Diagnósticos diferenciais
Diabetes insípido
SINAIS / SINTOMAS
Difícil de diferenciar clinicamente.
O defeito pode ser central (baixa secreção de hormônio antidiurético [HAD]) ou renal (baixa resposta renal ao HAD).[38][40] Assim, antes do teste de restrição de água, diabetes insípido (DI) central e polidipsia psicogênica (PDP) podem parecer semelhantes (HAD baixo e urina diluída). PDP e DI concomitantes foram relatados.[41]
O DI central pode ser congênito ou adquirido e pode estar associado a outras anormalidades do hormônio hipofisário.
Investigações
O sódio sérico é elevado.
O DI também é associado à baixa concentração da urina antes do teste de restrição de água, assim como em PDP. A concentração de HAD depende de o defeito ser DI central (baixa secreção de HAD) ou DI renal (baixa resposta renal ao HAD).[38][40]
A incapacidade de concentrar urina se manifesta após um teste de privação de água em DI central e renal.
Concentração de urina adequada atingida após a administração de vasopressina em DI central.
Diuréticos
SINAIS / SINTOMAS
Os diuréticos tiazídicos são a causa mais comum de hiponatremia hipovolêmica ou euvolêmica.[47]
Os mecanismos incluem perda de potássio, que contribui para um deslocamento do sódio para o compartimento intracelular, e perda de volume, que estimula a secreção de hormônio antidiurético, promovendo a retenção de água.
Os diuréticos de alça são menos propensos a causar hiponatremia. Uma possível razão é que eles expelem o soluto da medula renal, o que reduz a osmolalidade intersticial e a força motriz para reabsorção de água dos túbulos renais.
Investigações
Diagnóstico clínico.
Teste de descontinuação do medicamento desencadeante: resolução da hiponatremia.
Perda de sal cerebral
SINAIS / SINTOMAS
Síndrome produzida por várias patologias intracranianas, incluindo traumatismo cranioencefálico, cirurgia intracraniana, hemorragia subaracnoide, acidente vascular cerebral (AVC) e tumores cerebrais. A patologia intracraniana causa perda excessiva de sódio urinário, mas o mecanismo do efeito é desconhecido.
Os sinais físicos incluem os associados a hiponatremia grave ou depleção de volume intravascular.
Investigações
Nível de sódio urinário: >20 mmol/L (>20 mEq/L).
Osmolalidade urinária: baixa ou normal.
Osmolalidade sérica: <280 mOsm/kg H₂O.
Pseudo-hiponatremia
SINAIS / SINTOMAS
A pseudo-hiponatremia (hiponatremia isotônica) é um artefato produzido por níveis elevados de lipídio ou de proteína sérica. A causa mais comum de níveis elevados de proteína é o mieloma múltiplo; esse diagnóstico já é conhecido na maioria dos pacientes.
Investigações
Hiponatremia na presença de uma osmolalidade sérica normal.
Síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético
SINAIS / SINTOMAS
Difícil de diferenciar clinicamente.
Pode ser causada por alguns medicamentos, como diuréticos, carbamazepina, oxcarbazepina ou fluoxetina (e outros inibidores seletivos de recaptação de serotonina).[48][49][50] A redução da dose ou a mudança para outro medicamento ajuda a corrigir o deficit.
As causas do sistema nervoso central (SNC) incluem traumatismo cranioencefálico, cirurgia intracraniana, hemorragia subaracnoide, meningite, abscesso cerebral, AVC e tumores secretores de hormônio antidiurético (HAD) (por exemplo, câncer pulmonar de células pequenas, doença pulmonar); a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) pode ser idiopática.
Investigações
Hiponatremia.
Osmolalidade urinária indevidamente elevada (>100 mOsm/kg H₂O).
Excreção de sódio urinário em excesso (>20 mmol/L [>20 mEq/L], mas geralmente >40 mmol/L [>40 mEq/L]).
Osmolalidade sérica reduzida.
HAD plasmático alto.
Deficiência de mineralocorticoides
SINAIS / SINTOMAS
Decorre da destruição autoimune do córtex adrenal (doença de Addison) ou deficiência da 21-hidroxilase, reduzindo a produção de cortisol, aldosterona e prasterona.
A redução na produção de aldosterona causa maior perda de sódio pelos rins.
Marcada por turgor cutâneo diminuído e ressecamento das membranas mucosas.
Investigações
Potássio sérico: elevado.
Nível de sódio urinário: >20 mmol/L (>20 mEq/L).
Osmolalidade sérica: <280 mOsm/kg H₂O.
Cortisol sérico matinal: pode estar reduzido.
Uso crônico de álcool
SINAIS / SINTOMAS
História de ingestão de bebidas alcoólicas. Outros sinais de uso crônico de álcool incluem doença hepática, pancreatite e sintomas do SNC.
As taxas de prevalência de hiponatremia em pacientes hospitalizados com uso crônico de bebidas alcoólicas variam de 5% a 17%.[51]
Investigações
Diagnóstico clínico.
Eletrólitos: muitas vezes anormais
Ecstasy (metilenodioximetanfetamina ou MDMA)
SINAIS / SINTOMAS
Associada à hiponatremia em virtude da ingestão excessiva de líquidos, bem como a uma síndrome semelhante à SIHAD.[52][53] Hipernatremia e hiponatremia são as duas principais síndromes geralmente relatadas como causas de morte decorrente do uso de ecstasy.[54]
Investigações
Diagnóstico clínico.
Potomania de cerveja
SINAIS / SINTOMAS
Uma síndrome de hiponatremia associada à ingestão excessiva de cerveja e baixo consumo diário de soluto. Observada em pacientes desnutridos em decorrência de altas cargas de carboidrato/baixas cargas de sódio.
Investigações
Diagnóstico clínico.
A osmolalidade urinária é aproximadamente 250 mOsm/kg H₂O.
O débito urinário total é reduzido a 4 litros/dia.[55]
Soluto excessivo
SINAIS / SINTOMAS
Nos casos de hiponatremia hipertônica, os pacientes apresentam sódio corporal total normal e uma queda de diluição no sódio sérico medido em decorrência da presença de moléculas osmoticamente ativas no soro que causam o deslocamento da água do compartimento intracelular para o compartimento extracelular.
Investigações
A alta osmolalidade plasmática em hiponatremia geralmente se deve ao excesso de soluto de agentes osmóticos como manitol e glicose.
Osmolalidade sérica >295 mOsm/kg H₂O.
Nefropatia perdedora de sal
SINAIS / SINTOMAS
História de doença renal
Decorre de doenças renais intrínsecas que produzem perda excessiva de sódio a ponto de causar hipotensão. Mais comumente observada com doenças renais intersticiais e tubulares. Exemplos incluem nefrite intersticial, obstrução parcial do trato urinário e doença renal policística.
Os sinais clínicos de depleção de volume incluem turgor cutâneo diminuído, redução da pressão venosa jugular e da pressão arterial.
Investigações
Nível de sódio urinário: ≤20 mmol/L (≤20 mEq/L).
Osmolalidade sérica: <280 mOsm/kg H₂O.
Albumina sérica: reduzida.
Creatinina sérica: normal ou elevada.
Síndrome nefrótica
SINAIS / SINTOMAS
História de diabetes mellitus de longa duração, neoplasia, lúpus eritematoso sistêmico (LES), infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV), mieloma múltiplo, doenças do tecido conjuntivo ou amiloidose; uso de medicamentos causadores conhecidos (pamidronato, lítio, ouro, penicilamina ou medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais e, muito raramente, interferona alfa, heroína, mercúrio ou formaldeído).
Urina espumosa, edema das pernas ou em todo o corpo, linhas de Muehrcke, xantelasmas.
Investigações
Albumina sérica: reduzida.
Creatinina sérica: normal ou elevada.
Coleta de urina de 24 horas para dosagem de proteína: proteinúria >3 g/24 horas.
Insuficiência cardíaca crônica
SINAIS / SINTOMAS
Infarto do miocárdio prévio, fadiga, diminuição da tolerância ao exercício, dispneia ao esforço, ortopneia e dispneia paroxística noturna.
Edema, ápice cardíaco deslocado, refluxo hepatojugular, estase jugular, B3 em galope, estertores pulmonares; hepatomegalia também pode estar presente.
Investigações
Radiografia torácica: cardiomegalia, edema pulmonar, derrame pleural.
Eletrocardiograma: ondas Q anteriores, bloqueio de ramo, arritmias atriais, arritmias ventriculares, desvio do eixo para a esquerda, hipertrofia ventricular.
Ecocardiografia: disfunção sistólica e diastólica, lesões valvares, sinais de lesão pericárdica ou cardiomiopatia.
Cirrose
SINAIS / SINTOMAS
História de abuso de álcool, uso de drogas por via intravenosa, relação sexual sem proteção, obesidade, transfusão de sangue, infecção por hepatite conhecida; fadiga, fraqueza, perda de peso ou prurido.
Edema, icterícia, ascite, circulação colateral, hepatoesplenomegalia, leuconíquia, eritema palmar, aranhas vasculares, telangiectasia e icterícia da esclerótica podem estar presentes.
Investigações
ALT e AST séricas: elevadas com razão ALT:AST ≥1 se houver dano hepatocelular; normais na colestase.
Bilirrubina: normal em cirrose compensada; elevada nos casos de cirrose descompensados.
Albumina sérica: reduzida.
Tempo de protrombina ou razão normalizada internacional (INR): elevado.
Contagem plaquetária: reduzida.
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