História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco são baixa ingestão alimentar de folato; idade >65 anos; transtorno de uso de álcool; gestação ou lactação; prematuridade; distúrbios de má absorção intestinal; uso de trimetoprima, metotrexato, anticonvulsivantes, sulfassalazina ou pirimetamina; ingestão infantil de leite de cabra; e defeitos congênitos na absorção e no metabolismo do folato.
Outros fatores diagnósticos
comuns
diarreia prolongada
Estados crônicos de diarreia (como espru tropical e doença celíaca [espru não tropical]) e doença inflamatória intestinal causam a má absorção do folato.
perda de apetite e perda de peso
Sintoma da anemia megaloblástica, a principal característica da deficiência de folato. A perda de peso é um sinal vital objetivo na anemia megaloblástica que resulta da perda de apetite e do aumento da demanda de energia devido à eritropoiese inefetiva.
fadiga
Sintoma da anemia megaloblástica, a principal característica da deficiência de folato.
dispneia
Sintoma da anemia megaloblástica, a principal característica da deficiência de folato.
tontura
Sintoma da anemia megaloblástica, a principal característica da deficiência de folato.
palidez
Anemia megaloblástica, a principal característica da deficiência de folato, pode estar presente como palidez.
cefaleia
Sintoma da anemia megaloblástica, a principal característica da deficiência de folato.
taquicardia
Pode ser um achado de anemia.
taquipneia
Pode ser um achado de anemia.
sopro cardíaco
Pode ser um achado de anemia.
sinais de insuficiência cardíaca
Pode ser um achado de anemia. Os sinais incluem um impulso apical deslocado, ritmo de galope e pressão venosa jugular elevada.
sinais de abuso crônico de álcool
O exame físico pode revelar sinais de uma doença subjacente associada à deficiência de folato.
sinais de anemia hemolítica
O exame físico pode revelar sinais de uma doença subjacente (incluindo palidez, icterícia, sopro sistólico, hepatoesplenomegalia) associada à deficiência de folato, mas relacionada ao aumento da renovação celular.
sinais de dermatite esfoliativa
O exame físico pode revelar sinais de uma doença subjacente, principalmente esfoliação da pele, associada à deficiência de folato.
Incomuns
deglutição dolorosa
Uma deficiência grave pode causar a inflamação da mucosa oral, a qual resulta em deglutição dolorosa.
petéquias
Uma deficiência avançada pode causar trombocitopenia, a qual pode resultar no desenvolvimento de petéquias.
glossite
Uma deficiência grave pode causar glossite; a deficiência de vitamina B12 (cobalamina) também pode causar esse problema.
estomatite angular
Uma deficiência grave pode causar estomatite angular; outros estados de deficiência de vitamina também podem apresentar o mesmo quadro.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queilite angularDo acervo de Dr Wanda C. Gonsalves; usado com a permissão do paciente [Citation ends].
deficits neurológicos em crianças
Sinais e sintomas neurológicos não são observados habitualmente nos pacientes com deficiência de folato. As exceções são as crianças com defeitos congênitos na absorção e no metabolismo do folato, ou aqueles que apresentaram deficiência de folato pré-natal grave, os quais frequentemente têm mielopatia grave e disfunção neurológica.
Talvez as manifestações no sistema nervoso central possam ser explicadas pelo envolvimento do folato na síntese da metionina e da S-adenosilmetionina, as quais são essenciais para o desenvolvimento normal do sistema nervoso central. A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) pode se apresentar como uma anemia megaloblástica com achados neurológicos.
Fatores de risco
Fortes
baixa ingestão alimentar de folato
A baixa ingestão de folato na dieta foi a causa mais comum de deficiência de folato até a fortificação de produtos à base de cereais com ácido fólico começar no final dos anos 90 nos EUA, (Food and Drug Administration, 1996), Canadá e partes da América do Sul.
Os países com fortificação de ácido fólico aumentaram os níveis de folato na população geral e reduziram a incidência de defeitos do tubo neural (DTNs) e malformações neurais relacionadas em neonatos.[7][19][20] O aumento dos níveis de folato na população geral dos EUA fez a baixa ingestão na dieta se tornar uma causa extremamente rara de anemia por deficiência de folato.[21]
Em países de baixa e média renda, a fortificação com folato aumentou os níveis séricos/plasmáticos de folato e, entre as mulheres em idade reprodutiva, reduziu a prevalência de deficiência de folato e gestações com DTNs.[22]
Em países sem fortificação com ácido fólico, o potencial persiste para uma porcentagem significativa da população que é deficiente em folato. Nesses países, a ingestão de folato pode ser fraca nos grupos com nível socioeconômico mais baixo, em populações vulneráveis como gestantes, e em populações cuja alimentação se baseie em cereais não fortificados (por exemplo, trigo e arroz) com baixo consumo de vegetais verdes e legumes.[4][23]
A ingestão de folato recomendada para adultos baseia-se na quantidade necessária para normalizar o folato eritrocitário, o qual, por sua vez, mantém normais os níveis de folato sérico e de homocisteína plasmática. A ingestão diária recomendada de folato aumenta de 150 microgramas/dia com 1 ano de idade para 200-400 microgramas/dia em adultos.[24][25] US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services: dietary guidelines for Americans, 2020-2025 Opens in new window NIH: dietary supplement fact sheet - folate Opens in new window
idade >65 anos
A pouca ingestão de alimentos ricos em folato pode provocar a deficiência de folato em idosos. Na era da pré-fortificação nos EUA, os idosos representavam 10.8% da população com deficiência de folato.[3]
transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas
A maioria das pessoas que consome >80 g de etanol por dia (cerca de 1.5 litros de cerveja, 750 mL de vinho ou 6 porções de etanol destilado a 14 g/porção) apresentava deficiência de folato na era pré-fortificação.[26] [ Equivalentes de bebida padrão Opens in new window ]
A deficiência de folato em pessoas com transtorno do uso de álcool é rara nos Estados Unidos após a fortificação.[27]
A deficiência de folato em casos de transtorno do uso crônico de álcool é causada por diversos mecanismos, incluindo baixa ingestão, baixa absorção, redução da circulação e do armazenamento êntero-hepático no fígado, e aumento na excreção urinária.[9]
gestantes ou lactantes
Gestantes e lactantes apresentam um aumento na demanda de folato, o que pode resultar em deficiência de folato. Nas lactantes, as concentrações de folato no leite materno são mantidas, mas à custa do status do folato materno.[28]
A deficiência de folato durante a gestação está fortemente associada a defeitos do tubo neural fetal, 70% dos quais podem ser evitados ao aumentar a suplementação com ácido fólico.[29][30][31]
As mulheres que planejam conceber ou podem engravidar devem receber suplementação com ácido fólico pré-concepção a uma dose de 400-800 microgramas/dia, com doses mais altas (até 5 mg/dia) recomendadas para certos grupos de risco.[32][33][34] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda 5 mg/dia em certos grupos de risco.[35][36]
Nos Estados Unidos, a ingestão diária recomendada de folato durante a gestação e a lactação varia de 400-800 microgramas/dia dependendo de fatores como dieta, inclusão de alimentos fortificados com ácido fólico, status socioeconômico e história médica individual. US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services: dietary guidelines for Americans, 2020-2025 Opens in new window NIH: dietary supplement fact sheet - folate Opens in new window
prematuridade
As concentrações de folato eritrocitário diminuem significativamente nos primeiros 2 a 3 meses em bebês prematuros, sejam amamentados ou alimentados com fórmulas.[37] É necessária suplementação de ácido fólico de rotina para bebês prematuros.[38]
Os níveis de folato são adequados em bebês prematuros alimentados com fórmulas modernas enriquecidas com ácido fólico e em lactentes que receberam suplementos de ácido fólico.[39]
síndromes de má absorção intestinal
Os estados crônicos de diarreia (por exemplo, doença celíaca [espru não tropical], espru tropical e doença inflamatória intestinal), outros distúrbios intestinais (por exemplo, infiltração maligna, amiloidose, doença de Whipple e esclerodermia) e ressecção extensa do intestino delgado podem causar baixa absorção de folato.[40]
Na era pós-fortificação nos Estados Unidos, a deficiência de folato foi encontrada em 3.6% dos casos recém-diagnosticados de doença celíaca, em comparação com 0.3% dos controles da mesma idade.[41]
uso de trimetoprima, metotrexato, sulfassalazina, pirimetamina ou anticonvulsivantes (por exemplo, fenitoína, fenobarbital)
Esses medicamentos interferem na função ou absorção do folato ao inibir enzimas no metabolismo do folato e por outros mecanismos desconhecidos.[42]
ingestão infantil de leite de cabra
O leite de cabra é quase que totalmente deficiente em folato. Em lactentes, a ingestão exclusiva pode causar deficiência de folato.
defeitos congênitos na absorção e no metabolismo do folato
Raros, mas com potencial risco de vida. Os defeitos incluem má absorção hereditária do folato, deficiência de metilenotetraidrofolato redutase, deficiência de glutamato formiminotransferase e deficiência funcional da metionina sintase.
Frequentemente, se manifestam durante a primeira infância, com combinações variáveis de anemia megaloblástica, retardo do crescimento pôndero-estatural, diarreia crônica, deficits neurológicos e retardo no desenvolvimento.[10]
Fracos
estados de renovação celular elevada
A descamação elevada das células na dermatite esfoliativa e a renovação celular elevada em anemias hemolíticas crônicas podem causar deficiência de folato.
ingestão de dietas especiais
Pacientes com defeitos congênitos no metabolismo, como a fenilcetonúria, que sigam uma dieta especial que não contenha folato, podem desenvolver deficiência de folato.
diálise crônica
O folato se perde durante a diálise, e geralmente utiliza-se suplementos de ácido fólico nos casos de diálise crônica.
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