Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

hiponatremia grave (<125 mmol/L [<125 mEq/L]) ou com sintomas neurológicos

1ª linha – infusão de solução salina hipertônica (3%) associada a monitoramento frequente

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AGUDA
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hiponatremia grave (<125 mmol/L [<125 mEq/L]) ou com sintomas neurológicos
1ª linha – 

infusão de solução salina hipertônica (3%) associada a monitoramento frequente

Os sintomas neurológicos (incluindo inquietação, psicose, ataxia, estupor e coma) são predominantes nos níveis de sódio sérico <125 mmol/L (<125 mEq/L).[46] Uma queda aguda do nível de sódio de 10 mmol/L (10 mEq/L) em algumas horas pode ser suficiente para produzir sintomas clínicos, incluindo inquietação, salivação, ataxia, estupor e coma.[32]

A rápida correção com infusões de solução salina hipertônica (3%) é necessária. As taxas de infusão variam de 1 mL/kg/hora até 6 mL/kg/hora, caso sintomas neurológicos graves como convulsões estejam presentes.[33] A correção deve continuar até o paciente ficar assintomático e o nível de sódio sérico ficar >118-120 mmol/L (>118-120 mEq/L), para minimizar o risco de convulsões. Assim que o paciente estiver assintomático e os níveis de sódio estiverem >118 mmol/L (>118 mEq/L), a correção deverá ocorrer em, no máximo, 8 mmol/L (8 mEq/L) em 24 horas para atingir o nível de sódio esperado de 125 mmol/L (125 mEq/L).[59]

O monitoramento rigoroso e frequente do sódio sérico e dos eletrólitos é obrigatório até os níveis de sódio aumentarem e os sintomas desaparecerem.[57] Os eletrólitos devem ser monitorados inicialmente a cada 2-3 horas, passando para cada 6-12 horas quando os níveis de sódio estabilizarem.[57] Isso minimiza o risco de mielinólise pontina central e desmielinização osmótica, que pode ocorrer com a correção muito rápida.[1]

hiponatremia (125-130 mmol/L [125-130 mEq/L]) ou com sintomas gastrointestinais

1ª linha – infusão de solução salina hipertônica (3%) associada a monitoramento frequente

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AGUDA
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hiponatremia (125-130 mmol/L [125-130 mEq/L]) ou com sintomas gastrointestinais
1ª linha – 

infusão de solução salina hipertônica (3%) associada a monitoramento frequente

Os sintomas gastrointestinais (incluindo náuseas e vômitos) podem ser observados em pacientes com níveis de sódio entre 125 e 130 mmol/L (125-130 mEq/L).[46]

A correção do deficit de sódio com infusões de solução salina hipertônica (3%) é necessária. O objetivo é limitar a correção a <12 mmol/L (<12 mEq/L) (1.5 a 2 mEq/L/hora ou aproximadamente 0.5 mmol/L/hora) no primeiro dia e <6 mmol/L (<6 mEq/L) para cada dia subsequente até os sintomas desaparecerem ou o sódio sérico aumentar. Os sintomas geralmente desaparecem depois de um aumento modesto no sódio de 3-5 mmol/L (3-5 mEq/L).[29]

O monitoramento rigoroso e frequente do sódio sérico e dos eletrólitos é obrigatório até os níveis de sódio aumentarem e os sintomas desaparecerem.[57]

CONTÍNUA

polidipsia crônica

1ª linha – restrição de líquidos

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CONTÍNUA
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polidipsia crônica
1ª linha – 

restrição de líquidos

Pacientes com sintomas crônicos e hiponatremia ausente ou leve devem ser tratados com restrição de líquido. Para aqueles com urina diluída (osmolalidade urinária <200 mOsm/kg H₂O), a restrição de líquido deve começar em 1 a 1.5 L/dia. No entanto, para pacientes com osmolalidade urinária >200 mOsm/kg H₂O, recomenda-se restrição de líquido de 0.8 a 1.5 L/dia.[29] A restrição de líquidos requer monitoramento constante para evitar que os pacientes procurem fontes alternativas de água (por exemplo, torneiras do banheiro).

O peso normal dos pacientes costuma ser usado para determinar a ingestão de água diurna. Em um ambiente monitorado (por exemplo, em um hospital ou casa de repouso), os pacientes podem ser pesados todos os dias de manhã e à tarde, bem como a qualquer momento em que apresentarem sintomas de polidipsia.[10] Caso o peso corporal exceda o limiar predeterminado, uma breve restrição de líquidos por 1-3 horas pode ajudar a eliminar o excesso de água por meio da diurese.[10] As diferenças no ganho de peso diurno em pacientes com polidipsia psicogênica (PDP) podem ser muito maiores que as diferenças em controles (2.2% versus 0.6%).[30]

Considerar – furosemida

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CONTÍNUA
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polidipsia crônica
Considerar – 

furosemida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração concomitante de diuréticos de alça (por exemplo, furosemida) para melhorar a excreção de água pode ser necessária. Isso foi descrito em indivíduos com deficiência intelectual e distúrbios comportamentais no ambiente de terapia intensiva.[60]

A furosemida causa preferencialmente a excreção de água em vez da excreção de sódio.[1]

Opções primárias

furosemida: 20-40 mg por via intravenosa uma vez ao dia

Considerar – terapia comportamental

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CONTÍNUA
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polidipsia crônica
Considerar – 

terapia comportamental

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como as taxas de não adesão terapêutica à restrição de líquido são altas em pacientes com transtorno psiquiátrico, intervenção e modificação comportamentais costumam ser necessárias.

A psicoterapia em grupo pode melhorar a adesão à restrição de líquidos.[61]

Cronogramas de reforço usando pontos de recompensa ou removendo pontos por falta de adesão terapêutica também têm sido usadas com algum sucesso.[62]

Podem ser usadas técnicas cognitivas para abordar pensamentos que provocam o comportamento de beber água mediante a implementação de um programa comportamental para restringir a ingestão de água. Os pacientes são acompanhados semanalmente durante 12 semanas. O foco são métodos de controle de estímulo que incluem reforço positivo e habilidades de enfrentamento (substituindo cubos de gelo para bebidas, tomando pequenos goles, participando de atividades para distração). Delírios e medos relacionados à ingestão excessiva de líquido são abordados. O paciente mantém um registro do tempo, da quantidade de líquido e da melhora da situação para cada bebida consumida.[41]

A maioria dos estudos de intervenção comportamental refere-se a pacientes hospitalizados, que geralmente precisam de monitoramento rigoroso e dedicação extensiva do tempo da equipe. Em casos extremos de falta de adesão terapêutica, os pacientes podem ser confinados a uma área onde não há fontes de água.

Considerar – psicofarmacoterapia

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CONTÍNUA
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polidipsia crônica
Considerar – 

psicofarmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antipsicóticos atípicos mostraram alguma melhora nos sintomas de PDP.[66]

A clozapina mostrou benefícios em relatos de caso e ensaios prospectivos.[1][10][63][64] Um estudo prospectivo de 6 semanas de clozapina em 8 pacientes com esquizofrenia que sofreram polidipsia e baixa osmolalidade plasmática mostrou que a clozapina normalizou a osmolalidade plasmática e foi bem tolerada.[65] No entanto, a PDP não é uma indicação licenciada para a clozapina e, embora a clozapina tenha a maior evidência de uso antipsicótico na PDP, o uso de clozapina e a presença de hiponatremia estão associados a um limiar convulsivo diminuído. Portanto, esse potencial efeito iatrogênico deve ser considerado na tomada de decisão clínica, especialmente quando outras comorbidades que aumentam o risco de epilepsia estão presentes (por exemplo, lesão cerebral traumática, acidente vascular cerebral). 

Outros agentes que podem ser considerados incluem risperidona e olanzapina. A risperidona e a olanzapina melhoraram a polidipsia em relatos de caso, mas estudos duplo-cegos prospectivos não mostraram qualquer benefício com a olanzapina.[66][67][68]

Opções primárias

clozapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

risperidona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

olanzapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – manejo do transtorno psiquiátrico associado

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polidipsia crônica
Considerar – 

manejo do transtorno psiquiátrico associado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve ser tratado o transtorno psiquiátrico subjacente associado à PDP.[3]

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