idade fértil.[51]
A combinação com corticosteroides tópicos, inibidores de calcineurina tópicos ou fototerapia UV de banda estreita está bem estabelecida, e é considerada segura. O uso concomitante de ciclosporina é uma contraindicação relativa.[51]

Azatioprina

Um análogo da purina que antagoniza o metabolismo da purina, inibindo a síntese de DNA.

A eficácia e a segurança foram demonstradas para o uso de curto e longo prazo (24 semanas).[144][155]
Avalie a atividade da tiopurina metiltransferase (TPMT) antes de iniciar a terapia e reduza a dose em pacientes com atividade reduzida de TPMT. Considere realizar testes da TPMT em pacientes com hemograma completo anormal que persiste mesmo após a redução da dose de azatioprina.
Os efeitos adversos incluem distúrbios gastrointestinais e anormalidades nas enzimas hepáticas e hemogramas (por exemplo, linfocitopenia). É necessário o monitoramento regular de exames laboratoriais.[79]
Pode ser combinada com corticosteroides tópicos e/ou inibidores de calcineurina. No entanto, devido ao risco potencialmente aumentado de câncer de pele, ela não deve ser combinada com terapia com luz UV.[51]
Não está licenciada para o tratamento do eczema em crianças, mas provou ser benéfica em diversas séries retrospectivas de casos pediátricos.[51]
A principal desvantagem é que ela atinge seu efeito máximo de tratamento somente após 3-4 meses.[51]
Seu uso no eczema refratário moderado a grave é off-label; no entanto, dados de pesquisas sugerem que ela é amplamente utilizada.[156]

Micofenolato

Um imunossupressor que bloqueia a via de biossíntese das purinas nas células.

Usado off-label no tratamento de pacientes adultos e pediátricos com eczema moderado a grave refratário ao tratamento.[51][79]
As evidências que dão suporte ao seu uso para o eczema são limitadas e baseadas principalmente em pequenos estudos observacionais; nenhum ensaio randomizado avaliou sua eficácia como tratamento de primeira linha para a doença grave. Uma revisão sistemática de pacientes com eczema grave (n=140; número médio de agentes que falharam 3.5) relatou remissão parcial ou total em 77% dos pacientes.[157] A eficácia e a segurança do micofenolato em crianças foram investigadas em séries de casos; o medicamento demonstrou uma resposta positiva ao tratamento com efeitos adversos mínimos, e parece ser mais bem tolerado que a azatioprina.[51][158]
Pode ser combinado com corticosteroides tópicos e/ou inibidores de calcineurina, quando necessário.[51]
Os efeitos adversos incluem cefaleias, queixas gastrointestinais, fadiga e infecções. Os efeitos adversos hematológicos incluem anemia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia, embora raramente.[51] O tratamento prolongado (≥1 ano) está associado ao aumento do risco de infecções por herpes.[157]
É necessário o monitoramento regular de exames laboratoriais.[51][79]

Terapias sem evidências

Não existe evidência objetiva para dar suporte à eficácia dos anti-histamínicos no tratamento do eczema.[79] Os estudos clínicos não conseguiram demonstrar um benefício claro ou atribuíram uma diminuição do prurido aos efeitos sedativos com doses elevadas.[159][160]

Períodos curtos de anti-histamínicos sedativos podem ser úteis para exacerbações do eczema agudo associadas a prurido intenso, principalmente se o sono for perturbado.[46] No entanto, a prescrição de anti-histamínicos para o controle dos sintomas do eczema não é recomendada como rotina.[46][51][79]

Uma revisão Cochrane relatou a falta de evidências para determinar os possíveis benefícios e danos dos antagonistas do receptor de leucotrieno para o eczema.[161] Não houve evidências de diferença entre o montelucaste e o placebo em relação a gravidade da doença, melhora do prurido e o uso de corticosteroides tópicos.

Planos de ação por escrito

Pais e responsáveis de crianças com eczema podem se beneficiar de um conjunto de instruções por escrito sobre cuidados com a pele, regimes de banhos e outras estratégias que auxiliam no manejo eficaz do distúrbio de pele da criança.

O plano de tratamento por escrito não deve servir como um substituto para a orientação enquanto se estiver na clínica.[162] Muitos pais ficam agradecidos por receber instruções que podem ser usadas como referência quando voltam para casa para implementar o tratamento e a orientação recebida do médico.[163][164]

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