Abordagem
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma condição incomum, mas subdiagnosticada, e o diagnóstico deve ser considerado em pacientes com asma e fibrose cística (FC) com sintomas respiratórios mal controlados, exacerbações frequentes e/ou agravamento da função pulmonar. Os pacientes apresentam caracteristicamente aumento de sibilância, tosse produtiva com expectoração de rolhas de muco e dispneia. Às vezes, sintomas sistêmicos como febre, mal-estar e perda de peso podem estar presentes. Em alguns pacientes, particularmente na FC, os sintomas podem ser difíceis de distinguir dos sintomas respiratórios crônicos basais.[20]
O diagnóstico e o tratamento oportunos são importantes para prevenir a progressão da ABPA para complicações respiratórias crônicas, como bronquiectasia, fibrose, doença pulmonar cavitária e insuficiência respiratória crônica.[22]
Achados clínicos
Clinicamente, o paciente geralmente apresenta agravamento no controle da asma ou FC, ou exacerbações respiratórias recorrentes, incluindo sintomas de sibilância, tosse produtiva, aumento na produção de escarro, rolha de muco e dispneia. Em casos mais graves, os pacientes podem apresentar sintomas como mal-estar, febre baixa, dor torácica pleurítica e hemoptise.[5][7]
O exame físico pode demonstrar sibilos expiratórios finais, murmúrios vesiculares do tipo ronco e tosse. Na doença avançada, baqueteamento digital, cianose ou características de cor pulmonale (edema periférico, divisão da segunda bulha cardíaca, elevação paraesternal esquerda ou subxifoide, ascite, refluxo hepatojugular e fígado pulsátil) podem estar presentes; entretanto, essas apresentações de estágio terminal da ABPA são bastante incomuns na medicina moderna.
Investigações
Se a suspeita clínica de ABPA for alta, então investigações laboratoriais e/ou testes alérgicos cutâneos são realizados para avaliar a sensibilização e hipersensibilidade alérgica a Aspergillus. A TC de alta resolução do tórax também pode ser solicitada para avaliar achados radiográficos característicos da ABPA.
teste cutâneo
O teste cutâneo inicial para sensibilização ao Aspergillus é realizado por meio de um teste alérgico cutâneo por puntura; um resultado positivo é indicado por uma reação pápulo-eritematosa imediata em relação a um controle positivo (por exemplo, histamina) e um controle negativo (por exemplo, soro fisiológico), indicativo de hipersensibilidade do tipo I a antígenos de Aspergillus.
Os resultados negativos do teste alérgico cutâneo por puntura são normalmente confirmados com um teste intradérmico, que envolve uma injeção ligeiramente mais profunda do alérgeno na derme e tem uma sensibilidade mais alta em comparação com o teste alérgico cutâneo por puntura.[23] A sensibilidade do teste cutâneo de Aspergillus para ABPA é muito alta (>95% em estudos anteriores), mas a especificidade é relativamente baixa. Estudos relatam que apenas 25% a 37% dos pacientes com teste cutâneo positivo para Aspergillus acabam atendendo a todos os critérios para ABPA.[7]
Investigações laboratoriais
Na prática, os marcadores sorológicos de hipersensibilidade alérgica a Aspergillus, incluindo IgE sérica total e IgE específica contra Aspergillus, são normalmente enviados concomitantemente ou no lugar do teste cutâneo para Aspergillus.
Os níveis de IgE são significativamente mais elevados em pacientes com ABPA do que em pacientes com asma, que apresentam somente teste cutâneo positivo para A fumigatus, e em controles normais.[24] Se a IgE sérica total estiver entre 200 e 500 quilounidades/L para um paciente com FC, o teste de IgE sérica é repetido. Se as suspeitas forem altas, devem-se considerar outros exames diagnósticos, tais como IgE específica contra Aspergillus e anticorpos séricos desencadeadores (precipitinas séricas) para A fumigatus.[25] Na prática, os pacientes com ABPA quase sempre apresentam níveis de IgE superiores a 500, com poucas ressalvas.
A IgE específica para o Aspergillus fica elevada na ABPA, refletindo a resposta imune do tipo 1.[1] Na ausência de resultados de testes cutâneos, a IgE elevada específica do Aspergillus, respaldada pela IgE total elevada, IgG detectável específica do Aspergillus e eosinofilia são marcadores sorológicos de ABPA.[26] A combinação da IgE sérica total elevada e da IgE específica elevada com o alérgeno recombinante f4 do Aspergillus e/ou do alérgeno recombinante f6 do Aspergillus permite que a ABPA clássica seja diagnosticada com 100% de especificidade e 64% de sensibilidade, e com 100% de valor preditivo positivo e 94% de valor preditivo negativo.[27]
O hemograma completo é indicado para avaliar a contagem de eosinófilos no sangue periférico. Na ausência do uso de corticosteroides orais (que pode diminuir a contagem de eosinófilos), foi relatada eosinofilia periférica em 43% a 100% dos casos. Uma contagem total de eosinófilos acima de 500 é um dos critérios de diagnóstico para ABPA em pacientes com asma.[28][29]
Exames de imagem
Geralmente, procede-se à radiografia torácica para investigar os sintomas torácicos. Embora não seja essencial para o diagnóstico da ABPA, ao obter uma radiografia torácica como parte de uma avaliação, pode-se visualizar infiltrados, comumente envolvendo o lobo superior ou médio.[1] Esses achados podem ser transitórios ou persistentes. Em caso de eosinofilia sérica concomitante, os infiltrados pulmonares podem ser chamados de eosinofilia pulmonar. Também é possível observar rolhas de muco e sinais de bronquiectasia.[1]
A TC torácica de alta resolução detecta a presença de bronquiectasia central (ou seja, nos dois terços internos dos pulmões).[1][30] Achados adicionais podem ser observados na TC do tórax, incluindo rolhas de muco dos brônquios (com aparência em "dedo de luva") ou impactação do muco bronquiolar (opacidades de "árvore em brotamento"), infiltrados pulmonares e espessamento peribrônquico.[1] O muco de alta atenuação, isto é, muco visualmente mais denso que o músculo esquelético paraespinhal, ou medindo >70 unidades de Hounsfield, é considerado o mais próximo de um sinal patognomônico para ABPA e tem 100% de especificidade. Quando presente no momento do diagnóstico, também prediz desfechos desfavoráveis.[31][32]
Investigações a serem consideradas
A cultura de escarro e a microscopia são realizadas com frequência, mas não são um requisito para o diagnóstico. Na ABPA, há presença de rolhas de muco no exame macroscópico, com evidências de elementos fúngicos de A fumigatus e eosinófilos na microscopia.[25]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica em um paciente com aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA): as sombras em forma de anel (setas longas) representam as vias aéreas bronquiectásicas observadas na seção transversal; em trilho de trem (setas curtas) observadas longitudinalmenteDo American College of Chest Physicians, PCCU Volume 17, Lesson 17: Allergic bronchopulmonary aspergillosis; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica em um paciente com aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA): o padrão clássico de "dedo de luva" representa as vias aéreas bronquiectásicas centrais impactadas com mucoDo American College of Chest Physicians, PCCU Volume 17, Lesson 17: Allergic bronchopulmonary aspergillosis; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do tórax em um paciente com aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA): vias aéreas bronquiectásicas dilatadas impactadas por mucoDo American College of Chest Physicians, PCCU Volume 17, Lesson 17: Allergic bronchopulmonary aspergillosis; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do tórax em um paciente com aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA): sombra em "dedo de luva" devida à impactação mucoide na bronquiectasia central em um paciente com asmaDo The Radiology Assistant: Chest - HRCT Part 1; usado com permissão [Citation ends].
Critérios de diagnóstico
Vários critérios para o diagnóstico de ABPA foram estabelecidos, incluindo os critérios de Rosenberg-Patterson (1977), os critérios de consenso da Cystic Fibrosis Foundation (CFF) (2003) e os critérios do grupo de trabalho da International Society of Human and Animal Mycology (ISHAM) (2013), bem como os critérios da ISHAM modificados (2022).[29][33][34]
Não existem critérios universalmente validados; entretanto, os critérios da ISHAM são os mais amplamente aceitos e utilizados atualmente para pacientes com asma.[29] Um novo critério de 10 pontos foi proposto pelo Programa de Pesquisa de ABPM do Japão para o diagnóstico do espectro mais amplo da micose broncopulmonar alérgica (ABPM, incluindo os fungos filamentosos não relacionados ao Aspergillus menos comuns) em pacientes sem fibrose cística.[35] Para FC, os critérios de consenso da Cystic Fibrosis Foundation (2003, reafirmados em 2021) continuam sendo a definição mais comumente usada para diagnóstico (consulte Critérios de diagnóstico para obter mais informações).[34]
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