Abordagem
O diagnóstico clínico é confirmado com a identificação laboratorial da toxina.[43] O exame eletrofisiológico deve ser usado apenas se os resultados laboratoriais forem negativos e a suspeita clínica de botulismo for alta ou se houver suspeita de síndrome miastênica de Lambert-Eaton.
Os fatores de risco associados ao botulismo devem ser pesquisados e incluem a ingestão de alimentos contaminados. A liberação deliberada da toxina botulínica (terrorismo biológico) está fortemente associada ao desenvolvimento da doença e também deve ser considerada. Outros fatores de risco mais fracos incluem: ingestão de mel ou solo por lactentes, contato com répteis (principalmente cágados), uso de substâncias por via intravenosa, lesão por esmagamento, anatomia intestinal anormal e uso terapêutico ou cosmético da toxina botulínica.[41]
Quadro clínico
Embora a toxina botulínica possa atingir a junção neuromuscular por várias vias (origem alimentar, ferida, iatrogênica ou inalatória), os quadros clínicos de cada uma são frequentemente indistinguíveis.
Botulismo de origem alimentar
Caracterizado por paralisia bilateral de nervos cranianos (visão turva e diplopia em decorrência de paralisia do III, IV e VI; disartria e disfagia em decorrência de paralisia do IX, X e XII) 2 a 36 horas após a ingestão de alimentos contaminados, seguida por paralisia flácida descendente simétrica.[44][45]
Cólicas abdominais, náuseas, vômitos e diarreia também podem ocorrer no início da doença, embora esses sintomas sejam frequentemente atribuídos a patógenos coincidentes que não são da espécie Clostridium.[46]
Os pacientes afetados não estão febris, confusos ou obnubilados e o sistema sensorial é poupado.
A disfunção autonômica pode se manifestar como hipotermia, retenção urinária, boca e garganta secas, hipotensão postural e constipação.
Botulismo em lactentes
Seguem-se fraqueza bulbar e dos membros uma vez que os lactentes afetados desenvolvem dificuldades de alimentação, choro enfraquecido, ptose e hipotonia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lactente com seis semanas de vida com botulismoCentros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) [Citation ends].
Botulismo de ferida
Manifesta-se com achados neurológicos idênticos aos da enfermidade transmitida por alimentos na ausência de pródromo gastrointestinal e o período de incubação é maior (4 a 14 dias).[24][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acometimento de uma fratura exposta no braço direito com botulismo originado na feridaCentros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) [Citation ends].
Botulismo inalatório
Os sinais e sintomas apresentados são os mesmos que aqueles observados com enfermidade transmitida por alimentos.
A latência entre a exposição e a doença clínica após a inalação parece ser entre 12 horas e 5 dias.[49]
Botulismo iatrogênico
Manifesta-se com achados neurológicos idênticos àqueles da enfermidade transmitida por alimentos na ausência de pródromo gastrointestinal.
Exame físico
Sinais iniciais
Fraqueza óculo-bulbar.
Acomodação deficiente e ptose ocorrem em decorrência de paralisia dos nervos cranianos III, IV e VI.
A fraqueza da área hipoglossa é um sinal de envolvimento dos nervos cranianos IX, X e XII.
Sinais tardios
Paralisia simétrica descendente afetando os músculos voluntários do pescoço, ombros e membros superiores, seguidos pelos membros inferiores proximais e distais.
Os reflexos tendinosos profundos, presentes inicialmente, diminuem ou desaparecem após alguns dias de infecção.
A disfunção respiratória pode resultar de obstrução das vias aéreas superiores (colapso faríngeo em decorrência de envolvimento de nervos cranianos) ou fraqueza diafragmática e dos músculos acessórios da respiração.
A dilatação pupilar ocorre em <50% dos casos.[46] Sua ausência não diminui a probabilidade de botulismo.
Avaliação laboratorial
O diagnóstico convencional de botulismo se baseia na demonstração da toxina em amostras de soro, secreções gástricas, fezes ou alimentos.[43]
Bioensaio em camundongo
Realizado em todos os pacientes com suspeita de botulismo.
É o método mais sensível para detecção de toxina botulínica.[50]
Amostras de soro, secreções gástricas, fezes ou alimentos são diluídas em um tampão fosfato e injetadas no peritônio de camundongos de laboratório.
Os camundongos são então seguidos para o desenvolvimento de sintomas tipo botulismo: pêlos eriçados, fraqueza muscular e insuficiência respiratória.
O tipo de toxina pode ser determinado através da injeção de antitoxina botulínica tipo-específica nos camundongos infectados. Os sintomas de botulismo se tornam ausentes nos camundongos infectados que recebem a antitoxina apropriada. A confirmação e a tipagem da toxina são obtidas em quase 75% dos casos.[51]
Necessita de recursos e trabalho intensivos. Portanto, o exame é realizado em um número limitado de laboratórios de saúde pública.
O exame deve ser realizado sob a direção dos departamentos de saúde ou estaduais locais ou dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.[52] CDC: Information for health professionals: botulism Opens in new window British Columbia Centre for Disease Control: laboratory services Opens in new window
Um laboratório de confinamento de nível 2 é o requisito mínimo para a detecção e avaliação de Clostridium botulinum, dada a sua potência.
Cultura
Realizada apenas em casos de botulismo de origem alimentar ou em lactentes.
Culturas de amostras de alimentos, aspirado gástrico ou material fecal de pacientes afetados podem revelar C botulinum.
Condições estritamente anaeróbias são necessárias para o crescimento, e uma flora fecal concorrente ou cepas não toxigênicas de C botulinum podem dificultar o isolamento.
Teste eletrofisiológico
Em pacientes com uma síndrome clínica sugestiva de botulismo que apresentam resultados negativos no ensaio de toxina e na coprocultura, o exame eletrofisiológico pode fornecer um diagnóstico presuntivo.[53]
É caracterizado por um pequeno potencial de ação muscular evocado em resposta ao estímulo nervoso supramáximo de um músculo afetado clinicamente.
Os estudos dos nervos sensoriais são normais.
As velocidades de condução motora são normais.
A amplitude dos potenciais de ação muscular compostos é reduzida em 85% dos casos.
A estimulação nervosa repetitiva com altas frequências (≥20 Hz) pode revelar um pequeno incremento na resposta motora.
A facilitação pós-tetânica (FPT) é de 30% a 100% no botulismo e pode durar vários minutos. Nos casos de síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS), a FPT é 200% ou superior, mas dura apenas 30 a 60 segundos.
Esse teste é muito desconfortável e não deve ser solicitado a menos que o botulismo ou a LEMS sejam uma consideração séria.
Novos exames para botulismo de origem alimentar
ensaio de imunoadsorção enzimática
Demonstrou toxina botulínica em amostras de alimentos contaminados, como filés de peixe, salmão enlatado e carne em conserva, massas e vegetais enlatados.[54][55][56][57]
Reação em cadeia da polimerase
Pode contribuir como um método de diagnóstico rápido; no entanto, os componentes celulares de amostras clínicas e de alimentos podem limitar a sensibilidade.[58]
Uma sensibilidade maior pode ser obtida com a extração de ácido desoxirribonucleico (DNA), mas o processo pode ser trabalhoso e demorado.
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