Fraturas osteoporóticas por compressão vertebral

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

comprometimento apenas da coluna anterior

1ª linha – repouso no leito limitado

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1ª linha –

repouso no leito limitado

Quase todas as fraturas osteoporóticas por compressão vertebral são desse tipo. A estabilidade da coluna vertebral não é comprometida por essas fraturas.

A maioria dos pacientes apresenta melhora gradual da dor ao longo de 6-12 semanas e é tratada com analgesia e repouso no leito por 24-48 horas, seguidos por mobilização precoce com analgesia contínua e uso temporário de uma órtese de extensão toracolombar, se necessária.

A imobilidade prolongada deve ser evitada, já que isso apenas aumenta a perda óssea, fragilidade e o risco de fraturas subsequentes.[11] Consulte Osteoporose.

associado a – analgesia

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associado a –

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A analgesia é prescrita para reduzir a dor e encorajar a mobilização.[11]

A analgesia deve começar com não opioides, como o paracetamol e AINEs. Dados de estudos animais sobre o comprometimento da consolidação de fraturas por AINEs são inconclusivos, e esses agentes são regularmente usados na prática clínica para essa indicação.[67][68] Os AINEs devem ser usados com cautela nos idosos devido à maior suscetibilidade a efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e eventos cardiovasculares.[69][70] As diretrizes do Reino Unido recomendam considerar o paracetamol antes dos AINEs orais, inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) ou opioides.[57]

Se houver necessidade de analgesia mais forte, opioides como a oxicodona poderão ser usados em combinação com o paracetamol. Caso sejam usados opioides, um laxante também deverá ser prescrito e a ingestão de fluido incentivada para prevenir constipação, já que o esforço excessivo durante a defecação pode causar fraturas adicionais. Se usados cronicamente, os opioides perdem potência, induzem dependência, aumentam o risco de dependência e levam a quedas e sensibilização central.[11] Os opioides são recomendados apenas para uso de curto prazo com fraturas agudas.

Para dor intensa persistente, o uso de terapias de ação central, incluindo antidepressivos tricíclicos e gabapentina, deve ser considerado após discussão sobre os riscos e benefícios potenciais.[57]

Opções primárias

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia quando necessário

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

oxicodona: 5 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6 horas quando necessário

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções terciárias

amitriptilina: 25-150 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

gabapentina: 300-1200 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – mobilização precoce ± órtese

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associado a –

mobilização precoce ± órtese

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após um curto período inicial de repouso no leito, a mobilização deve ser encorajada. As recomendações das diretrizes variam em relação à órtese. A Bone Health and Osteoporosis Foundation afirma que a órtese pode ser usada, mas não há evidências de que a órtese melhore a função física ou a incapacidade.[11] As diretrizes do Reino Unido recomendam contra o uso rotineiro de órteses (por exemplo, órteses rígidas, dinâmicas ou flexíveis) para pacientes com fraturas vertebrais osteoporóticas, e aconselham que as órteses devem ser evitadas nos estágios crônicos pós-fratura.[57] No entanto, essas diretrizes também observam que alguns médicos acreditam que o uso intermitente de uma órtese macia no estágio agudo pode reduzir o medo ou dar confiança ao paciente para se mobilizar ou retomar as atividades.[57] Uma órtese pode ser usada temporariamente como uma ajuda para controlar a dor, promover a consolidação da fratura, dar suporte à postura, melhorar o equilíbrio, a função física e a qualidade de vida. Os pacientes considerados adequados para órteses são normalmente instruídos a usá-las por até 24 semanas até a resolução da dor. Atualmente, faltam dados de ensaios clínicos randomizados e controlados para se fazerem recomendações baseadas em evidências.[11] As órteses deverão ser descartadas quando não forem mais necessárias, uma vez que o uso prolongado estimulará mais perda óssea. Andadores ajudarão a compensar a perda de equilíbrio sagital e a propriocepção comprometida, além de reduzir o risco de quedas.

associado a – profilaxia da osteoporose em longo prazo

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associado a –

profilaxia da osteoporose em longo prazo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ocorrência de uma fratura por compressão da coluna vertebral deve suscitar uma revisão e otimização do tratamento da osteoporose subjacente.[11]

Suplementação da dieta com cálcio e vitamina D, redução do consumo de álcool e abandono do tabagismo são medidas aconselhadas para minimizar a perda de massa óssea e manter a microarquitetura esquelética das trabéculas e a espessura cortical.[94]

Medicamentos como os bifosfonatos reduzem significativamente a incidência de novas fraturas vertebrais em quase 50%.[43] Os outros medicamentos benéficos incluem o denosumabe, o romosozumabe, análogos do paratormônio (por exemplo, teriparatida, abaloparatida) e o raloxifeno.[1][94][95]

Os bifosfonatos orais (por exemplo, ácido alendrônico, ibandronato e risedronato) são recomendados pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para o tratamento da osteoporose.[42] O NICE recomenda o raloxifeno e a teriparatida como opções alternativas de tratamento para a prevenção secundária de fraturas por fragilidade osteoporótica em mulheres menopausadas que não conseguirem aderir às instruções especiais para a administração de ácido alendrônico e risedronato ou que tiverem contraindicação ou intolerância ao ácido alendrônico e ao risedronato e que também apresentem uma combinação de T-score, idade e número de fatores de risco clínicos independentes para fratura.[96] O NICE recomenda o romosozumabe como uma opção para tratar a osteoporose grave em pessoas após a menopausa com alto risco de fratura somente se: elas tiveram uma fratura osteoporótica importante (fratura da coluna, quadril, antebraço ou úmero) dentro de 24 meses (assim como estiverem em risco iminente de outra fratura).[97]

A European Medicines Agency não recomenda mais a calcitonina para o tratamento da osteoporose devido a um aumento do risco de vários tipos de câncer em pacientes que usam o medicamento em longo prazo.[46][47] A calcitonina ainda é aprovada nos EUA, mas é usada com pouca frequência e é considerada uma terapia de segunda linha reservada para as mulheres nas quais os tratamentos alternativos não forem adequados.[11]

Considerar – encaminhamento a um centro especializado em dor

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Considerar –

encaminhamento a um centro especializado em dor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes com dor crônica podem obter benefícios do encaminhamento a um centro multidisciplinar de dor.[57] Esses centros combinam terapia cognitivo-comportamental, educação do paciente, exercícios supervisionados, estimulação elétrica nervosa transcutânea, acupuntura, andadores especializados e outras estratégias para tentar restaurar a função normal. Consulte Síndromes de dor crônica.

com dor persistente intensa

Considerar – vertebroplastia/cifoplastia ou estabilização cirúrgica aberta

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Considerar –

vertebroplastia/cifoplastia ou estabilização cirúrgica aberta

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A vertebroplastia e a cifoplastia oferecem uma abordagem minimamente invasiva para pacientes com dor intensa (crônica), apesar de medidas clínicas e conservadoras ideais. [ ] A vertebroplastia e a cifoplastia são técnicas relativamente recentes que oferecem uma abordagem minimamente invasiva para esse grupo de pacientes.[1] A cifoplastia com balão e a vertebroplastia percutânea foram consideradas procedimentos cirúrgicos seguros e efetivos para o tratamento de fraturas osteoporóticas por compressão vertebral em vários estudos com melhoras no alívio da dor e na função respiratória.[71][72][73][74][75] As complicações graves relatadas com esses procedimentos incluem embolia pulmonar pelo cimento, osteomielite e extravasamento epidural de cimento.[11]

As diretrizes do Reino Unido da Royal Osteoporosis Society, publicadas em 2022, recomendam considerar o encaminhamento para vertebroplastia ou cifoplastia para os pacientes hospitalizados nos quais a dor persistir após 48 horas e comprometer gravemente as atividades da vida diária e a mobilidade, apesar do início da terapia e do controle da dor aguda, e quando houver evidência de edema do corpo vertebral na RNM.[57]

O American College of Radiology (ACR) recomenda em sua orientação de 2022 considerar a vertebroplastia percutânea ou a cifoplastia percutânea com balão para alívio da dor e aumento da mobilidade.[9] Essa recomendação é baseada em uma força-tarefa de várias sociedades dos EUA de 2014 de intervencionistas da coluna relatando que a vertebroplastia percutânea e a cifoplastia percutânea com balão podem ser consideradas técnicas geralmente intercambiáveis para essas indicações.[9][76]Barr JD, Jensen ME, Hirsch JA, et al. Position statement on percutaneous vertebral augmentation: a consensus statement developed by the Society of Interventional Radiology (SIR), American Association of Neurological Surgeons (AANS) and the Congress of Neurological Surgeons (CNS), American College of Radiology (ACR), American Society of Neuroradiology (ASNR), American Society of Spine Radiology (ASSR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), and the Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS). J Vasc Interv Radiol. 2014 Feb;25(2):171-81. A cifoplastia com balão e a vertebroplastia percutânea são recomendadas pelo ACR para casos de falha na terapia medicamentosa não cirúrgica.[9] O painel de várias sociedades declarou em 2014 que fatores adicionais poderiam informar a escolha da técnica, como o grau de deformidade por compressão, a idade da fratura e a presença de envolvimento neoplásico.[76]Barr JD, Jensen ME, Hirsch JA, et al. Position statement on percutaneous vertebral augmentation: a consensus statement developed by the Society of Interventional Radiology (SIR), American Association of Neurological Surgeons (AANS) and the Congress of Neurological Surgeons (CNS), American College of Radiology (ACR), American Society of Neuroradiology (ASNR), American Society of Spine Radiology (ASSR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), and the Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS). J Vasc Interv Radiol. 2014 Feb;25(2):171-81. No entanto, a mesma força-tarefa voltou a se reunir em 2019, concluindo que o uso rotineiro do aumento vertebral não é apoiado pelas evidências atuais. Para os pacientes com fraturas vertebrais agudamente dolorosas, os dados revisados pelo painel em 2019 demonstraram que a vertebroplastia percutânea não oferece nenhum benefício clinicamente significativo demonstrável em relação ao placebo. Não houve evidências suficientes para recomendar a cifoplastia em detrimento do tratamento não cirúrgico.[77] Esses achados mais recentes ainda não estão refletidos na orientação do ACR.

No cenário ambulatorial, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido recomenda em sua diretriz de 2013 que a vertebroplastia percutânea e a cifoplastia percutânea com balão (sem colocação de stent) são opções para o tratamento de fraturas vertebrais osteoporóticas por compressão em pacientes com dor intensa contínua após uma fratura vertebral recente não cicatrizada, apesar do controle ideal da dor, e em pacientes nos quais a dor for confirmada no nível da fratura por exame físico e por imagens.[78]

A vertebroplastia envolve a injeção de cimento ósseo no corpo vertebral sob orientação fluoroscópica e pode ser realizada como um procedimento com alta hospitalar em 1 dia ou com internação de apenas uma noite. O mecanismo do alívio da dor resulta principalmente da estabilização da fratura, embora a ablação térmica e química das terminações nervosas no corpo vertebral também possa contribuir.[1]

Estudos individuais e uma metanálise sugerem que uma população específica pode se beneficiar do aumento vertebral: pacientes hospitalizados mais idosos (idade média >80 anos), com comorbidade (≥2 comorbidades), altas pontuações de dor em uma escala visual analógica (>7) e cujas fraturas sejam de difícil manejo com tratamentos não cirúrgicos.[83][84][85]

Com a cifoplastia, primeiramente um balão inflável é inserido percutaneamente no corpo vertebral colapsado sob orientação fluoroscópica. As placas vertebrais terminais são elevadas e o balão é inflado. Em seguida, a fratura é fixada mediante injeção de cimento ósseo, de maneira similar à vertebroplastia.[1] Ambos os procedimentos parecem ser igualmente eficazes, mas a cifoplastia parece ser mais segura que a vertebroplastia.[86] De maneira geral, ainda não existem evidências incontestáveis a favor ou contra a eficácia da injeção de cimento.[91]

Não se sabe ainda, ao certo, o momento ideal para se realizar uma intervenção cirúrgica. As diretrizes sobre o aumento vertebral percutâneo sugerem que, preferencialmente, antes de serem submetidos à vertebroplastia, os pacientes devem se apresentar até 4 meses após a fratura (medido pelo início da dor) e ter pelo menos 3 semanas de insucesso no tratamento conservador.[90] No entanto, pode-se considerar a realização da intervenção no período de alguns dias após uma fratura dolorosa em pacientes com alto risco de complicações por repouso em leito, incluindo tromboflebite, trombose venosa profunda, pneumonia e úlcera por pressão.[90]

O tratamento cirúrgico por via aberta da coluna vertebral osteoporótica é desafiador e tende a ser reservado para casos nos quais abordagens menos invasivas não produziram um resultado satisfatório.

com deformidade significativa (por exemplo, >30° de cifose)

Considerar – reconstrução cirúrgica aberta ± vertebroplastia/cifoplastia

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Considerar –

reconstrução cirúrgica aberta ± vertebroplastia/cifoplastia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deformidade significativa é uma indicação para a reconstrução cirúrgica aberta, com ou sem vertebroplastia ou cifoplastia no momento da cirurgia por via aberta.

Geralmente é difícil atingir uma fixação confiável, e enxertos ósseos frequentemente cedem dentro do osso osteoporótico enfraquecido.[1] A cuidadosa seleção do paciente é fundamental para a obtenção de resultados satisfatórios. O estado de saúde no pré-operatório deve ser cuidadosamente considerado ao se decidir se a cirurgia por via aberta é uma opção viável.[1]

As abordagens anterior, posterior ou uma abordagem anterior e posterior combinada podem ser usadas, dependendo da configuração exata da(s) fratura(s). O objetivo é eliminar o movimento permitindo que a vértebra fraturada seja fundida às vértebras adjacentes, usando-se uma combinação de enxerto ósseo, parafusos e placas. A osteotomia de extensão da coluna vertebral pode ser considerada para compensar a perda do equilíbrio sagital, mas está associada a altas taxas de complicações.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética ponderada em T2 pré-operatória em plano sagital mostrando fraturas osteoporóticas por compressão vertebral de L1,2,4Acervo pessoal de Nasir A. Quraishi [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@c357d52 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografias anteroposterior e lateral de um paciente com fraturas osteoporóticas por compressão vertebral de L1,2,4 após cifoplastiaAcervo pessoal de Nasir A. Quraishi [Citation ends].

comprometimento múltiplo da coluna

1ª linha – repouso rigoroso no leito

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1ª linha –

repouso rigoroso no leito

Raramente, as fraturas osteoporóticas por compressão podem comprometer a coluna vertebral média e/ou posterior, além da coluna anterior. Esses tipos de fratura são potencialmente instáveis.

Os pacientes são colocados em repouso rigoroso no leito e recebem analgesia enquanto o tratamento definitivo é planejado.

associado a – analgesia

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associado a –