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ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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TFG categorias G1 a G2 sem uremia

1ª linha – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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TFG categorias G1 a G2 sem uremia
1ª linha – 

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Várias classes de agentes demonstraram retardar a progressão da DRC. O bloqueio do sistema renina-angiotensina (por exemplo, com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II) pode preservar a função renal por reduzir a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle da glicemia.[61][62]

Inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II têm mostrado, em inúmeros ensaios clínicos, diminuir a progressão da DRC e adiar a necessidade de terapia renal substitutiva na DRC diabética e não diabética.[86][87][88]

O Joint National Committee 8 de 2014 redefiniu a meta pretendida de PA para pacientes com DRC como <140/90 mmHg, dadas as evidências de ensaios clínicos de que ela está associada a menores riscos de desfechos cardiovasculares e mortalidade.[82] No entanto, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomendam que os adultos com hipertensão e DRC sejam tratados com uma meta de PA abaixo de 130/80 mmHg.[83] As diretrizes de do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam uma meta de PA sistólica abaixo de 120 mmHg, se tolerada, em pacientes com DRC, com e sem diabetes, que não fazem diálise.[61]

Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II podem estar associados a hipercalemia e lesão renal aguda, mais comumente em idosos, indivíduos com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <30 mL/minuto/1.73 m², e com o uso de agentes de ação mais prolongada. Essas complicações geralmente são reversíveis com a descontinuação do medicamento e um tratamento adequado.

As doses devem ser baixas inicialmente e ajustadas gradualmente de acordo com a resposta clínica.

Opções primárias

lisinopril: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

ramipril: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

perindopril: 2 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

trandolapril: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

captopril: 12.5 a 25 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

losartana: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

irbesartana: 75 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

telmisartana: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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Considerar – 

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) podem preservar a função renal por reduzirem a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle glicêmico.[62][63][67]

Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[63][72][73] Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos na reabsorção da glicose tubular renal, no peso, na pressão arterial (PA), nas pressões intraglomerulares, na albuminúria e na perda lenta da taxa de filtração glomerular (TFG).[74][75]

Os inibidores da SGLT2 são recomendados para o tratamento da DRC, sobretudo nos adultos com risco de progressão, em combinação com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

As recomendações para o uso de inibidores da SGLT2 em pacientes com diferentes graus de doença renal podem variar; consulte a fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações.

O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[76]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

canagliflozina: 100-300 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – estatina

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associado a – 

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[90][91][92][93] Nos pacientes não submetidos à terapia com diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou na redução da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[94]

As diretrizes da Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam que os pacientes com DRC com idade ≥50 anos ou com alto risco de mortalidade cardiovascular (que não estiverem em diálise) devem ser tratados com uma estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar os esquemas de dose do medicamento com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[64]

A terapia com estatina foi associada com disfunção hepática e miopatia e deve ser monitorada em pacientes com DRC.

Opções primárias

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pravastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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Considerar – 

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipertensão é um dos maiores fatores de risco para a progressão da DRC, independentemente da etiologia subjacente da DRC. A maioria dos pacientes com DRC precisará de, pelo menos, dois ou três tipos diferentes de agente anti-hipertensivo para alcançar o controle ideal da PA. Uma combinação de agentes anti-hipertensivos deve ser usada. Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não devem ser combinados dentro do mesmo esquema.[61]​​​​​

Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, tiazida ou diuréticos semelhantes à tiazida, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos, antagonistas da aldosterona, vasodilatadores, agonistas alfa-2-adrenérgicos) devem ser adicionadas quando a meta de pressão arterial não for atingida com o uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, ou se existirem outras indicações clínicas específicas, como betabloqueadores para angina pectoris.[61]

Opções primárias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

hidroclorotiazida: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

atenolol: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25-50 mg/dia

ou

metoprolol: 25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia (120 mg/dia para algumas marcas)

ou

anlodipino: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

espironolactona: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas

Opções secundárias

hidralazina: 10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

minoxidil: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

clonidina: 0.1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.6 mg/dia

Considerar – controle glicêmico

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Considerar – 

controle glicêmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com diabetes, as metas glicêmicas devem ser individualizadas. As diretrizes de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de HbA1c de <6.5% a <8.0% para pacientes com diabetes e doença renal crônica que não fazem diálise. Uma meta menor (por exemplo, <6.5% ou <7.0%) pode ser adequada para indivíduos para os quais a meta é a prevenção de complicações, enquanto uma meta mais alta (por exemplo, <7.5% ou <8.0%) pode ser preferível em pacientes com multimorbidade ou carga elevada de hipoglicemia.[20][124]​ Nos pacientes com diabetes e DRC, há risco de hipoglicemia por comprometimento do clearance renal de medicamentos (como a insulina ou as sulfonilureias) e comprometimento da gliconeogênese renal.

Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.

Alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos usados pelos pacientes com diabetes do tipo 2 reduzem consideravelmente as mortalidades por todas as causas ou cardiovascular, ou os eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes, e devem ser considerados independentemente das metas de HbA1c.[67][68][69][70][71]

Há evidências de que o uso dos inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[63][72][73]​​​ Os inibidores da SGLT2, adicionalmente à redução da hiperglicemia, têm benefícios renais por meio de efeitos sobre a reabsorção tubular renal da glicose, o peso, a pressão arterial, as pressões intraglomerulares, a albuminúria, e o retardo da perda da taxa de filtração glomerular (TFG).[74][75]​

As diretrizes da KDIGO apontam que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e DRC se beneficiaria do tratamento com metformina (se a TFGe for ≥ 30 mL/minuto/1.73 m²) e um inibidor da SGLT2 (se a TFGe for ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] A American Diabetes Association recomenda o uso dos inibidores da SGLT2 nos pacientes com DRC e diabetes tipo 2 (se a TFGe for ≥ 20 mL/minuto/1.73 m²), independentemente da albuminúria urinária.[60] O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[76]

Se for necessário controle glicêmico adicional para pacientes que estiverem recebendo metformina e um inibidor da SGLT2, deve-se escolher um medicamento de uma classe diferente. Um peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) é a opção preferida. Se necessário, outros agentes (por exemplo, um inibidor da dipeptidil peptidase-4 [DPP-4], uma sulfonilureia, insulina, uma tiazolidinediona ou um inibidor da alfa-glicosidase) poderão ser considerados com base na TFGe, nas comorbidades e na preferência do paciente.[20]

Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[77][78]​ Os agonistas do GLP-1 podem ser considerados para a redução do risco cardiovascular.[60]

A liraglutida, a dulaglutida e a semaglutida não são excretadas pelos rins, e são os agentes de escolha nesta classe.

Estudos relatam que os inibidores da DPP-4 são protetores renais, mas não têm um benefício cardiovascular.[79][80]​ Alguns inibidores da DPP-4 requerem ajustes da dose em caso de comprometimento renal.

Considerar – finerenona

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Considerar – 

finerenona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A finerenona, um antagonista não esteroidal do receptor de mineralocorticoide, reduz a progressão da doença renal em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e DRC conhecida.[81] A finerenona é aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para reduzir os riscos de declínio da função renal, insuficiência renal, morte cardiovascular, ataques cardíacos não fatais e hospitalização por insuficiência cardíaca em adultos com DRC associada a diabetes do tipo 2.

As diretrizes recomendam a finerenona para pacientes com diabetes do tipo 2 e albuminúria, apesar das doses máximas toleradas de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II (se a TFGe for ≥25 mL/minuto/1.73 m² e o nível de potássio sérico for normal).[20][60] A finerenona pode ser adicionada a um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e a um inibidor da ECA ou a um antagonista do receptor de angiotensina II.

Monitore o nível de potássio sérico durante o tratamento, e tenha cuidado ao administrá-la com outros medicamentos que aumentem esse nível.

Opções primárias

finerenona: 20 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos

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2ª linha – 

bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos

Se um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II precisarem ser descontinuados por causa de efeitos adversos (como tosse, angioedema, declínio hemodinâmico da função renal e/ou hipercalemia), os bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos têm demonstrado ter mais efeitos de diminuição proteinúrica que os outros agentes anti-hipertensivos.[125]

Opções primárias

diltiazem: 120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia

ou

verapamil: 120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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Considerar – 

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) podem preservar a função renal por reduzirem a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle glicêmico.[62][63][67]

Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[63][72][73] Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos na reabsorção da glicose tubular renal, no peso, na pressão arterial (PA), nas pressões intraglomerulares, na albuminúria e na perda lenta da taxa de filtração glomerular (TFG).[74][75]

Os inibidores da SGLT2 são recomendados para o tratamento da DRC, sobretudo nos adultos com risco de progressão, em combinação com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window​

As recomendações para o uso dos inibidores da SGLT2 em pacientes com diferentes graus de doença renal podem variar; consulte a fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações.

O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[76]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

canagliflozina: 100-300 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – estatina

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associado a – 

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[90][91][92][93] Nos pacientes não submetidos à terapia com diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou na redução da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[94]

As diretrizes da KDIGO recomendam que os pacientes com DRC que não estiverem em diálise devem ser tratados com uma estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar o esquema de dosagem com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[64]

A terapia com estatina foi associada com disfunção hepática e miopatia e deve ser monitorada em pacientes com DRC.

Opções primárias

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pravastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipertensão é um dos maiores fatores de risco para a progressão da DRC, independentemente da etiologia subjacente da DRC. A maioria dos pacientes com DRC precisará de, pelo menos, dois ou três tipos diferentes de agente anti-hipertensivo para alcançar o controle ideal da PA. Uma combinação de agentes anti-hipertensivos deve ser usada. Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não devem ser combinados dentro do mesmo esquema.[61]​​​

Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, tiazida ou diuréticos semelhantes à tiazida, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos, antagonistas da aldosterona, vasodilatadores, agonistas alfa-2-adrenérgicos) devem ser adicionadas quando a meta de pressão arterial não for atingida com o uso de um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico, ou se existirem outras indicações clínicas específicas, como betabloqueadores para angina pectoris.[61]

Opções primárias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

hidroclorotiazida: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

atenolol: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25-50 mg/dia

ou

metoprolol: 25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia (120 mg/dia para algumas marcas)

ou

anlodipino: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

espironolactona: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas

ou

alisquireno: 150 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

Opções secundárias

hidralazina: 10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

minoxidil: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

clonidina: 0.1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.6 mg/dia

Considerar – controle glicêmico

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Considerar – 

controle glicêmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com diabetes, as metas glicêmicas devem ser individualizadas. As diretrizes de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de HbA1c de <6.5% a <8.0% para pacientes com diabetes e doença renal crônica que não fazem diálise. Uma meta menor (por exemplo, <6.5% ou <7.0%) pode ser adequada para indivíduos para os quais a meta é a prevenção de complicações, enquanto uma meta mais alta (por exemplo, <7.5% ou <8.0%) pode ser preferível em pacientes com multimorbidade ou carga elevada de hipoglicemia.[20][124]​ Nos pacientes com diabetes e DRC, há risco de hipoglicemia por comprometimento do clearance renal de medicamentos (como a insulina ou as sulfonilureias) e comprometimento da gliconeogênese renal.

Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.

Alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente as mortalidades por todas as causas ou cardiovascular, ou os eventos cardiovasculares importantes ou as complicações renais em alguns subgrupos de pacientes, e devem ser considerados independente das metas de HbA1c.[67][68][69][70][71]​​

Há evidências de que o uso dos inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[63][72][73]​​​​ Os inibidores da SGLT2, adicionalmente à redução da hiperglicemia, têm benefícios renais por meio de efeitos sobre a reabsorção tubular renal da glicose, o peso, a pressão arterial, as pressões intraglomerulares, a albuminúria, e o retardo da perda da taxa de filtração glomerular (TFG).[74][75]​​

As diretrizes da KDIGO apontam que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e DRC se beneficiaria do tratamento com metformina (se a TFGe for ≥ 30 mL/minuto/1.73 m²) e um inibidor da SGLT2 (se a TFGe for ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] A American Diabetes Association recomenda o uso dos inibidores da SGLT2 nos pacientes com DRC e diabetes tipo 2 (se a TFGe for ≥ 20 mL/minuto/1.73 m²), independentemente da albuminúria urinária.[60] O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[76]

Se for necessário controle glicêmico adicional para pacientes que estiverem recebendo metformina e um inibidor da SGLT2, deve-se escolher um medicamento de uma classe diferente. Um peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) é a opção preferida. Se necessário, outros agentes (por exemplo, um inibidor da dipeptidil peptidase-4 [DPP-4], uma sulfonilureia, insulina, uma tiazolidinediona ou um inibidor da alfa-glicosidase) poderão ser considerados com base na TFGe, nas comorbidades e na preferência do paciente.[20]

Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[77][78]​ Os agonistas do GLP-1 podem ser considerados para a redução do risco cardiovascular.[60]

A liraglutida, a dulaglutida e a semaglutida não são excretadas pelos rins, e são os agentes de escolha nesta classe.

Estudos relatam que os inibidores da DPP-4 são protetores renais, mas não têm um benefício cardiovascular.[79][80]​ Alguns inibidores da DPP-4 requerem ajustes da dose em caso de comprometimento renal.

Considerar – finerenona

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TFG categorias G1 a G2 sem uremia
Considerar – 

finerenona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A finerenona, um antagonista seletivo e não esteroidal do receptor de mineralocorticoides, reduz a progressão da doença renal nos pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e DRC conhecida.[81] A finerenona é aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para reduzir os riscos de declínio da função renal, insuficiência renal, morte cardiovascular, ataques cardíacos não fatais e hospitalização por insuficiência cardíaca em adultos com DRC associada a diabetes do tipo 2.

As diretrizes recomendam a finerenona para os pacientes com diabetes do tipo 2 e albuminúria (se a TFGe for ≥25 mL/minuto/1.73 m² e o nível de potássio sérico estiver normal).[20][60]

Monitore o nível de potássio sérico durante o tratamento, e tenha cuidado ao administrá-la com outros medicamentos que aumentem esse nível.

Opções primárias

finerenona: 20 mg por via oral uma vez ao dia

TFG categorias G3 a G4 sem uremia

1ª linha – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
1ª linha – 

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Várias classes de agentes demonstraram retardar a progressão da DRC. O bloqueio do sistema renina-angiotensina (por exemplo, com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II) pode preservar a função renal por reduzir a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle da glicemia.[61][62]

Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II têm demonstrado, em inúmeros ensaios clínicos, diminuir a progressão da DRC e adiar a necessidade de terapia renal substitutiva tanto na DRC diabética quanto na não diabética.[86][87][88]

O Joint National Committee 8 redefiniu a meta pretendida da PA para os pacientes com DRC como <140/90 mmHg, dadas as evidências de ensaios clínicos de que ela está associada ao risco de desfechos cardiovasculares e à mortalidade mais baixos.[82] No entanto, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomendam que os adultos com hipertensão e DRC sejam tratados com uma meta de PA abaixo de 130/80 mmHg.[83] As diretrizes de do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam uma meta de PA sistólica abaixo de 120 mmHg, se tolerada, em pacientes com DRC, com e sem diabetes, que não fazem diálise.[61]

Os inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II podem estar associados a hipercalemia e lesão renal aguda, mais comumente nos idosos, indivíduos com TFG estimada (<30 mL/minuto/1.73 m², e com o uso de agentes de ação mais prolongada. Essas complicações geralmente são reversíveis com a descontinuação do medicamento e tratamento adequado.

Opções primárias

lisinopril: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

ramipril: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

perindopril: 2 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

trandolapril: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

captopril: 12.5 a 25 mg por via oral duas a três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, dose máxima depende do nível de comprometimento renal

ou

losartana: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

irbesartana: 75 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

telmisartana: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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AGUDA
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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) podem preservar a função renal por reduzirem a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle glicêmico.[62][63][67]​

Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[63][72][73] Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos na reabsorção da glicose tubular renal, no peso, na pressão arterial (PA), nas pressões intraglomerulares, na albuminúria e na perda lenta da taxa de filtração glomerular (TFG).[74][75]

Os inibidores da SGLT2 são recomendados para o tratamento da DRC, sobretudo nos adultos com risco de progressão, em combinação com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

As recomendações para o uso de inibidores da SGLT2 em pacientes com diferentes graus de doença renal podem variar; consulte a fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações.

O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[76]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

canagliflozina: 100-300 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – estatina ± ezetimiba

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
associado a – 

estatina ± ezetimiba

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[90][91][92][93] Nos pacientes não submetidos à terapia com diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou na redução da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[94]

As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam que os pacientes com DRC em categoria de TFG G3 ou G4 que não estiverem em diálise devem ser tratados com uma estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar os esquemas de dose com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[64] Para pacientes com idade ≥50 anos com DRC em categoria G3 ou G4, a ezetimiba pode ser adicionada à sinvastatina.[65]

A terapia com estatina foi associada com disfunção hepática e miopatia e deve ser monitorada em pacientes com DRC.

Opções primárias

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pravastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

ezetimiba/sinvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (sinvastatina) por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipertensão é um dos maiores fatores de risco para a progressão da DRC, independentemente da etiologia subjacente da DRC. A maioria dos pacientes com DRC precisará de, pelo menos, dois ou três tipos diferentes de agente anti-hipertensivo para alcançar o controle ideal da PA. Uma combinação de agentes anti-hipertensivos deve ser usada. Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não devem ser combinados dentro do mesmo esquema.[61]​​​

Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, tiazida ou diuréticos semelhantes à tiazida, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos, antagonistas da aldosterona, vasodilatadores, agonistas alfa-2-adrenérgicos) devem ser adicionadas quando a meta de pressão arterial não for atingida com o uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, ou se existirem outras indicações clínicas específicas, como betabloqueadores para angina pectoris.[61]

Opções primárias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

hidroclorotiazida: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

atenolol: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25-50 mg/dia

ou

metoprolol: 25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia (120 mg/dia para algumas marcas)

ou

anlodipino: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

espironolactona: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas

Opções secundárias

hidralazina: 10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

minoxidil: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

clonidina: 0.1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.6 mg/dia

Considerar – controle glicêmico

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

controle glicêmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com diabetes, as metas glicêmicas devem ser individualizadas. As diretrizes de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de HbA1c de <6.5% a <8.0% para pacientes com diabetes e doença renal crônica que não fazem diálise. Uma meta menor (por exemplo, <6.5% ou <7.0%) pode ser adequada para indivíduos para os quais a meta é a prevenção de complicações, enquanto uma meta mais alta (por exemplo, <7.5% ou <8.0%) pode ser preferível em pacientes com multimorbidade ou carga elevada de hipoglicemia.[20][124]​ Nos pacientes com diabetes e DRC, há risco de hipoglicemia por comprometimento do clearance renal de medicamentos (como a insulina ou as sulfonilureias) e comprometimento da gliconeogênese renal.

Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.

Alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente as mortalidades por todas as causas ou cardiovascular, ou os eventos cardiovasculares importantes ou as complicações renais em alguns subgrupos de pacientes, e devem ser considerados independente das metas de HbA1c.[67][68][69][70][71]

Há evidências de que o uso dos inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[63][72][73]​​ Os inibidores da SGLT2, adicionalmente à redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos sobre a reabsorção tubular renal da glicose, o peso, a pressão arterial, as pressões intraglomerulares, a albuminúria, e um retardo na perda da taxa de filtração glomerular (TFG).[74][75]​

As diretrizes da KDIGO apontam que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e DRC se beneficiaria do tratamento com metformina (se a TFGe for ≥ 30 mL/minuto/1.73 m²) e um inibidor da SGLT2 (se a TFGe for ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] A American Diabetes Association recomenda o uso dos inibidores da SGLT2 nos pacientes com DRC e diabetes tipo 2 (se a TFGe for ≥ 20 mL/minuto/1.73 m²), independentemente da albuminúria urinária.[60] O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[76]

Se for necessário controle glicêmico adicional para pacientes que estiverem recebendo metformina e um inibidor da SGLT2, deve-se escolher um medicamento de uma classe diferente. Um peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) é a opção preferida. Se necessário, outros agentes (por exemplo, um inibidor da dipeptidil peptidase-4 [DPP-4], uma sulfonilureia, insulina, uma tiazolidinediona ou um inibidor da alfa-glicosidase) poderão ser considerados com base na TFGe, nas comorbidades e na preferência do paciente.[20]

Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[77][78] Os agonistas do GLP-1 podem ser considerados para se atingirem os alvos glicêmicos e reduzir o risco cardiovascular.[60]

A liraglutida, a dulaglutida e a semaglutida não são excretadas pelos rins, e são os agentes de escolha nesta classe.

Estudos relatam que os inibidores da DPP-4 são protetores renais, mas não têm um benefício cardiovascular.[79][80]​ Alguns inibidores da DPP-4 requerem ajustes da dose em caso de comprometimento renal.

Considerar – finerenona

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

finerenona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A finerenona, um antagonista seletivo e não esteroidal do receptor de mineralocorticoides, reduz a progressão da doença renal nos pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e DRC conhecida.[81] A finerenona é aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para reduzir os riscos de declínio da função renal, insuficiência renal, morte cardiovascular, ataques cardíacos não fatais e hospitalização por insuficiência cardíaca em adultos com DRC associada a diabetes do tipo 2.

As diretrizes recomendam a finerenona para pacientes com diabetes do tipo 2 e albuminúria, apesar das doses máximas toleradas de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II (se a TFGe for ≥25 mL/minuto/1.73 m² e o nível de potássio sérico for normal).[20][60] A finerenona pode ser adicionada a um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e a um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II.

Monitore o nível de potássio sérico durante o tratamento, e tenha cuidado ao administrá-la com outros medicamentos que aumentem esse nível.

Opções primárias

finerenona: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – orientação sobre terapia renal substitutiva

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

orientação sobre terapia renal substitutiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Instrua os pacientes sobre a terapia renal substitutiva, como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante de rim.[98][113]​ A preferência do paciente, o suporte da família, as comorbidades clínicas subjacentes e a proximidade a uma unidade de diálise devem ser discutidos ao se escolher uma modalidade ou considerar os cuidados paliativos. Todos os pacientes devem ser instruídos sobre a DRC para a escolha da modalidade.[98]

Os pacientes devem ser encaminhados para cirurgia para acesso à diálise e/ou avaliados para transplante de rim, com base na preferência do paciente pela modalidade de substituição renal na categoria de taxa de filtração glomerular (TFG) G4.

Todos os pacientes que realizam hemodiálise devem ser orientados sobre a preservação da veia com limitação da punção venosa e do acesso intravenoso no braço do acesso.[114]

Indica-se o transplante de rim uma vez que a TFG estimada esteja <20 mL/minuto e o paciente tenha sido avaliado e submetido aos exames necessários por uma equipe de transplante.

2ª linha – bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
2ª linha – 

bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos

Se um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II precisarem ser descontinuados por causa de efeitos adversos (como tosse, angioedema, declínio hemodinâmico da função renal e/ou hipercalemia), os bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos têm demonstrado ter mais efeitos de diminuição proteinúrica que os outros agentes anti-hipertensivos.[125]

Opções primárias

diltiazem: 120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia

ou

verapamil: 120 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 360 mg/dia

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) podem preservar a função renal por reduzirem a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle glicêmico.[61][62][63]​​[67]

Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[63][72][73] Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos na reabsorção da glicose tubular renal, no peso, na pressão arterial (PA), nas pressões intraglomerulares, na albuminúria e na perda lenta da taxa de filtração glomerular (TFG).[74][75]

Os inibidores da SGLT2 são recomendados para o tratamento da DRC, sobretudo nos adultos com risco de progressão, em combinação com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window

As recomendações para o uso de inibidores da SGLT2 em pacientes com diferentes graus de doença renal podem variar; consulte a fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações.

O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[76]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

canagliflozina: 100-300 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – estatina ± ezetimiba

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
associado a – 

estatina ± ezetimiba

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[90][91][92][93] Nos pacientes não submetidos à terapia com diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou na redução da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, intervalo de confiança [IC] de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[94]

As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomendam que os pacientes com DRC em categoria de TFG G3 ou G4 que não estiverem em diálise devem ser tratados com uma estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar os esquemas de dose com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[64] Para pacientes com idade ≥50 anos com DRC em categoria de TFG G3 ou G4, a ezetimiba pode ser adicionada à sinvastatina.[65]

A terapia com estatina foi associada com disfunção hepática e miopatia e deve ser monitorada em pacientes com DRC.

Opções primárias

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pravastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

ezetimiba/sinvastatina: 10 mg (ezetimiba)/20 mg (sinvastatina) por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia anti-hipertensiva adicional

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

terapia anti-hipertensiva adicional

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipertensão é um dos maiores fatores de risco para a progressão da DRC, independentemente da etiologia subjacente da DRC. A maioria dos pacientes com DRC precisará de, pelo menos, dois ou três tipos diferentes de agente anti-hipertensivo para alcançar o controle ideal da PA. Uma combinação de agentes anti-hipertensivos deve ser usada. Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não devem ser combinados dentro do mesmo esquema.[61]​​​

Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, tiazida ou diuréticos semelhantes à tiazida, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos, antagonistas da aldosterona, vasodilatadores, agonistas alfa-2-adrenérgicos) devem ser adicionadas quando a meta de pressão arterial não for atingida com o uso de um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico, ou se existirem outras indicações clínicas específicas, como betabloqueadores para angina pectoris.[61]

Opções primárias

clortalidona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

hidroclorotiazida: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

atenolol: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25-50 mg/dia

ou

metoprolol: 25 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 100 mg/dia

ou

nifedipino: 30-60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 90 mg/dia (120 mg/dia para algumas marcas)

ou

anlodipino: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

felodipino: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

espironolactona: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia administrados em 2-4 doses fracionadas

ou

alisquireno: 150 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

Opções secundárias

hidralazina: 10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

minoxidil: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

clonidina: 0.1 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 0.6 mg/dia

Considerar – controle glicêmico

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

controle glicêmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com diabetes, as metas glicêmicas devem ser individualizadas. As diretrizes de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de HbA1c de <6.5% a <8.0% para pacientes com diabetes e doença renal crônica que não fazem diálise. Uma meta menor (por exemplo, <6.5% ou <7.0%) pode ser adequada para indivíduos para os quais a meta é a prevenção de complicações, enquanto uma meta mais alta (por exemplo, <7.5% ou <8.0%) pode ser preferível em pacientes com multimorbidade ou carga elevada de hipoglicemia.[20][124]​ Nos pacientes com diabetes e DRC, há risco de hipoglicemia por comprometimento do clearance renal de medicamentos (como a insulina ou as sulfonilureias) e comprometimento da gliconeogênese renal.

Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.

Alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente as mortalidades por todas as causas ou cardiovascular, ou os eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes, e devem ser considerados independentemente das metas de HbA1c.[67][68][69][70][71]

Há evidências de que o uso dos inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[63][72][73]​ Os inibidores da SGLT2, juntamente com a redução da hiperglicemia, têm benefícios renais por meio de efeitos independentes sobre a reabsorção tubular renal da glicose, o peso, a pressão arterial, a pressão intraglomerular, a albuminúria, e o retardo da perda da taxa de filtração glomerular (TFG).[74][75]

As diretrizes da KDIGO apontam que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e DRC se beneficiaria do tratamento com metformina (se a TFGe for ≥ 30 mL/minuto/1.73 m²) e um inibidor da SGLT2 (se a TFGe for ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] A American Diabetes Association recomenda o uso dos inibidores da SGLT2 nos pacientes com DRC e diabetes tipo 2 (se a TFGe for ≥ 20 mL/minuto/1.73 m²), independentemente da albuminúria urinária.[60] O uso dos inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal que estiverem em diálise.[76]

Se for necessário controle glicêmico adicional para pacientes que estiverem recebendo metformina e um inibidor da SGLT2, deve-se escolher um medicamento de uma classe diferente. Um peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) é a opção preferida. Se necessário, outros agentes (por exemplo, um inibidor da dipeptidil peptidase-4 [DPP-4], uma sulfonilureia, insulina, uma tiazolidinediona ou um inibidor da alfa-glicosidase) poderão ser considerados com base na TFGe, nas comorbidades e na preferência do paciente.[20]

Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[77][78] Os agonistas do GLP-1 podem ser considerados para a redução do risco cardiovascular.[60]

A liraglutida, a dulaglutida e a semaglutida não são excretadas pelos rins, e são os agentes de escolha nesta classe.

Estudos relatam que os inibidores da DPP-4 são protetores renais, mas não têm um benefício cardiovascular.[79][80]​ Alguns inibidores da DPP-4 requerem ajustes da dose em caso de comprometimento renal.

Considerar – finerenona

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AGUDA
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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

finerenona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A finerenona, um antagonista seletivo e não esteroidal do receptor de mineralocorticoides, reduz a progressão da doença renal nos pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e DRC conhecida.[81]​ A finerenona está aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para reduzir os riscos de declínio da função renal, insuficiência renal, morte cardiovascular, ataques cardíacos não fatais e hospitalização por insuficiência cardíaca em adultos com DRC associada a diabetes do tipo 2.

As diretrizes recomendam a finerenona para os pacientes com diabetes do tipo 2 e albuminúria (se a TFGe for ≥25 mL/minuto/1.73 m² e o nível de potássio sérico estiver normal).[20][60]​

Monitore o nível de potássio sérico durante o tratamento, e tenha cuidado ao administrá-la com outros medicamentos que aumentem esse nível.

Opções primárias

finerenona: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – orientação sobre terapia renal substitutiva

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AGUDA
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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
Considerar – 

orientação sobre terapia renal substitutiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Instrua os pacientes sobre a terapia renal substitutiva, como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante de rim.[98][113] A preferência do paciente, o suporte da família, comorbidades clínicas subjacentes e proximidade a uma unidade de diálise devem ser discutidos ao escolher uma modalidade ou consideração para cuidados paliativos. Todos os pacientes devem ser submetidos à orientação de DRC para a modalidade de escolha.[98]

Os pacientes devem ser encaminhados para cirurgia para acesso à diálise e/ou avaliados para transplante de rim, com base na preferência do paciente pela modalidade de substituição renal na categoria de TFG G4.

Todos os pacientes que realizam hemodiálise devem ser orientados sobre a preservação da veia com limitação da punção venosa e do acesso intravenoso no braço do acesso.[114]

Indica-se o transplante de rim uma vez que a TFG estimada esteja <20 mL/minuto e o paciente tenha sido avaliado e submetido aos exames necessários por uma equipe de transplante.

Considerar – agente estimulador da eritropoetina

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AGUDA
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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
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com anemia
Considerar – 

agente estimulador da eritropoetina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o paciente atinge a categoria G3a/G3b de TFG, recomenda-se a identificação de comorbidades como anemia e o tratamento é iniciado, se necessário.

O tratamento da anemia com o uso de agentes estimuladores da eritropoetina é recomendado para pacientes com DRC após outras causas de anemia, como ferro, vitamina B12, folato ou sangramento terem sido excluídas.[100] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Em virtude da possibilidade de um aumento do risco de AVC em pacientes recebendo agentes estimuladores de eritropoetina, a discussão entre o paciente e o médico deve ocorrer antes do início do tratamento.[100][103][105][106]

Os agentes estimuladores da eritropoetina são iniciados quando a hemoglobina (Hb) diminui para <10 g/dL e o paciente tem sinais e sintomas de anemia.

A Hb alvo para pacientes com DRC em terapia com eritropoetina é de 10 a 11 g/dL, pois a normalização da Hb resultou em aumento do risco de morte e doença cardiovascular nessa população.[101][102]

Opções primárias

alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alfadarbepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – ferro

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AGUDA
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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
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com anemia
Considerar – 

ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os depósitos de ferro devem ser avaliados em todos os pacientes se for planejada a terapia com eritropoetina. A meta de ferritina para aqueles que não estão em hemodiálise é de >100 nanogramas/mL, e para aqueles que estão, >200 nanogramas/mL. Todos os pacientes devem apresentar uma saturação de transferrina de >20%. A reposição de ferro pode ser feita por via oral ou parenteral.[107][126]

Opções primárias

sulfato ferroso: 60 mg por via oral uma a três vezes ao dia

Mais

ou

gliconato ferroso: 60 mg por via oral uma a três vezes ao dia

Mais

Opções secundárias

complexo de gluconato férrico de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ferromoxitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – modificação alimentar ± quelante de fosfato

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AGUDA
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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
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com hiperparatireoidismo secundário
associado a – 

modificação alimentar ± quelante de fosfato

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o paciente atinge a categoria G3a/G3b de TFG, recomenda-se a identificação de comorbidades como hiperparatireoidismo secundário, devendo-se iniciar o tratamento, se necessário. Os níveis de cálcio e fósforo devem ser mantidos na faixa normal com restrição alimentar e/ou medicamentos quelantes de fosfato.

Quelantes de fosfato devem ser iniciados para normalizar os níveis de fósforo se os pacientes forem incapazes de restringir o fósforo na dieta de modo suficiente.[110] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Quelantes baseados em cálcio devem ser restritos se houver hipercalcemia associada, calcificação arterial, supressão do paratormônio (PTH) ou doença óssea adinâmica.[110]

Devem ser realizados testes de cálcio, fósforo e paratormônio (PTH) a cada 6 a 12 meses para pacientes com TFG categoria G3a/G3b de DRC e hiperparatireoidismo secundário. Em caso de pacientes com TFG categoria G4 da DRC e hiperparatireoidismo secundário, devem-se verificar cálcio e fosfato a cada 3 a 6 meses, e PTH a cada 6 a 12 meses.[110][Evidência C]

Há evidências limitadas de que a restrição alimentar de cálcio e fósforo afeta a osteodistrofia renal.[127]

Há novas evidências que afirmam que o uso de quelantes do fosfato que não são à base de cálcio apresentou uma vantagem de sobrevida sobre os quelantes do fosfato à base de cálcio em pacientes com DRC.[110][112][Evidência B]

Opções primárias

cloridrato de sevelamer: 800-1600 mg por via oral três vezes ao dia, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico

ou

acetato de cálcio: 1334 mg por via oral em cada refeição, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico

ou

carbonato de cálcio: 1-2 g/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

ou

lantânio: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico

ou

sacarato de hidróxido férrico: 500 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar de acordo com o nível sérico de fosfato, máximo de 3000 mg/dia

ou

colestilan: 2-3 g por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar de acordo com o nível sérico de fosfato, máximo de 15 g/dia

Considerar – ergocalciferol

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AGUDA
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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
|
com hiperparatireoidismo secundário
Considerar – 

ergocalciferol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A deficiência de 25-OH vitamina D deve ser descartada. Se o nível sérico de vitamina 25-OH vitamina D for <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL), a suplementação de vitamina D com ergocalciferol deve ser iniciada.[108]​[109]

Opções primárias

ergocalciferol: a dose depende do nível sérico de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – análogo ativo da vitamina D

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AGUDA
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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
|
com hiperparatireoidismo secundário
Considerar – 

análogo ativo da vitamina D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de análogos ativos da vitamina D não é recomendado rotineiramente para pacientes com DRC sem diálise, exceto se o hiperparatireoidismo for progressivo ou grave.[110]

O nível ideal de paratormônio é desconhecido atualmente.

Opções primárias

calcitriol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

paricalcitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

doxercalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – bicarbonato de sódio oral

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TFG categorias G3 a G4 sem uremia
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com acidose metabólica
Considerar – 

bicarbonato de sódio oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes que desenvolvem acidose metabólica, a suplementação com bicarbonato de sódio oral demonstrou retardar a progressão da DRC.[115] Bicarbonato de sódio oral é bem tolerado nesse grupo.

Opções primárias

bicarbonato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

TFG categoria G5 ou com uremia

1ª linha – diálise

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TFG categoria G5 ou com uremia
1ª linha – 

diálise

A terapia renal substitutiva é iniciada assim que os pacientes alcançarem TFG categoria G5 da doença e/ou apresentarem sinais de uremia como perda de peso, falta de apetite, náuseas, vômitos, acidose, hipercalemia ou sobrecarga hídrica.[1]

Terapia renal substitutiva na forma de diálise destina-se a remover produtos residuais tóxicos do sangue, como ureia, e normalizar os níveis de potássio e bicarbonato sérico, bem como remover líquidos que se acumularão uma vez que os rins falharam.

Todos os pacientes devem ser submetidos à orientação de DRC para a modalidade de escolha.[98]

A diálise peritoneal é realizada em casa e está disponível para todos os pacientes. Um cateter de diálise peritoneal é inserido no abdome e goteja-se fluido da diálise para permitir que resíduos tóxicos e fluidos sejam removidos e drenados do corpo diariamente. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A diálise peritoneal de ciclagem contínua é realizada com uma máquina à noite diariamente.

A diálise peritoneal ambulatorial contínua é realizada diariamente. Os pacientes trocam manualmente o líquido peritoneal.

Geralmente, a hemodiálise é prescrita em um centro de tratamento 3 vezes por semana por aproximadamente 4 horas cada sessão. A hemodiálise também pode ser realizada em casa, geralmente 4 a 5 dias por semana, de 3 a 4 horas por dia. O sangue do paciente é retirado do corpo através de uma fístula arteriovenosa, um enxerto arteriovenoso ou um cateter de diálise e, em seguida, colocado de volta após atravessar uma membrana e a solução de diálise. Outras opções de diálise incluem diálise curta diária e diálise noturna, que estão disponíveis em alguns centros de tratamento.

2ª linha – transplante de rim

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AGUDA
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TFG categoria G5 ou com uremia
2ª linha – 

transplante de rim

O transplante de rim confere uma significativa vantagem de sobrevida em relação à manutenção de terapia com diálise, predominantemente em virtude de uma diminuição do risco de morte cardiovascular. Todos os pacientes que fazem terapia com diálise são potencialmente elegíveis para transplante de rim. Um centro de transplante, incluindo um nefrologista e um cirurgião de transplante, determinará a elegibilidade final e o estado do paciente para transplante de rim, após uma história médica e avaliação completas. Os rins podem ser transplantados de doadores falecidos ou vivos.

Considerar – agente estimulador da eritropoetina

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TFG categoria G5 ou com uremia
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com anemia
Considerar – 

agente estimulador da eritropoetina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da anemia com o uso de agentes estimuladores da eritropoetina é recomendado para pacientes com DRC após outras causas de anemia, como ferro, vitamina B12, folato ou sangramento terem sido excluídas.[100] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Em virtude da possibilidade de um aumento do risco de AVC em pacientes recebendo agentes estimuladores de eritropoetina, a discussão entre o paciente e o médico deve ocorrer antes do início do tratamento.[100][103][105][106]

Os agentes estimuladores da eritropoetina são iniciados quando a hemoglobina (Hb) diminui para <10 g/dL e o paciente tem sinais e sintomas de anemia.

A Hb alvo para pacientes com DRC em terapia com eritropoetina é de 10 a 11 g/dL, pois a normalização da Hb resultou em aumento do risco de morte e doença cardiovascular nessa população.[101][102]

Opções primárias

alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alfadarbepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – ferro

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AGUDA
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TFG categoria G5 ou com uremia
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com anemia
Considerar – 

ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os depósitos de ferro devem ser avaliados em todos os pacientes se for planejada a terapia com eritropoetina. A meta de ferritina para aqueles que não estão em hemodiálise é de >100 nanogramas/mL, e para aqueles que estão em hemodiálise, >200 nanogramas/mL. Todos os pacientes devem apresentar uma saturação de transferrina de >20%. A reposição de ferro pode ser feita por via oral ou parenteral.[107][126] Ferro por via oral será suficiente para alcançar e manter a Hb dentro da meta em pacientes com DRC tratados com agente estimulador de eritropoetina submetidos à diálise peritoneal; no entanto, a maioria dos pacientes que fazem hemodiálise precisará receber ferro intravenoso.[128]

Opções primárias

sulfato ferroso: 60 mg por via oral uma a três vezes ao dia

Mais

ou

gliconato ferroso: 60 mg por via oral uma a três vezes ao dia

Mais

ou

complexo de gluconato férrico de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sacarose de ferro: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ferromoxitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

citrato de pirofosfato férrico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – modificação alimentar ± quelante de fosfato

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AGUDA
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TFG categoria G5 ou com uremia
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com hiperparatireoidismo secundário
associado a – 

modificação alimentar ± quelante de fosfato

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em caso de pacientes com TFG categoria G5 de DRC em diálise, devem ser controlados o cálcio, o fósforo e o paratormônio (PTH) intacto com agentes quelantes do fosfato, calcimiméticos, análogos ativos da vitamina D ou uma combinação dessas terapias, com base em avaliações laboratoriais.

Quelantes de fosfato como cálcio, lantânio e sevelâmer devem ser iniciados para normalizar os níveis de fósforo se os pacientes forem incapazes de restringir o fósforo na dieta de modo suficiente.[110] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Quelantes de fosfato baseados em cálcio devem ser restritos se houver hipercalcemia, calcificação arterial, supressão de PTH ou doença óssea adinâmica associadas.[110]

Aumentar a remoção dialítica do fosfato pode ser necessário em casos de hiperfosfatemia persistente.

Testes de cálcio e fósforo devem ser realizados a cada 1 a 3 meses e de PTH a cada 3 a 6 meses para pacientes com TFG categoria G5 da DRC e hiperparatireoidismo secundário.[110][Evidência C]

Opções primárias

cloridrato de sevelamer: 800-1600 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico

ou

acetato de cálcio: 1334 mg por via oral em cada refeição inicialmente, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico

ou

carbonato de cálcio: 1-2 g/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

ou

lantânio: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com o nível de fosfato sérico

ou

sacarato de hidróxido férrico: 500 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar de acordo com o nível sérico de fosfato, máximo de 3000 mg/dia

Considerar – calcimimético ± análogo ativo da vitamina D

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TFG categoria G5 ou com uremia
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com hiperparatireoidismo secundário
Considerar – 

calcimimético ± análogo ativo da vitamina D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para aqueles que requerem terapia de redução do paratormônio (PTH), deve-se administrar calcimiméticos (p. ex., cinacalcete, etelcalcetide), análogos ativos da vitamina D (p. ex., calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) ou uma combinação de um calcimimético com um análogo ativo da vitamina D.[110]

O etelcalcetide é um calcimimético tipo II de segunda geração que pode ser utilizado quando o tratamento com um calcimimético é indicado, mas o cinacalcete não constitui uma opção adequada. Ele é administrado por via intravenosa (em vez de oralmente como o cinacalcete) e tem uma meia-vida mais longa que o cinacalcete.

Opções primárias

cloridrato de cinacalcete: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com nível sérico de PTH, máximo de 180 mg/dia

--E/OU--

calcitriol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

paricalcitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

doxercalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

Cloridrato de etelcalcetida: adultos: 5 mg por via intravenosa três vezes por semana no final do tratamento de hemodiálise, ajustar a dose de acordo com o nível de PTH sérico e a resposta corrigida do cálcio sérico; a dose de manutenção varia de 2,5 a 15 mg três vezes por semana

--E/OU--

calcitriol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

paricalcitol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

doxercalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – ergocalciferol

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TFG categoria G5 ou com uremia
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com hiperparatireoidismo secundário
Considerar – 

ergocalciferol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A deficiência de 25-OH vitamina D deve ser descartada. Se o nível sérico de vitamina 25-OH vitamina D for <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL), a suplementação de vitamina D com ergocalciferol deve ser iniciada.[108]​[109]

Opções primárias

ergocalciferol: a dose depende do nível sérico de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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