Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

úlcera com sangramento ativo

1ª linha – endoscopia ± transfusão de sangue

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AGUDA
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úlcera com sangramento ativo
1ª linha – 

endoscopia ± transfusão de sangue

A hemorragia digestiva ativa requer avaliação urgente.[57]​ A maioria dos sangramentos pode ser tratada por endoscopia.

O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), incluindo aspirina, deve ser descontinuado antes do tratamento. Se, no entanto, um paciente estiver tomando aspirina para prevenção cardiovascular secundária, a aspirina deve ser mantida na fase aguda.[57][66] Se houver hemorragia importante, deve-se procurar aconselhamento especializado em hematologia. Se a terapia cardioprotetora com aspirina for interrompida, ela deve ser reiniciada o mais rápido possível (idealmente, dentro de 24 horas) após a hemostasia endoscópica bem-sucedida.[66] Um estudo observacional em pacientes com infarto agudo do miocárdio que desenvolveram sangramento por úlcera péptica demonstrou ​​mortalidade reduzida naqueles que continuaram com aspirina.[67] Um outro estudo, em pacientes com aumento do risco de doença cardiovascular, o reinício da administração de aspirina em baixas doses (controle pós-endoscópico do sangramento da úlcera) reduziu a mortalidade global, mas foi associado a aumento de sangramento recorrente.[68]

A endoscopia auxilia na confirmação do diagnóstico, na identificação da causa do sangramento e no controle do sangramento em si. Adrenalina é injetada no local do sangramento, juntamente com cauterização e/ou clipagem.

A transfusão de sangue pode ser considerada para a ressuscitação em decorrência de perda aguda de volume, e uma estratégia de transfusão mais restritiva (transfusão apenas para hemoglobina <70 g/L [7 g/dL]) demonstrou melhorar significativamente os desfechos do paciente.[69]

Após o tratamento, a presença do Helicobacter pylori deve ser avaliada e o paciente, tratado de acordo com as diretrizes para pacientes sem sangramento ativo.

Pacientes com sangramento recorrente após terapia endoscópica para úlcera hemorrágica devem ser submetidos a endoscopia e terapia endoscópica repetidas em vez de cirurgia ou embolização arterial transcateter. A repetição da endoscopia e da terapia endoscópica previne com sucesso sangramento adicional em aproximadamente três quartos desses pacientes, com menos complicações do que a terapia cirúrgica.[59]

associado a – inibidor da bomba de prótons (IBP)

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AGUDA
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úlcera com sangramento ativo
associado a – 

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel da terapia pré-endoscópica com IBP em pacientes que apresentam sangramento de úlcera continua sendo objeto de debate.​[64]​ ​O consenso internacional recomenda que a terapia pré-endoscópica com IBP pode ser considerada com base no fato de que pode reduzir a gravidade da lesão ou a necessidade de tratamento hemostático endoscópico, embora não deva atrasar a endoscopia.[64][65]​​

Após a hemostasia endoscópica, recomenda-se a terapia com IBP em altas doses, administradas continuamente ou intermitentemente por 3 dias.[57][59][60]​​​ Após 72 horas, recomenda-se o tratamento oral duas vezes ao dia com um IBP, nas primeiras 2 semanas.[57][59]​​​ Essas recomendações são baseadas em evidências de alta qualidade que documentam uma grande redução de risco relativo em sangramento adicional e mortalidade com IBP pós-endoscopia, em comparação com placebo/ausência tratamento.[59][61][62][63]

A terapia oral contínua com IBP além desses prazos depende da natureza da úlcera hemorrágica.[60]

Opções primárias

esomeprazol: esquema contínuo: 80 mg administrado em bolus intravenoso por 30 minutos inicialmente, seguido por uma infusão de 8 mg/hora por 72 horas, então mude para dose oral e continue de acordo com as diretrizes locais

Mais

ou

pantoprazol: esquema contínuo: 80 mg administrado em bolus intravenoso por 30 minutos inicialmente, seguido por uma infusão de 8 mg/hora por 72 horas, então mude para dose oral e continue de acordo com as diretrizes locais

Mais

2ª linha – embolização arterial transcateter (EAT) ou cirurgia

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úlcera com sangramento ativo
2ª linha – 

embolização arterial transcateter (EAT) ou cirurgia

De acordo com as diretrizes do American College of Gastroenterology, os pacientes com úlceras hemorrágicas que falharam na terapia endoscópica devem ser tratados com EAT.[59] A falha da terapia endoscópica pode ser definida de várias maneiras, incluindo sangramento persistente após terapia endoscópica inicial ou subsequente e sangramento recorrente após terapia endoscópica repetida.[59] Embora a cirurgia seja mais eficaz na redução de sangramento adicional, a EAT está associada a um número significativamente menor de complicações e não está associado ao aumento da mortalidade. Na prática clínica, a cirurgia pode ser a melhor escolha para o paciente individual ao levar em consideração as comorbidades e o estado clínico atual, bem como experiência local e disponibilidade de procedimentos (por exemplo, experiência de radiologistas intervencionistas locais em EAT para hemorragia digestiva alta e experiência de cirurgiões em cirurgia de úlcera).[59]

Após o tratamento, a presença do Helicobacter pylori deve ser avaliada e o paciente, tratado de acordo com as diretrizes para pacientes sem sangramento ativo.

sem sangramento ativo: Helicobacter pylori negativo

1ª linha – tratar a causa subjacente em associação com o inibidor da bomba de prótons (IBP)

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sem sangramento ativo: Helicobacter pylori negativo
1ª linha – 

tratar a causa subjacente em associação com o inibidor da bomba de prótons (IBP)

O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), incluindo aspirina, deve ser descontinuado, já que essa é a causa mais provável de úlcera péptica nesses pacientes. Se isso não for possível, ou se o paciente estiver em uso de aspirina em baixas doses para profilaxia de doença cardiovascular, deve-se empregar um tratamento profilático para inibição da secreção ácida em longo prazo.[71]

Para reduzir o risco de toxicidade gastroduodenal, incluindo ulceração, um inibidor da ciclo-oxigenase (COX-2) deve ser considerado em vez do AINE. Um grande ensaio clínico randomizado constatou que o celecoxibe, em doses moderadas, não foi inferior ao ibuprofeno e naproxeno quanto à segurança cardiovascular em pacientes com artrite.[72]

O tratamento para cicatrização da úlcera deve então ser instituído, tipicamente com um IBP.

Os efeitos adversos da terapia com IBPs incluem náusea, diarreia e aumentos modestos nos níveis de gastrina.

Ciclo do tratamento: 4-8 semanas.

Opções primárias

omeprazol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

lansoprazol: 15-30 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

esomeprazol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

omeprazol/bicarbonato de sódio: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

dexlansoprazol: 30-60 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – antagonista H2 ou misoprostol

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sem sangramento ativo: Helicobacter pylori negativo
2ª linha – 

antagonista H2 ou misoprostol

Os antagonistas H2 (por exemplo, famotidina, nizatidina) são menos eficazes que os inibidores da bomba de prótons, mas induzem a cicatrização na maioria dos pacientes.[73]

O misoprostol é uma opção para a prevenção de úlceras gástricas induzidas por AINEs em pacientes que necessitam de terapia contínua com esse tipo de medicamento.[74]

Ciclo do tratamento: 4-8 semanas.

Opções primárias

famotidina: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

nizatidina: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

misoprostol: 100-200 microgramas por via oral quatro vezes ao dia

sem sangramento ativo: Helicobacter pylori positivo

1ª linha – Terapia de erradicação do H. pylori

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sem sangramento ativo: Helicobacter pylori positivo
1ª linha – 

Terapia de erradicação do H. pylori

A terapia de erradicação não deve ser prescrita sem que haja uma infecção documentada. Se o paciente estiver tomando anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs; incluindo camisinha), seu uso deve ser descontinuado, se possível. As diretrizes recomendam que os pacientes positivos para H pylori que tomam aspirina em baixas doses em longo prazo, ou um AINE de longo prazo para artrite, recebam a oferta de terapia de erradicação.[39][50]​​​​[51]

O American College of Gastroenterology (ACG) recomenda esquemas terapêuticos de primeira linha empíricos para os pacientes com infecção por H pylori virgens de tratamento. A terapia quádrupla otimizada com bismuto, que consiste em uma dose padrão de IBP associado a bismuto, tetraciclina e metronidazol por 14 dias, é o esquema terapêutico de primeira linha de escolha quando a suscetibilidade aos antibióticos é desconhecida. Este esquema pode ser usado em pacientes com ou sem alergia à penicilina.[51]

Os outros esquemas que podem ser considerados de primeira linha para os pacientes sem alergia à penicilina incluem: terapia tripla com rifabutina (omeprazol associado a amoxicilina e rifabutina) por 14 dias; ou terapia dupla com bloqueador ácido competitivo de potássio (vonoprazana associada a amoxicilina) por 14 dias. A terapia tripla com bloqueadores ácidos competitivos de potássio (vonoprazana associada a claritromicina e amoxicilina) é outra opção, mas deve ser evitada nos pacientes com exposição prévia a antibióticos macrolídeos.[49][51]

As diretrizes europeias recomendam a terapia quádrupla com bismuto como tratamento inicial em ambas as áreas, com taxas de resistência à claritromicina acima ou abaixo de 15%. Caso esse tratamento fracasse, a terapia tripla ou quádrupla com levofloxacino é recomendada, seguida pela terapia tripla ou quádrupla com claritromicina e, se essa terapia fracassar, recomenda-se a terapia tripla com rifabutina.Em áreas em que a taxa de resistência à claritromicina é de 15%, a terapia inicial pode ser alternativamente iniciada com terapia tripla com claritromicina e, se fracassar, deve-se seguir a sequência de terapia quádrupla com bismuto, terapia tripla ou quádrupla com levofloxacino e terapia tripla com rifabutina.São recomendados catorze dias de tratamento.[52]​

Todos os esquemas contêm antibióticos e, consequentemente, podem causar diarreia, promover infecções oportunistas e interferir na absorção de muitos outros medicamentos, incluindo contraceptivos orais.

Verifique a erradicação do H pylori com um teste respiratório de ureia, teste de antígeno fecal ou teste baseado em biópsia conduzido adequadamente 1 mês após o término da terapia.[51]​​​[52]​ A continuação da terapia de supressão ácida após o tratamento da infecção não é necessária na maioria dos casos.

Para melhor otimizar o tratamento da infecção por H pylori, a terapia de erradicação deve basear-se nos padrões de resistência antimicrobiana local e individual, se possível.[77][76]​​​​ No entanto, a cultura para H pylori e o teste molecular não estão amplamente disponíveis em todos os países.[79]

Ciclos de tratamento: 14 dias

Exemplos de esquemas de erradicação são fornecidos aqui. Esquemas específicos podem estar disponíveis como formulações combinadas patenteadas. No entanto, as diretrizes locais devem ser consultadas para auxiliar na seleção de um esquema adequado e determinar o ciclo de tratamento.

Opções primárias

Terapia quádrupla com bismuto

omeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

esomeprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

subsalicilato de bismuto: 300 mg por via oral quatro vezes ao dia

Mais

--E--

metronidazol: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia ou 500 mg por via oral três a quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

Terapia tripla com rifabutina em baixas doses

omeprazol/amoxicilina/rifabutina: (10 mg de omeprazol/250 mg de amoxicilina/12.5 mg de rifabutina por cápsula), 4 cápsulas por via oral a cada 8 horas por 14 dias

ou

Terapia dupla com bloqueador ácido competitivo de potássio

vonoprazana e amoxicilina: 20 mg (vonoprazana) por via oral duas vezes ao dia e 1000 mg (amoxicilina) por via oral três vezes ao dia por 14 dias

ou

Terapia tripla com bloqueador ácido competitivo de potássio

vonoprazana e amoxicilina e claritromicina: 20 mg (vonoprazana) por via oral duas vezes ao dia e 1000 mg (amoxicilina) por via oral duas vezes ao dia e 500 mg (claritromicina) por via oral duas vezes ao dia por 14 dias

2ª linha – esquema alternativo

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sem sangramento ativo: Helicobacter pylori positivo
2ª linha – 

esquema alternativo

Se o primeiro tratamento falhar, pelo menos um esquema alternativo deve ser experimentado. Os esquemas de segunda linha devem evitar os antibióticos que foram administrados no esquema de primeira linha.[49][50]​

3ª linha – terapia de supressão ácida

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AGUDA
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sem sangramento ativo: Helicobacter pylori positivo
3ª linha – 

terapia de supressão ácida

Se a bactéria não puder ser erradicada, apesar de várias tentativas, uma terapia de supressão ácida de longo prazo poderá ser necessária para controlar os sintomas.

Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica da terapia garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam significativamente os riscos potenciais na maioria dos pacientes.[90]

Opções primárias

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

lansoprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

omeprazol/bicarbonato de sódio: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

dexlansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

famotidina: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

nizatidina: 150 mg por via oral uma vez ao dia

CONTÍNUA

recorrências frequentes, úlceras grandes ou refratárias

1ª linha – terapia de supressão ácida

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CONTÍNUA
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recorrências frequentes, úlceras grandes ou refratárias
1ª linha – 

terapia de supressão ácida

Uma terapia com manutenção da supressão ácida em longo prazo pode ser usada em pacientes selecionados de alto risco (por exemplo, recorrências frequentes, úlceras grandes ou refratárias) com ou sem infecção por H pylori.[80]

O melhor esquema e duração da terapia são incertos, embora a maioria dos médicos provavelmente usaria um inibidor da bomba de prótons.

Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica da terapia garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam significativamente os riscos potenciais na maioria dos pacientes.[90]

Opções primárias

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

lansoprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

omeprazol/bicarbonato de sódio: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

dexlansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

famotidina: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

nizatidina: 150 mg por via oral uma vez ao dia

úlcera associada a anti-inflamatório não esteroidal refratária à terapia de supressão ácida

1ª linha – misoprostol

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CONTÍNUA
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úlcera associada a anti-inflamatório não esteroidal refratária à terapia de supressão ácida
1ª linha – 

misoprostol

Indicado especificamente para úlceras associadas a anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[74]

Em doses eficazes, a diarreia é comum e o medicamento não oferece nenhuma vantagem sobre os inibidores da bomba de prótons, que geralmente são muito mais bem tolerados.

O uso desconhecido ou continuado de aspirina ou AINEs deve ser verificado.

Evite o uso durante a gravidez. O medicamento pode causar aborto, nascimento prematuro e malformação congênita.

Opções primárias

misoprostol: 100-200 microgramas por via oral quatro vezes ao dia

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