Abordagem
A possibilidade de uma fratura por compressão vertebral deve ser considerada em pacientes com risco de doença osteoporótica óssea, particularmente em idosos e naquelas que fazem uso de corticoterapia de longa duração.[50] No cenário de "sinais de alerta" (por exemplo, história de trauma significativo, queda menor ou levantamento de peso em uma pessoa potencialmente osteoporótica ou idosa, uso prolongado de corticosteroides), a avaliação inicial de uma fratura por compressão vertebral dolorosa inclui a avaliação de quaisquer deficits neurológicos e avaliação de dor mecânica versus dor radicular.[9]
Apresentação
A maioria das fraturas osteoporóticas por compressão vertebral é identificada como um achado incidental em radiografias torácicas e abdominais solicitadas para outras indicações, e esses pacientes frequentemente estão assintomáticos no momento do diagnóstico.[11][51] Entretanto, alguns pacientes podem relatar um início agudo de dorsalgia decorrente de atividades relativamente não traumáticas, como ao se levantarem da posição sentada, pegarem uma pasta, curvarem-se para frente ou até mesmo tossirem ou espirrarem.[51]
Os pacientes podem descrever a dor de forma variável como incômoda ou aguda e, muitas vezes, como sendo agravada pelo movimento. Os pacientes podem relatar perturbação do sono. A dor pode se irradiar bilateralmente para o abdome, embora raramente se irradie para as pernas, ao contrário da dor de uma hérnia de disco intervertebral. A dor local originada de fraturas vertebrais pode durar 3 anos ou mais; mas muitas fraturas vertebrais não causam dor.[52][53][54]
Os pacientes com fraturas múltiplas e cifose acentuada podem relatar ganho de peso e dificuldade para vestir roupas, embora seu peso permaneça estável. Isso é decorrente da perda de altura e da cifose que comprime os conteúdos abdominais, fazendo com que o abdome seja projetado para a frente. A cifose progressiva da coluna torácica com lordose lombar compensatória pode resultar em diminuição do apetite.[51] Uma cifose grave ou múltiplas fraturas vertebrais podem afetar a função pulmonar e causar dispneia.[11][55] Esses pacientes também podem relatar dor cervical, resultante da necessidade da contínua extensão do pescoço para olhar para frente ou para cima.
As fraturas lombares podem alterar a anatomia abdominal, levando a constipação, dor abdominal, saciedade precoce e perda de peso.[11] A perda do equilíbrio sagital ocorre quando o paciente não é mais capaz de compensar a cifose progressiva ao girar a pelve para trás.[56] Isso causa intolerância ao ficar parado em posição ortostática ou ao caminhar lentamente. Algumas vezes, isso pode ser compensado andando-se rapidamente ou usando-se andadores improvisados, como um carrinho de supermercado ou carrinho de bebê.
Exame físico clínico
Os pacientes com múltiplas fraturas em cunha da coluna vertebral torácica podem ter uma cifose acentuada, embora isso também possa ocorrer na ausência de fraturas vertebrais. Inversamente, as fraturas em cunha da coluna lombar podem causar a redução da lordose lombar. A perda de altura também ocorrerá com essas fraturas, particularmente se houver múltiplas fraturas.[1][51] Em combinação com a cifose, essa perda de altura pode resultar em protrusão do abdome, já que os conteúdos são comprimidos e empurrados para a frente. Como consequência desses fatores, o paciente pode não ser capaz de ficar na posição ortostática com a cabeça equilibrada sobre os quadris sem flexionar os joelhos (perda do equilíbrio sagital).[56] Em uma lesão aguda, haverá sensibilidade local sobre a coluna vertebral no nível envolvido. Um exame neurológico completo é indicado nesses pacientes. O exame neurológico também é indicado após uma pequena queda ou levantamento de peso em uma pessoa potencialmente osteoporótica ou idosa, ou em pacientes com história de uso prolongado de corticosteroides.[9] Embora as fraturas osteoporóticas por compressão vertebral geralmente não causem problemas neurológicos, a presença de sinais neurológicos indica a necessidade de uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) urgente.
Investigação diagnóstica
Onde houver preocupações sobre a ocorrência de fratura(s) vertebral(is), exames de imagem recentes que incluam a coluna devem ser analisados. Se nenhuma imagem recente estiver disponível ou os sintomas do paciente tiverem começado após a imagem prévia, os pacientes devem ser encaminhados para a realização de exames de imagem da coluna vertebral. O encaminhamento deve destacar a preocupação com a presença de fratura.[57]
Radiografia simples
A investigação inicial de todos os pacientes envolve avaliação radiográfica com radiografias anteroposterior (AP) e lateral da coluna.[11] Geralmente, elas revelam a clássica fratura em cunha sem perda de altura vertebral anterior e com preservação relativa da altura corporal posterior. Nos pacientes osteoporóticos, as fraturas geralmente ocorrem próximas ao nível médio-torácico (T7-T8) ou no nível da junção toracolombar (T12-L1). A radiografia anteroposterior pode exibir alargamento interpedicular ou desalinhamento dos processos espinhosos, o que sugeriria lesão da coluna posterior. As outras características radiográficas preocupantes incluem a perda da altura vertebral >50% ou uma cifose segmentar >20° (ambas sugerem lesão no ligamento posterior), ou várias fraturas adjacentes por compressão que podem exigir tratamento cirúrgico para reduzir o desenvolvimento da deformidade cifótica.
A distinção entre fraturas agudas de fraturas antigas em radiografias simples é difícil.[1] As fraturas agudas tipicamente apresentam linhas de fratura bem demarcadas ou descontinuidade distinta da fina camada de osso cortical. As fraturas antigas geralmente apresentam esclerose das linhas de fratura, uma densa margem cortical e formação de osteófitos em torno do local fraturado. Nos casos em que não há radiografias simples anteriores para comparação, pode ser necessária uma RNM ou cintilografia óssea para avaliar a idade da fratura de maneira acurada.[50]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia lateral mostrando uma fratura por compressão na T12 em osso osteoporóticoAcervo pessoal de Nasir A. Quraishi [Citation ends].
RNM/TC da coluna vertebral
Nos pacientes com novas fraturas por compressão vertebral sintomáticas identificadas em radiografias e sem neoplasia maligna conhecida, a RNM ou TC da coluna vertebral da área de interesse geralmente é apropriada para o planejamento pré-procedimento, se uma intervenção estiver sendo considerada.[9][50] A TC ou a RNM da coluna da área de interesse são particularmente úteis para imagens iniciais se as radiografias forem negativas.[50]
A TC fornece detalhes ósseos de fraturas da coluna axial antes do aumento vertebral e permite a avaliação da altura do corpo vertebral, arquitetura e integridade do córtex posterior e dos pedículos antes do aumento vertebral, o que é crítico em pacientes com ruptura cortical, retropulsão óssea do córtex posterior e compressão do canal vertebral.[9] A RNM é particularmente útil na identificação de fraturas minimamente comprimidas, na distinção entre fraturas agudas e crônicas, e na distinção de fraturas decorrentes de tumor ou infecção.[1][9][50] Se houver sinais neurológicos, preocupações sobre a estabilidade da fratura ou suspeita de que as fraturas possam ser patológicas, uma TC e/ou RNM é indicada.[19] A RNM é mais útil que a TC para avaliar a integridade dos tecidos moles e das estruturas neurais, particularmente do canal vertebral.[50] A RNM é a única modalidade de avaliação da estrutura interna da medula espinhal.[58]
Cintilografia óssea de corpo inteiro (cintilografia óssea) com tecnécio-99m (Tc-99m)
A cintilografia óssea de corpo inteiro com Tc-99m (cintilografia óssea) pode ser útil para determinar as vértebras dolorosas, particularmente o nível causador.[9] Cintilografias ósseas de corpo inteiro podem ser úteis nos casos de fraturas por compressão para ajudar a identificar a gravidade da fratura e selecionar adequadamente os pacientes para intervenção, principalmente se a RNM não puder ser obtida com segurança/facilidade.[50][59]
Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT)/TC
A SPECT combinada com a TC também pode ser apropriada.[9][50] A SPECT-CT demonstrou localizar anormalidades nas vértebras com mais precisão em comparação com a imagem por SPECT somente, particularmente nos casos complicados, como múltiplas vértebras colapsadas de diferentes idades.[9][60] A SPECT-CT parece ser comparável à RM na detecção de fraturas, particularmente na fase aguda, e pode ser considerada se a RNM for contraindicada.[61][62]
Outras investigações
Investigações adicionais podem ser apropriadas:
Se houver suspeita, mas não confirmação, de um diagnóstico de osteoporose, um exame não urgente da densidade óssea por absorciometria por dupla emissão de raios X poderá ser obtido como parte da investigação.[11]
Se houver suspeita de neoplasia serão indicados exames de hemograma completo, fosfatase alcalina sérica e proteína C-reativa.
Se houver suspeita de infecção, deverão ser obtidos um hemograma completo e hemoculturas.
Um perfil ósseo pode ser útil para descartar uma causa metabólica. Isso inclui cálcio sérico, albumina, paratormônio, fosfato, fosfatase alcalina, magnésio, creatinina e 25-hidroxivitamina D (25OHD) sérica.
Outros exames, como o hormônio estimulante da tireoide, o rastreamento para hipercortisolismo e a eletroforese de proteínas séricas, também podem ser considerados.
Se houver próteses espinhais presentes, a mielotomografia pode ser útil na avaliação da integridade e da posição da prótese.[50][63]
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