Abordagem

O diagnóstico depende de exames para identificar a presença do Helicobacter pylori, de uma anamnese com referência específica para o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e da presença de dor na parte superior do abdome.

Em pacientes com idade ≥60 anos (≥55 anos com perda de peso associada no Reino Unido) apresentando dispepsia, uma endoscopia deve ser solicitada.[46] A endoscopia é diagnóstica e pode mostrar uma úlcera no estômago ou no duodeno proximal. Pacientes com menos de 60 anos de idade e sintomas dispépticos devem fazer o teste para H pylori.[47][Evidência A]

História

Uso de AINEs, infecção por H pylori, tabagismo, idade avançada, história (ou história familiar) de úlcera péptica e permanência em terapia intensiva são todos fatores de risco importantes.

Uma apresentação clínica comum é dispepsia, uma dor ou um desconforto abdominal crônico ou recorrente centrado na parte superior do abdome.[47] Esse sintoma está comumente associado à alimentação e, muitas vezes, é noturno. No entanto, a ausência de dor epigástrica não descarta o diagnóstico. Em pacientes com úlceras duodenais, a dor abdominal pode ser intensa e irradiar para o dorso como resultado da penetração da úlcera posteriormente no pâncreas.

Náuseas e vômitos são incomuns, mas, se presentes, comer pode aliviar as náuseas. O vômito geralmente ocorre após a alimentação. Perda de peso e anorexia também podem estar presentes.

O uso de AINEs e o alivio do desconforto com o uso de antiácidos também pode auxiliar no diagnóstico. No entanto, esses não são indicadores sensíveis nem específicos. Deve-se observar que a maioria das pessoas com dispepsia não tem úlcera péptica.[47]

Se diarreia também fizer parte do quadro, isso pode indicar síndrome de Zollinger-Ellison. Em casos raros, náuseas, vômitos e saciedade precoce indicam estenose pilórica (uma complicação da úlcera péptica).

É muito importante observar que úlceras pépticas podem não causar sintomas, especialmente em idosos ou pessoas que fazem uso de AINEs.

Exame físico

Pode haver alguma sensibilidade epigástrica durante a palpação do abdome, mas, muitas vezes, não há outros sinais durante o exame físico. Geralmente, o paciente é capaz de mostrar o local da dor com um dedo ("sinal do apontar").

Apresentações atípicas da úlcera péptica também podem ocorrer. Úlceras gástricas e duodenais podem causar sangramento oculto e anemia ferropriva. No entanto, a apresentação pode ser súbita, com sinais de sangramento (hematêmese e/ou melena e choque) ou perfuração com peritonite.

Em casos raros, um som de sucussão pode ser ouvido em pacientes com estenose pilórica (causado pela obstrução da saída gástrica).

Endoscopia

Diretrizes clínicas que auxiliam na avaliação de pacientes com dispepsia devem ser aplicadas quando houver suspeita de úlcera péptica.[47][48]​​[49]​​ Se o paciente tiver idade ≥60 anos (≥55 anos com perda de peso associada no Reino Unido) com sintomas dispépticos, a endoscopia imediata é indicada.[46][47]​​ Trata-se do teste diagnóstico definitivo para úlcera péptica e neoplasias no trato gastrointestinal superior. Continua o debate quanto à possibilidade de os pacientes com menos de 60 anos de idade e sintomas de alarme de dispepsia (por exemplo, perda de peso, anemia, vômitos, saciedade precoce ou disfagia) precisarem de endoscopia para excluir neoplasia do trato GI superior; a necessidade de endoscopia deve ser avaliada caso a caso.[47]

A endoscopia é amplamente disponível e é mais sensível e específica para úlcera péptica que a radiografia com bário. Além disso, ela permite realizar biópsia (para diagnóstico de malignidade e detecção do H pylori).

A radiografia com bário deve ser reservada para pacientes que não são capazes ou que não desejam submeter-se à endoscopia, e não é recomendada rotineiramente.

Exame de H pylori

As diretrizes norte-americanas recomendam o teste não invasivo para H pylori (isto é, teste respiratório de ureia ou teste do antígeno fecal) em pacientes com dispepsia e com menos de 60 anos de idade.[47][50][51]​ Os exames sorológicos (anticorpos) fornecem resultados menos precisos, e são incapazes de distinguir entre uma infecção ativa e uma histórica.[50][52]​​​[53][54]

Exames de histologia e biópsia com urease (teste rápido da urease) são invasivos e são reservados para os pacientes em que a endoscopia é indicada. Ambos os exames conseguem detectar o H pylori. No entanto, a histologia determina se a úlcera é neoplásica (muito raro) e/ou se há evidências de um AINE ser a causa provável.

Inibidores da bomba de prótons, bismuto ou outros medicamentos podem interferir com os exames diagnósticos. Migrar para um antagonista H2 por 2 semanas antes da endoscopia pode ser uma alternativa, especialmente em pacientes que não apresentam sinais de alarme.

Outras investigações

Um hemograma completo deverá ser solicitado se o paciente parecer clinicamente anêmico ou apresentar evidência de sangramento gastrointestinal.

Se o paciente apresentar hemorragia digestiva alta, a endoscopia geralmente é realizada como primeira linha; no entanto, se a endoscopia não for possível, a angiotomografia computadorizada (ATG) de abdome e pelve ou a angiografia visceral são alternativas que podem ser consideradas dependendo da estabilidade do paciente para ser submetido a esses procedimentos.[55][56]

A síndrome de Zollinger-Ellison deve ser considerada em pacientes com úlceras múltiplas ou refratárias, diarreia, úlceras distais ao duodeno ou história familiar de neoplasia endócrina múltipla tipo 1. Para esses pacientes, um exame do nível de gastrina sérica em jejum deve ser solicitado para procurar evidências de hipersecreção de gastrina. O paciente deve interromper a terapia com inibidor da bomba de prótons (IBP) antes do exame.

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