Abordagem
Os objetivos gerais do tratamento das fraturas agudas por compressão da coluna osteoporótica incluem:
Fornecimento de analgesia e suporte físico suficientes para facilitar a rápida reabilitação e o retorno às atividades normais
Reduzir o risco de novas fraturas
Reduzir a progressão das fraturas existentes.
A imobilidade prolongada deve ser evitada, já que isso apenas aumenta a perda óssea e o risco de fraturas subsequentes.
As fraturas vertebrais geralmente não necessitam de hospitalização.[11] Na maioria dos pacientes, os especialistas recomendam que são suficientes intervenções não cirúrgicas combinadas com acompanhamento clínico e radiográfico a intervalos de 6 semanas por 3 meses a partir do momento da lesão. Entretanto, a intervenção cirúrgica poderá ser necessária para as fraturas agudas potencialmente instáveis ou se houver qualquer uma das seguintes condições: agravamento da dor à mobilização, deformidade significativa ou comprometimento neurológico.
A ocorrência de uma fratura por compressão da coluna vertebral também deve desencadear uma revisão e otimização do tratamento da osteoporose subjacente por si.[11] Consulte Osteoporose.
Fratura da coluna anterior aguda isolada
Quase todas as fraturas osteoporóticas por compressão são desse tipo. A maioria dos pacientes apresenta melhora gradual da dor ao longo de 6-12 semanas e é tratada com analgesia e repouso no leito por 24-48 horas, seguido por mobilização precoce com analgesia continuada e uso temporário de um colete lombossacral ou órtese toracolombar, se necessários. A imobilidade prolongada deve ser evitada, já que isso apenas aumenta a perda óssea, a fragilidade e o risco de fraturas subsequentes.[11]
A analgesia deve começar com não opioides, como o paracetamol e AINEs. Dados de estudos animais sobre o comprometimento da consolidação de fraturas por AINEs são inconclusivos, e esses agentes são regularmente usados na prática clínica para essa indicação.[67][68] Os AINEs devem ser usados com cautela nos idosos devido ao aumento da suscetibilidade a efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e eventos cardiovasculares.[69][70] As diretrizes do Reino Unido recomendam considerar o paracetamol antes dos AINEs orais, inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) ou opioides.[57] Se houver necessidade de analgesia mais forte, os opioides, como a oxicodona, poderão ser usados em combinação com o paracetamol. Caso sejam usados opiáceos, um laxante também deverá ser prescrito, e a ingestão de fluidos incentivada para evitar constipação, já que o esforço excessivo durante a defecação pode causar fraturas adicionais. Se usados cronicamente, os opioides perdem potência, induzem dependência, aumentam o risco de dependência e levam a quedas e sensibilização central.[11] Os opioides são recomendados apenas para uso em curto prazo com fraturas agudas. Para a dor intensa persistente, o uso de terapias de ação central, incluindo antidepressivos tricíclicos e gabapentina, deve ser considerado após discussão sobre os riscos e benefícios potenciais.[57]
Após o curto período inicial de repouso no leito, a mobilização deve ser incentivada.
As recomendações das diretrizes variam em relação à órtese. A Bone Health and Osteoporosis Foundation afirma que a órtese pode ser usada, mas não há evidências de que a órtese melhore a função física ou a incapacidade.[11] As diretrizes do Reino Unido recomendam contra o uso rotineiro de órteses (por exemplo, órteses rígidas, dinâmicas ou flexíveis) para os pacientes com fraturas vertebrais osteoporóticas, e aconselham que as órteses devem ser evitadas nos estágios crônicos pós-fratura.[57] No entanto, essas diretrizes também observam que alguns médicos acreditam que o uso intermitente de uma órtese macia no estágio agudo pode reduzir o medo ou dar confiança ao paciente para se mobilizar ou retomar as atividades.[57] Uma órtese pode ser usada temporariamente como uma ajuda para controlar a dor, promover a consolidação da fratura, dar suporte à postura e melhorar o equilíbrio, a função física e a qualidade de vida.[11][57]
Os pacientes considerados adequados para órteses são normalmente instruídos a usá-los por até 24 semanas até a resolução da dor. Atualmente, faltam dados de ensaios clínicos randomizados e controlados para se fazerem recomendações baseadas em evidências.[11] As órteses deverão ser descartadas quando não forem mais necessárias, uma vez que o uso prolongado estimulará mais perda óssea. Andadores ajudarão a compensar a perda de equilíbrio sagital e a propriocepção comprometida, além de reduzir o risco de quedas.
Alguns pacientes com dor crônica podem obter benefícios do encaminhamento a um centro de dor multidisciplinar.[57] Esses centros combinam terapia cognitivo-comportamental, educação do paciente, exercícios supervisionados, estimulação elétrica nervosa transcutânea nervo, acupuntura e outras estratégias para restaurar a função. Consulte Síndromes de dor crônica.
Aumento da dor ou da deformidade em pessoa com fratura da coluna anterior
Pacientes que desenvolvem dor intensa (crônica) ou deformidade significativa (por exemplo, >30° de cifose) apesar do tratamento clínico e conservador ideal podem ser considerados para a intervenção cirúrgica.[1] As principais opções cirúrgicas nesses casos são vertebroplastia, cifoplastia ou fusão aberta da coluna vertebral.
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A vertebroplastia e a cifoplastia são técnicas relativamente recentes que oferecem uma abordagem minimamente invasiva para esse grupo de pacientes.[1] A cifoplastia com balão e a vertebroplastia percutânea foram consideradas procedimentos cirúrgicos seguros e efetivos para o tratamento de fraturas osteoporóticas por compressão vertebral em vários estudos com melhoras no alívio da dor e na função respiratória.[71][72][73][74][75] As complicações graves relatadas com esses procedimentos incluem embolia pulmonar pelo cimento, osteomielite e extravasamento de cimento epidural.[11]
As diretrizes do Reino Unido da Royal Osteoporosis Society, publicadas em 2022, recomendam considerar o encaminhamento para vertebroplastia ou cifoplastia para os pacientes hospitalizados nos quais a dor persistir após 48 horas e comprometer gravemente as atividades da vida diária e a mobilidade, apesar do início da terapia e do controle da dor aguda, e quando houver evidência de edema do corpo vertebral na RNM.[9][57]
O American College of Radiology (ACR) recomenda em sua orientação de 2022 considerar a vertebroplastia percutânea ou a cifoplastia percutânea com balão para alívio da dor e aumento da mobilidade.[9] Essa recomendação é baseada em uma força-tarefa de várias sociedades dos EUA de 2014 de intervencionistas da coluna relatando que a vertebroplastia percutânea e a cifoplastia percutânea com balão podem ser consideradas técnicas geralmente intercambiáveis para essas indicações.[9][76] A cifoplastia com balão e a vertebroplastia percutânea são recomendadas pelo ACR para casos de falha na terapia medicamentosa conservadora.[9] O painel de várias sociedades declarou em 2014 que fatores adicionais poderiam informar a escolha da técnica, como o grau de deformidade por compressão, a idade da fratura e a presença de envolvimento neoplásico.[76] No entanto, a mesma força-tarefa voltou a se reunir em 2019, concluindo que o uso rotineiro do aumento vertebral não é apoiado pelas evidências atuais. Para os pacientes com fraturas vertebrais agudamente dolorosas, os dados revisados pelo painel em 2019 demonstraram que a vertebroplastia percutânea não oferece nenhum benefício clinicamente significativo demonstrável em relação ao placebo. Não houve evidências suficientes para recomendar a cifoplastia em detrimento do tratamento não cirúrgico.[77] Esses achados mais recentes ainda não estão refletidos na orientação do ACR.
No cenário ambulatorial, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido recomenda em sua diretriz de 2013 que a vertebroplastia percutânea e a cifoplastia percutânea com balão (sem colocação de stent) são opções para o tratamento de fraturas vertebrais osteoporóticas por compressão em pacientes com dor intensa contínua após uma fratura vertebral recente não cicatrizada apesar do controle ideal da dor, e em pacientes nos quais a dor foi confirmada no nível da fratura por exame físico e de imagem.[78]
Vertebroplastia
A vertebroplastia envolve a injeção de cimento ósseo no corpo vertebral sob orientação fluoroscópica e pode ser realizada como um procedimento com alta hospitalar em 1 dia ou com internação de apenas uma noite. Primeiro, tenta-se a redução da fratura vertebral, colocando-se cuidadosamente o paciente na posição decúbito ventral na mesa de operação. Então, sob orientação do fluoroscópica, uma agulha é direcionada para dentro das vértebras fraturadas por meio de uma abordagem transpedicular ou extrapedicular posterolateral. Injeta-se, então, entre 2-8 mL de cimento ósseo de polimetil metacrilato (PMMA) misturado com bário no corpo da vértebra, sob visualização direta, com extrema cautela para evitar extravasamento do cimento para o canal vertebral, para o neuroforame ou para o sistema venoso central (onde pode causar êmbolos pulmonares potencialmente fatais). O alívio da dor resulta da estabilização da fratura, embora a ablação térmica e química das terminações nervosas no corpo vertebral também possa contribuir.[1]
Metanálises de comparação da vertebroplastia percutânea com a terapia conservadora para o tratamento da fratura vertebral osteoporótica relatam aumento significativo do alívio da dor com a vertebroplastia (até 1 ano após a operação).[79][80] A vertebroplastia percutânea foi associada a melhores recuperação funcional e qualidade de vida relacionada à saúde em pontos do tempo iniciais (<12 semanas) e tardios (6-12 meses).[79] Uma revisão Cochrane subsequente não constatou nenhum benefício clinicamente importante atribuível à vertebroplastia percutânea (em relação à dor ou à incapacidade, em comparação com o procedimento simulado).[81] No entanto, a mesma revisão Cochrane tem sido criticada por não relatar com precisão as evidências da vertebroplastia em pacientes com sintomas graves e fraturas precoces.[82] Estudos individuais[83][84] e uma metanálise[85] sugerem que uma população específica pode se beneficiar do aumento vertebral: pacientes hospitalizados mais idosos (idade média >80 anos), com comorbidade (≥2 comorbidades), altas pontuações de dor em uma escala visual analógica (>7) e cujas fraturas sejam de difícil manejo com tratamentos não cirúrgicos.
Cifoplastia
A cifoplastia é uma técnica similar à vertebroplastia, mas envolve uma etapa adicional na qual primeiramente um balão inflável é inserido percutaneamente no corpo vertebral colapsado sob a orientação do fluoroscópio. O balão é então inflado, comprimindo o osso canceloso e elevando as placas vertebrais terminais. Seguidamente, a fratura é fixada mediante injeção de cimento ósseo de maneira similar à vertebroplastia.[1] Ambos os procedimentos parecem ser igualmente eficazes, mas a cifoplastia parece ser mais segura que a vertebroplastia.[86] Embora a incidência de eventos adversos para esses procedimentos seja baixa, a vertebroplastia parece estar associada a uma taxa elevada estatisticamente significativa de complicações relacionadas ao procedimento e de extravasamento do cimento (sintomático e assintomático).[87] Além disso, estudos prospectivos de baixo viés, com acompanhamento de ≥12 meses, demonstram que a cifoplastia com balão é pelo menos tão eficaz quanto a vertebroplastia e mais eficaz que o tratamento clínico das fraturas osteoporóticas por compressão vertebral.[88] Um ensaio clínico randomizado e controlado no qual se comparou a cifoplastia com balão versus cuidados não cirúrgicos revelou que a cifoplastia com balão foi um procedimento eficaz e seguro para pacientes com fraturas vertebrais agudas.[89]
Não se sabe ainda, ao certo, o momento ideal para se realizar uma intervenção cirúrgica
As diretrizes sobre o aumento vertebral percutâneo sugerem que, preferencialmente, antes de serem submetidos à vertebroplastia, os pacientes devem se apresentar até 4 meses após a fratura (medido pelo início da dor) e ter pelo menos 3 semanas de insucesso no tratamento conservador.[90] No entanto, pode-se considerar a realização da intervenção no período de alguns dias após uma fratura dolorosa em pacientes com alto risco de complicações por repouso em leito, incluindo tromboflebite, trombose venosa profunda, pneumonia e úlcera por pressão.[90]
Um pequeno estudo randomizado e duplo-cego constatou que a vertebroplastia percutânea reduziu significativamente a dor em comparação com uma intervenção placebo (Escala de Classificação Numérica; diferença entre grupos de 23%, IC de 95% 6 a 39; P = 0.011) em pacientes com fraturas osteoporóticas dolorosas agudas com menos de 6 semanas de duração.[84]
Eficácia da injeção de cimento
De maneira geral, ainda não existem evidências incontestáveis em relação à eficácia da injeção de cimento.[91] Em ensaios clínicos randomizados e controlados sobre pacientes com fraturas osteoporóticas por compressão, a melhora obtida em relação à dor e à incapacidade relacionada à dor com a realização da vertebroplastia pode ser semelhante à do grupo placebo (por exemplo, procedimento simulado [estímulos verbais/físicos, pressão nas costas do paciente, abertura do monômero metacrilato, mas sem colocação de agulha ou infusão], ou colocação de uma agulha no osso, mas sem injeção de cimento).[92][93] No entanto, em um dos estudos, o acompanhamento foi limitado a 3 meses, houve uma tendência a melhores escores da dor no grupo da vertebroplastia, e o cruzamento foi maior no grupo de controle.[92]
Tratamento cirúrgico aberto
O tratamento cirúrgico por via aberta da coluna vertebral osteoporótica é desafiador e tende a ser reservado para os casos nos quais abordagens menos invasivas não tenham produzido um resultado satisfatório em termos de alívio da dor crônica. A cirurgia por via aberta é o procedimento cirúrgico inicial para pessoas com deformidade grave, com ou sem vertebroplastia ou cifoplastia no momento da cirurgia por via aberta. Geralmente é difícil atingir uma fixação confiável, e enxertos ósseos frequentemente cedem dentro do osso osteoporótico enfraquecido.[1] A seleção cuidadosa dos pacientes é fundamental para a obtenção de resultados satisfatórios. O estado de saúde no pré-operatório deve ser cuidadosamente considerado ao se decidir se a cirurgia por via aberta é uma opção viável.[1] As abordagens anterior, posterior ou uma abordagem anterior e posterior combinada podem ser usadas, dependendo da configuração exata da(s) fratura(s). O objetivo é eliminar o movimento permitindo que a vértebra fraturada seja fundida nas vértebras adjacentes, usando uma combinação de enxerto ósseo, parafusos e placas. A osteotomia de extensão da coluna vertebral pode ser considerada para compensar a perda do equilíbrio sagital, mas está associada a altas taxas de complicação.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética ponderada em T2 pré-operatória em plano sagital mostrando fraturas osteoporóticas por compressão vertebral de L1,2,4Acervo pessoal de Nasir A. Quraishi [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografias anteroposterior e lateral de um paciente com fraturas osteoporóticas por compressão vertebral de L1,2,4 após cifoplastiaAcervo pessoal de Nasir A. Quraishi [Citation ends].
Fratura aguda múltipla da coluna
Raramente, as fraturas osteoporóticas por compressão podem comprometer a coluna vertebral média e/ou a posterior, além da coluna anterior. Esse tipo de fratura é potencialmente instável e propenso a comprometimento neurológico. A aparência ou a progressão dos sinais ou sintomas neurológicos após uma fratura osteoporótica por compressão são uma indicação para a descompressão e reconstrução cirúrgica aberta. Alguns cirurgiões podem realizar uma cifoplastia ou uma vertebroplastia como uma medida adicional durante o procedimento cirúrgico aberto. A analgesia apropriada é prescrita para se reduzir a dor, e os pacientes são colocados em rigoroso repouso no leito enquanto o tratamento definitivo é planejado.
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