Abordagem
Os cuidados de suporte são a base da terapia para o botulismo. Pacientes com suspeita ou confirmação de botulismo devem ser submetidos a avaliações em série da capacidade vital na unidade de terapia intensiva. Além disso, os pacientes devem ser avaliados para a adequação dos reflexos de vômito e tosse, controle das secreções orofaríngeas, saturação de oxigênio e força de inspiração. Deve-se considerar a ventilação mecânica para qualquer paciente com comprometimento das vias aéreas superiores (em decorrência da paralisia dos músculos faríngeos) ou um declínio na capacidade vital.[43]
No Reino Unido, a Public Health England fornece diretrizes online para o tratamento do botulismo. Public Health England: botulism Opens in new window
A administração imediata da antitoxina botulínica é essencial no tratamento dos casos de botulismo.[43] Nenhuma recomendação de dose específica pode ser feita em virtude da variabilidade das propriedades: por exemplo, a potência da antitoxina disponível em diferentes países. Portanto, as particularidades do produto fornecido em ampola(s) devem ser consultadas. No Reino Unido, a antitoxina está disponível em centros locais designados (www.toxbase.org), e pode ser acessada fora do horário de expediente ao telefonar para o médico de plantão da Public Health England.[52] Instruções detalhadas sobre a administração são fornecidas com cada dose.
Em março de 2010, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA anunciaram a disponibilidade de uma nova antitoxina botulínica heptavalente (A-G) (HBAT). CDC: infectious disease laboratories - our formulary Opens in new window Em 2013, a Food and Drug Administration dos EUA aprovou o uso da HBAT em pacientes com uma exposição documentada ou suspeita à toxina botulínica que desenvolveram sintomas de botulismo. A HBAT, disponível unicamente através do CDC, substitui a antitoxina botulínica AB licenciada anteriormente e a antitoxina botulínica E em fase experimental.[64] A possibilidade de anafilaxia, reações alérgicas tardias (doença do soro), sensibilização vitalícia para proteínas equinas, além de meias-vidas curtas, limitam o uso de antitoxinas derivadas de plasma equino (como a HBAT) em lactentes (<1 ano de idade).[65]
Para botulismo de ferida ou alimentar, a antitoxina equina está disponível para tratamento em centros específicos no Reino Unido, mas não é recomendada para uso em lactentes pelos motivos descritos acima. O botulismo em lactentes é mais comum nos EUA, onde uma imunoglobulina botulínica de origem humana (também conhecida como BabyBIG™) está disponível desde 2003. A eficácia e a segurança foram demonstradas em um ensaio clínico randomizado duplo-cego e controlado por placebo durante 5 anos em 122 indivíduos.[65][66] Infant Botulism Treatment and Prevention Program Opens in new window O botulismo em lactente também tratado com êxito com imunoglobulina botulínica humana (obtida no Infant Botulism Treatment and Prevention Program do California Department of Public Health) no Reino Unido.[67][68]
Botulismo de origem alimentar
Os tipos A, B e E da toxina são responsáveis pela maioria dos casos de botulismo de origem alimentar. Adultos e crianças com 1 ano de idade ou mais devem receber antitoxina botulínica. Vários tipos de antitoxina botulínica estão disponíveis e podem diferir em apresentação, composição, posologia e administração. Países diferentes podem ter diferentes tipos disponíveis. Lactentes com <1 ano de idade devem receber imunoglobulina botulínica intravenosa (humana), também conhecida como BabyBIG™. A imunoglobulina botulínica de origem humana é preferida em populações de lactentes (<1 ano de idade), pois as antitoxinas obtidas de plasma equino (como a HBAT) apresentam meias-vidas curtas, e têm sido associadas a anafilaxia, reações alérgicas tardias (doença do soro) e sensibilização vitalícia para proteínas equinas.[65]
Pode-se tentar uma lavagem gástrica em adultos se a exposição alimentar tiver sido relativamente recente. Na ausência de um íleo paralítico, os enemas ou agentes catárticos podem ser usados para eliminar toxinas não absorvidas do trato gastrointestinal. A lavagem gástrica e/ou os enemas não são recomendados em lactentes.
Botulismo de ferida
Adultos e crianças ≥1 ano de idade devem receber antitoxina botulínica. Vários tipos de antitoxina botulínica estão disponíveis e podem diferir em apresentação, composição, posologia e administração. Países diferentes podem ter diferentes tipos disponíveis. Lactentes <1 ano de idade devem receber imunoglobulina botulínica intravenosa (humana), também conhecida como BabyBIG™.
Em associação com a antitoxina, os pacientes com botulismo de ferida devem ser submetidos a um desbridamento cuidadoso. A formação de abscesso pelo Clostridium botulinum pode ser tratada com benzilpenicilina ou metronidazol em pacientes alérgicos à penicilina. Os aminoglicosídeos devem ser evitados em casos de botulismo confirmados ou suspeitos, pois foi demonstrado que eles causam bloqueio neuromuscular e, portanto, podem potencializar os efeitos da toxina.[69]
Botulismo iatrogênico
Preparações de toxina botulínica dos tipos A e B estão licenciadas atualmente para fins terapêuticos e cosméticos. Em casos de botulismo iatrogênico, a antitoxina que contém os tipos A, B e E deve ser administrada em adultos e crianças ≥1 ano de idade. Embora seja raro que crianças <1 ano de idade precisem de injeções terapêuticas de botulismo, elas devem receber imunoglobulina botulínica intravenosa (humana), também conhecida como BabyBIG™.
Botulismo inalatório (ataque biológico)
Botulismo inalatório não é uma entidade que ocorra naturalmente e deve ser considerado um ataque biológico até que se prove o contrário. As manifestações clínicas do botulismo inalatório são quase indistinguíveis das outras formas de botulismo. A ocorrência de um grande número de casos de paralisia flácida aguda com paralisia bulbar ou um agrupamento incomum da doença deve levantar suspeita de liberação intencional da toxina botulínica. Nesses casos, os departamentos de saúde local e nacional e o departamento hospitalar de controle de infecção devem ser notificados imediatamente. No entanto, não há exigências de relatórios específicos nos EUA além da exigência de relatar qualquer caso de botulismo.
No caso de disseminação intencional da toxina botulínica, a imunização passiva com antitoxina equina trivalente é efetiva para reduzir a gravidade dos sintomas, se administrada no início da evolução da infecção, conforme recomendado pelo documento das diretrizes do European Medicines Agency/Committee for Proprietary Medicinal Products (EMA/CPMP) sobre o uso de produtos medicinais para tratamento e profilaxia de agentes biológicos que podem ser usados como armas de bioterrorismo.[70] No caso de disseminação intencional da toxina botulínica nos EUA, a HBAT pode ser distribuída pelo Departamento de Defesa. Contudo, o uso da antitoxina botulínica como um meio de profilaxia pós-exposição não demonstrou ser efetivo. As recomendações atuais do US Working Group on Civilian Biodefense declaram que as pessoas assintomáticas que possam ter sido expostas à liberação intencional da toxina devem permanecer sob supervisão clínica rigorosa. A imunoglobulina botulínica (BabyBIG™) não foi testada em adultos ou crianças >1 ano de idade. No entanto, no evento de um ataque bioterrorista, o uso da BabyBIG™ pode ser considerado como uma opção secundária para o tratamento de botulismo inalatório em adultos e crianças >1 ano de idade se antitoxina botulínica não estiver disponível em quantidade suficiente.
Roupas e pele expostas à toxina botulínica aerossolizada devem ser cuidadosamente lavadas com água e sabão. Como são necessárias horas ou dias para a degradação natural da toxina, uma solução de alvejante de hipoclorito a 0.1% deve ser usada para limpar os objetos e as superfícies expostos.[49]
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