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Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017

Todas as etiologias da DRC são progressivas. O principal objetivo do tratamento é diminuir a perda progressiva da função renal e evitar a necessidade de terapia renal substitutiva ou transplante de rim.

É importante identificar os pacientes no início da evolução da doença e classificar o estágio da DRC (categoria de TFG G1-G5) para que possa ocorrer modificação dos fatores de risco e identificação de comorbidades como anemia e o hiperparatireoidismo secundário para que possam ser tratados.

A DRC é dividida em 6 categorias distintas, com base na taxa de filtração glomerular (TFG). A categoria de TFG (G1-G5) possui os mesmos limites de TFG que os estágios 1 a 5 da DRC recomendados anteriormente:[1]

  • G1: TFG >90 mL/minuto/1.73 m², e evidência de dano renal com base no diagnóstico patológico, anormalidades de exames radiográficos ou achados laboratoriais como hematúria e/ou proteinúria

  • G2: TFG de 60 a 89 mL/minuto/1.73 m²

  • G3a: TFG de 45 a 59 mL/minuto/1.73 m²

  • G3b: TFG de 30 a 44 mL/minuto/1.73 m²

  • G4: TFG de 15 a 29 mL/minuto/1.73 m²

  • G5: TFG <15 mL/minuto/1.73 m²

Terapia de primeira linha para TFG categorias G1 a G4

Várias classes de agentes demonstraram retardar a progressão da DRC. O bloqueio do sistema renina-angiotensina (por exemplo, com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor da angiotensina II) e os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) podem preservar a função renal por reduzirem a pressão intraglomerular independentemente da pressão arterial (PA) e do controle da glicemia.[61][62][63]

Os inibidores da SGLT2 são recomendados para o tratamento da DRC, sobretudo nos adultos com risco de progressão, em combinação com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II. BMJ Rapid Recommendation: SGLT2-inhibitors for adults with CKD Opens in new window 

A principal causa de morte para pacientes com DRC é a doença cardiovascular. Portanto, recomenda-se o tratamento dos fatores de risco cardiovascular, como otimização do controle glicêmico, otimização da PA com um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou um antagonista do receptor de angiotensina II, introduzindo agentes hipolipemiantes (por exemplo, estatinas, ezetimiba) e redução da proteinúria.[60][64][65][66]​​​

Diabetes

  • As metas glicêmicas devem ser individualizadas. As diretrizes de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de HbA1c de <6.5% a <8.0% para pacientes com diabetes e doença renal crônica que não fazem diálise. Uma meta menor (por exemplo, <6.5% ou <7.0%) pode ser adequada para os indivíduos para os quais a meta é a prevenção de complicações, enquanto uma meta mais alta (por exemplo, <7.5% ou <8.0%) pode ser preferível nos pacientes com multimorbidade ou carga elevada de hipoglicemia.[20] Nos pacientes com diabetes e DRC, há risco de hipoglicemia por comprometimento do clearance renal dos medicamentos (como a insulina ou as sulfonilureias) e comprometimento da gliconeogênese renal.

  • Pacientes com diabetes do tipo 1 requerem tratamento com insulina independentemente de estarem em diálise ou não.

  • Nos pacientes com diabetes do tipo 2, alguns medicamentos anti-hiperglicêmicos específicos reduzem consideravelmente as mortalidades cardiovascular ou por todas as causas, ou os eventos cardiovasculares importantes ou complicações renais em alguns subgrupos de pacientes, e devem ser considerados independentemente das metas de HbA1c.[67][68][69][70][71]

  • Há evidências de que o uso de inibidores da SGLT2 previne desfechos renais importantes (por exemplo, diálise, transplante ou morte relacionada a doença renal) em indivíduos com diabetes do tipo 2.[63][72]​​[73]​ Os inibidores de SGLT2, junto com a redução da hiperglicemia, apresentam benefícios renais por meio de efeitos independentes sobre a reabsorção tubular renal da glicose, o peso, a PA, as pressões intraglomerulares, a albuminúria, e um retardo na perda da TFG.[74][75]

  • As diretrizes da KDIGO apontam que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e DRC se beneficiaria do tratamento com metformina (se a TFGe for ≥ 30 mL/minuto/1.73 m²) e um inibidor da SGLT2 (se a TFGe for ≥20 mL/minuto/1.73 m²).[20] A American Diabetes Association recomenda o uso dos inibidores de SGLT2 nos pacientes com DRC e diabetes tipo 2 (se a TFGe for ≥ 20 mL/minuto/1.73 m²), independentemente da albuminúria urinária.[60] O uso de inibidores da SGLT2 não é recomendado nos pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET) que estiverem em diálise.[76]

  • Se for necessário controle glicêmico adicional para pacientes que estiverem recebendo metformina e um inibidor da SGLT2, deve-se escolher um medicamento de uma classe diferente. Um peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) é a opção preferida. Se necessário, outros agentes (por exemplo, um inibidor da dipeptidil peptidase-4 [DPP-4], uma sulfonilureia, insulina, uma tiazolidinediona ou um inibidor da alfa-glicosidase) poderão ser considerados com base na TFGe, nas comorbidades e na preferência do paciente.[20]

  • Como uma classe de medicamentos, os agonistas de GLP-1 tem efeitos benéficos sobre os desfechos cardiovasculares, renais e a mortalidade em pacientes com diabetes do tipo 2.[77][78] Os agonistas do GLP-1 podem ser considerados para a redução do risco cardiovascular.[60] A liraglutida, a dulaglutida e a semaglutida não são excretadas pelos rins, e são os agentes de escolha nesta classe.

  • Estudos relatam que os inibidores da DPP-4 são protetores renais mas não apresentam benefício cardiovascular.[79][80]​ Alguns inibidores da DPP-4 requerem ajustes da dose em caso de comprometimento renal.

  • A finerenona, um antagonista não esteroidal do receptor de mineralocorticoide, reduz a progressão da doença renal em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e DRC conhecida.[81] A finerenona está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para reduzir os riscos de declínio da função renal, insuficiência renal, morte cardiovascular, ataques cardíacos não fatais e hospitalização por insuficiência cardíaca em adultos com DRC associada a diabetes do tipo 2. As diretrizes recomendam a finerenona para os pacientes com diabetes do tipo 2 e albuminúria, apesar das doses máximas toleradas de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II (se a TFGe for ≥25 mL/minuto/1.73 m² e o nível de potássio sérico estiver normal).[20][60]​​ A finerenona pode ser adicionada a um inibidor da SGLT2 e a um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II.

Hipertensão

  • A hipertensão é um dos maiores fatores de risco para a progressão da DRC, independentemente da etiologia. A maioria dos pacientes com DRC precisará de pelo menos dois ou três tipos diferentes de agente anti-hipertensivo para alcançar o controle ideal da pressão arterial (PA).

  • Há um debate constante sobre a PA ideal para os pacientes com DRC. O Joint National Committee 8 de 2014 redefiniu a meta de PA para pacientes com DRC como <140/90 mmHg.[82] No entanto, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 recomendam que os adultos com hipertensão e DRC sejam tratados com uma meta de PA abaixo de 130/80 mmHg.[83] Pode haver benefício no controle rigoroso da pressão arterial para reduzir o risco relativo de morte e protelar o aparecimento de DRET em alguns subgrupos de pacientes com DRC (idade ≥40 anos, IMC ≥30 kg/m²).[84][85] As diretrizes de 2021 do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam uma meta de PA sistólica abaixo de 120 mmHg, se tolerada, em pacientes com DRC, com e sem diabetes, que não fazem diálise.[61]

  • Uma combinação de agentes anti-hipertensivos deve ser usada para se chegar ao alvo de PA pretendido. Os inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II não devem ser combinados dentro do mesmo esquema.[61]​

  • Inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II têm mostrado, em inúmeros ensaios clínicos, diminuir a progressão da DRC e adiar a necessidade de terapia renal substitutiva na DRC diabética e não diabética.[86][87][88] Em uma metanálise de pacientes com DRC, o bloqueio do sistema renina-angiotensina com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor da angiotensina II reduziu o risco de insuficiência renal e os eventos cardiovasculares.[89] Os inibidores da ECA também têm maior probabilidade de reduzir o risco de morte em pessoas com DRC.[89]

  • Outras classes de agentes anti-hipertensivos (por exemplo, tiazida ou diuréticos semelhantes à tiazida, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos, antagonistas da aldosterona, vasodilatadores, agonistas alfa-2-adrenérgicos) devem ser adicionadas quando a meta de PA não for atingida com o uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, ou se existirem outras indicações clínicas específicas, como betabloqueadores para angina pectoris.[61]

Dislipidemia

  • Comum em pacientes com DRC.

  • As diretrizes da KDIGO recomendam que os pacientes com DRC que não estiverem em diálise devem iniciar o tratamento com uma estatina sem a necessidade de acompanhamento de rotina para verificação dos valores lipídicos, ou mudar o esquema de dosagem com base em alvos definidos (ou seja, uma abordagem "tratar e esquecer").[64] Para pacientes com idade ≥50 anos com DRC com TFG categoria G3 ou G4, a ezetimiba pode ser combinada com a estatina sinvastatina.[65]

  • Demonstrou-se que a terapia com estatina tem efeitos cardioprotetores em pacientes com DRC.[90][91][92][93]​ Nos indivíduos não submetidos a diálise, o uso de estatinas em uma grande metanálise resultou nas reduções da mortalidade por todas as causas em 21% (risco relativo [RR] 0.79, IC de 95% 0.69 a 0.91) e da mortalidade cardiovascular em 23% (RR 0.77, IC de 95% 0.69 a 0.87).[94]

  • Uma metanálise constatou que o uso de estatinas em pacientes que faziam diálise não melhorou a mortalidade por todas as causas nem as mortes com relação cardiovascular.[95]

TFG categorias G1 a G4 intolerantes à terapia de primeira linha

Se um paciente não tolera um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II devido aos efeitos adversos, uma alternativa é garantida. Bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos demonstraram ter mais efeitos de diminuição proteinúrica que outros agentes anti-hipertensivos. Ensaios clínicos na DRC diabética e não diabética demonstraram maiores efeitos na diminuição da proteína que outras classes de agentes anti-hipertensivos.[96]

TFG categoria G2

A terapia direcionada pretende continuar modificando os fatores de risco cardiovasculares, mas também avaliar a taxa de perda da função renal para determinar a eventual necessidade de terapia renal substitutiva (ou seja, diálise, transplante).

TFG categoria G3a/G3b

A educação pode desempenhar um papel significativo para retardar a evolução da DRC e pode ajudar o paciente a entender suas opções, caso a DRC evolua.[97][98][99] A maioria das complicações relacionadas à DRC ocorre durante esse estágio de transição (categoria de TFG G3a/G3b). Recomenda-se a identificação de comorbidades como anemia e hiperparatireoidismo secundário e, se necessário, o tratamento é iniciado.

O tratamento da anemia com o uso de agentes estimuladores da eritropoetina é recomendado para pacientes com DRC após outras causas de anemia, como ferro, vitamina B12, folato ou sangramento terem sido excluídas.[100] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Pacientes com DRC frequentemente apresentam deficiência de ferro, e a reposição de ferro deve ser considerada uma meta do tratamento.

Uma terapia com estimuladores de eritropoetina poderá ser iniciada se a hemoglobina (Hb) diminuir para <100 g/L (<10 g/dL) e o paciente tiver sintomas e sinais de anemia. A Hb alvo para os pacientes com DRC em terapia com eritropoetina é de 10-11 g/dL, pois a normalização da Hb tem resultado em aumentos dos riscos de morte e doença cardiovascular nessa população.[101][102]​ No estudo TREAT de pacientes com diabetes com DRC e anemia, o tratamento com darbepoetina, um agente estimulador da eritropoetina, não mostrou efeito benéfico do tratamento ativo sobre eventos cardiovasculares, morte ou DRET em comparação com os pacientes que receberam placebo (os indivíduos receberiam uma dose de resgate de darbepoetina se a hemoglobina diminuísse para <90 g/L [<9 g/dL]).[103] É interessante notar que, como em outros estudos de tratamento da anemia na DRC, os investigadores do TREAT demonstraram que os indivíduos no braço de tratamento ativo tiveram um aumento do risco de AVC (RR 1.92, IC de 95% 1.38 a 2.68).[104]​​ Na opinião deles, os riscos do tratamento podem superar os benefícios, e a discussão entre o paciente e o médico deve ocorrer antes do início do tratamento.[100][103][105][106]​

Os depósitos de ferro devem ser avaliados em todos os pacientes se for planejada a terapia com eritropoetina. A meta de ferritina para aqueles que não estão em hemodiálise é de >100 nanogramas/mL, e para aqueles que estão em hemodiálise, <200 nanogramas/mL. Todos os pacientes devem apresentar uma saturação de transferrina de >20%. A reposição de ferro pode ser feita por via oral ou parenteral.[107]

Para o hiperparatireoidismo secundário, os níveis de cálcio, fósforo e paratormônio (PTH) intacto devem ser medidos a cada 6 a 12 meses. Os níveis de cálcio e fósforo devem ser mantidos na faixa normal com restrição alimentar e/ou medicamentos quelantes de fosfato. O nível ideal de PTH é desconhecido atualmente.

A deficiência de 25-OH vitamina D deve ser descartada. Se o nível sérico de vitamina 25-OH vitamina D for <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL), a suplementação de vitamina D com ergocalciferol deve ser iniciada.[108][109]​​ Para aqueles com TFG nas categorias G3 a G5 da DRC sem diálise, não é recomendado o uso de análogos ativos da vitamina D de maneira rotineira por causa do risco de hipercalcemia e da ausência de melhora em termos de desfechos clinicamente relevantes.[110] O uso de terapia com análogos ativos da vitamina D em pacientes com DRC sem diálise é indicado se o hiperparatireoidismo for progressivo ou grave.[110][111]​​ Há evidências de que o uso de quelantes do fosfato que não são à base de cálcio tem uma vantagem de sobrevida sobre os quelantes de fosfato à base de cálcio nos pacientes com DRC.[110][112][Evidência B]

TFG categoria G4

Instrua os pacientes sobre a terapia renal substitutiva, como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante de rim.[98][113]

A preferência do paciente, o suporte da família, comorbidades clínicas subjacentes e proximidade a uma unidade de diálise devem ser discutidos ao escolher uma modalidade ou consideração para cuidados paliativos. Todos os pacientes devem ser submetidos à orientação de DRC para a modalidade de escolha.[98]

Os pacientes devem ser encaminhados para cirurgia para acesso à diálise e/ou avaliados para transplante de rim, com base na preferência do paciente pela modalidade de substituição renal na categoria de TFG G4.

Todos os pacientes que realizam hemodiálise devem ser orientados sobre a preservação da veia com limitação da punção venosa e do acesso intravenoso no braço do acesso.[114]

Indica-se o transplante de rim uma vez que a TFGe esteja <20 mL/minuto e o paciente tenha sido avaliado e submetido aos exames necessários por uma equipe de transplante.

O tratamento da anemia e do hiperparatireoidismo secundário deve ser continuado. Recomenda-se verificar o nível de cálcio e fosfato cada 3 a 6 meses e de PTH intacto a cada 6 a 12 meses.[110][Evidência C] Além disso, para aqueles pacientes que desenvolvem acidose metabólica, a suplementação com bicarbonato de sódio oral demonstrou retardar a progressão da DRC.[115] Bicarbonato de sódio oral é bem tolerado nesse grupo.

TFG categoria G5 e uremia

A terapia renal substitutiva pode ser iniciada assim que os pacientes alcançarem a categoria G5 da doença ou apresentarem sinais de uremia como perda de peso, falta de apetite, náuseas, vômitos, acidose, hipercalemia ou sobrecarga hídrica.[1] O tratamento da anemia e do hiperparatireoidismo secundário deve ser continuado. Nos pacientes com DRC categoria G5 em diálise, o cálcio, o fósforo e o PTH intacto devem ser controlados com agentes quelantes do fosfato, calcimiméticos, análogos ativos da vitamina D ou uma combinação dessas terapias, com base em avaliações laboratoriais em série de cálcio e fosfato a cada 1 a 3 meses e do PTH a cada 3 a 6 meses.[110][Evidência C] Os calcimiméticos (por exemplo, cloridrato de cinacalcete, etelcalcetida) fornecem retroalimentação negativa às glândulas paratireoides e não apresentam as consequências do aumento do cálcio.[116] O cloridrato de cinacalcete reduz os níveis de PTH em pacientes com DRC e hiperparatireoidismo secundário antes e depois do início da diálise, mas está associado a hipocalcemia, e os benefícios em longo prazo não são conhecidos.[117][118] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Não existe outra terapia medicamentosa para manter os pacientes vivos a partir do momento em que eles atinjam a necessidade de fazer diálise, a não ser o transplante de rim. É importante observar que pacientes com mais de 80 anos e aqueles com comorbidades significativas, como insuficiência cardíaca congestiva avançada, podem não ter êxito com diálise e frequentemente não são considerados candidatos para transplante. Para esses pacientes, e para todos os pacientes que se aproximam da DRET, o nefrologista responsável deve ter uma discussão com o paciente sobre cuidados no final da vida e cuidados paliativos como opção adicional.[119]

Para aqueles considerados candidatos ao transplante, há uma significativa vantagem de sobrevida em relação aos com terapia de manutenção de diálise, predominantemente em virtude de uma diminuição no risco de morte cardiovascular. Todos os pacientes que fazem terapia com diálise são potencialmente elegíveis para transplante de rim. Um centro de transplante, incluindo um nefrologista e um cirurgião de transplante, determinará a elegibilidade final e o estado do paciente para transplante de rim, após uma história médica e avaliação completas.[120][121]

Outras medidas

Apesar de os dados serem mais limitados na população com DRC que na população em geral, o abandono do hábito de fumar e perda de peso são recomendados.

As pessoas com DRC (≥ G3) e diabetes que não estão em diálise devem visar uma ingestão de proteína de 0.8 g/kg de peso corporal por dia.​[20][60]​ Como estratégia de manejo para adiar o início da diálise, a restrição de proteína não deve ser recomendada até a TFG categoria G4 ou G5 da doença.[122] Restrição intensa de proteínas pode resultar em desnutrição e resultados menos favoráveis.[123]

O uso de aspirina também tem sido benéfico para cardioproteção nos indivíduos com DRC, embora exista um risco maior para pequenos sangramentos que na população geral.

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