Abordagem

A fim de diagnosticar adequadamente o(s) distúrbio(s) do sono, são necessárias histórias médicas e de sono completas. Os exames são suplementares em algumas circunstâncias. Embora as crianças com paralisia cerebral e atraso no desenvolvimento possam ter distúrbios do sono, o diagnóstico preciso requer a opinião de um especialista e não será coberto neste tópico.

Fatores de risco e história geral

O pico de incidência da apneia obstrutiva do sono (AOS) ocorre entre os 3 e 6 anos de idade em razão do pico do tamanho das amígdalas e das adenoides em relação às vias aéreas superiores. História de alergias, aumento adenotonsilar, macroglossia, refluxo gastroesofágico ou anomalias craniofaciais pode sugerir AOS. A síndrome de Down também é um forte fator de risco.[22]​ A obesidade, a exposição à fumaça de tabaco no ambiente, a hipotonia e o uso de álcool também predispõem à AOS. Pode-se observar hipertensão.

O pico de incidência do distúrbio de insônia crônica é 5 anos ou menos.[65][66]​ Uma história de estilo parental inconsistente pode ser um fator contribuinte. A adolescência está associada à síndrome do atraso na fase do sono (SFAS), sono insuficiente e um segundo pico de AOS, especialmente em adolescentes obesos.[67]

É necessária uma revisão completa dos sistemas, entre eles o psiquiátrico, neurológico, otorrinolaringológico, ortodôntico, respiratório, cardíaco, gastrointestinal, alérgico, musculoesquelético e endócrino. É importante atentar aos medicamentos, incluindo doses e horários de administração, pois muitos têm efeitos acentuados sobre a arquitetura e as latências do sono, podendo ser sedativos ou estimulantes. Os agentes que podem contribuir para a AOS incluem baclofeno, benzodiazepínicos e certos sedativos hipnóticos. A história médica pregressa, incluindo história cirúrgica, especialmente das adenoides e amígdalas, é importante, e a história familiar deve ser analisada para história de AOS, parassonias, narcolepsia ou enurese noturna secundária.[68]

História do sono

Os diários do sono podem fornecer informações valiosas para ajudar a entender as causas das perturbações subjacentes do sono. Detalhes específicos devem incluir os horários de início e fim do sono, bem como do comportamento da criança durante esses períodos. Observações específicas da criança durante o sono devem registrar se há observação de sufocamento ou ronco excessivo, o que pode ser observado na AOS.[5]​ O movimento excessivo das pernas pode apontar para síndrome das pernas inquietas. Podem-se observar comportamentos erráticos na narcolepsia, com alucinações ocorrendo pouco antes do adormecimento (hipnagógicas) ou ao despertar (hipnopômpicas).

A história do sono inclui uma revisão da rotina de 24 horas da criança, começando, normalmente, pelo fim do dia, com o jantar; atividades após o jantar; tempo de iniciação da rotina pré-sono, seus componentes e localização; a hora em que a criança vai para a cama; se a criança está dormindo ou acordada quando colocada na cama; se há contato físico ou música enquanto ela adormece; e a hora de apagar as luzes. A recusa em dormir no próprio quarto está associada ao distúrbio da insônia crônica (anteriormente insônia comportamental da infância), mas isso precisa ser diferenciado da ansiedade e do TEPT. Um horário de sono errático é comumente observado na SFAS.

Revisam-se os despertares durante a noite, incluindo sua frequência, duração, se a criança foi alimentada, como e onde a criança volta a dormir. Registra-se o horário de despertar pela manhã, bem como as discrepâncias entre dias de semana, fins de semana e feriados. Também é importante revisar os cochilos, tanto estruturados quanto ad hoc (por exemplo, dormir no carro na ida e na volta da escola), seus horários e durações, o modo como a criança adormece (por exemplo, sozinha ou sendo segurada) e se eles são revigorantes. As discrepâncias na forma ou na facilidade com que a criança adormece na presença de outros cuidadores (por exemplo, na escola, com babás, na casa de amigos, com um dos pais versus com o outro) são importantes de se notar, pois elas podem apontar para distúrbios comportamentais do sono ou ansiedade. O ambiente do sono é relevante, e questões sobre onde a criança dorme são importantes na avaliação de distúrbios comportamentais do sono (por exemplo, quarto próprio ou dividido, no quarto dos pais, inicia o sono no próprio quarto e migra para o quarto dos pais). As outras questões incluem saber se o quarto é escuro e silencioso; se há animais de estimação no quarto; e se há um computador, televisão ou celular em uso. Todos esses elementos podem distrair a criança no momento de dormir, o que é pertinente para o atraso na fase do sono e o sono inadequado.

Colocam-se questões sobre sintomas de AOS como roncos, sufocamento, arquejo, respiração pela boca, frequência e características; se a criança dorme com o pescoço hiperestendido; presença de sudorese noturna; apneia presenciada; posição de dormir (supina, pronada, sentada); número de travesseiros utilizados; sono inquieto; movimento periódico dos membros; ou enurese noturna secundária. Os pais devem ser questionados quanto à presença de sonambulismo, falas durante o sono, despertares confusionais, terrores noturnos ou pesadelos. A criança deve ser questionada sobre os sintomas de narcolepsia: sonolência diurna excessiva, ataques de sono, cataplexia, alucinações hipnagógicas (ao adormecer) ou hipnopômpicas (ao despertar) ou paralisia do sono.

A exposição excessiva à luz ao fim do dia entre os adolescentes é um fator na SFAS. A sonolência diurna excessiva está presente em muitos distúrbios do sono. Ela é mais comumente observada nas crianças mais velhas e nas crianças obesas.

Exames e diagnóstico

Os exames são voltados para o distúrbio do sono suspeito.

Apneia obstrutiva do sono (AOS)

  • A polissonografia (PSG) assistida é a única forma de diagnosticar definitivamente a AOS e é considerada o teste diagnóstico de escolha.​[29][30][69]​​[70]​ Embora a PSG não assistida tenha ganhado atenção para os adultos, seu uso em crianças não é recomendado.[71][72]

  • Podem-se utilizar filmes laterais do pescoço e endoscopia nasal para avaliar a hipertrofia adenotonsilar, embora tenham sensibilidade limitada.[34]​[73]​​​

  • Um pneumograma é uma polissonografia limitada e não assistida que oferece muito menos informações que uma PSG padrão, além de não ser tão sensível. Ele pode ser usado para avaliar a apneia associada à dessaturação, refluxo gastroesofágico, bradicardia ou taquicardia.

  • A oximetria noturna pode ser utilizada como uma ferramenta para medir a gravidade e planejar o cuidado perioperatório de crianças com AOS, mas um exame normal não descarta a AOS.[74] Muitas crianças com AOS não têm dessaturações significativas com obstrução, pois sua pressão arterial de oxigênio (PaO2) basal é alta, e a redução de PaO2 necessária para diminuir a saturação de oxigênio no oxímetro de pulso (SpO2) é grande nesses níveis.

Distúrbio de insônia crônica (anteriormente insônia comportamental da infância)

  • O diagnóstico é por história e diários do sono. A actigrafia (monitor de atividades registradas) é usada quando a história do sono é questionável. A PSG não é recomendada a não ser que haja preocupações quanto a outros distúrbios coexistentes.[63][75][76]

SAFS

  • Diários do sono e a actigrafia são as duas ferramentas diagnósticas recomendadas para a avaliação.[5][77] A PSG não é recomendada a não ser que haja preocupações quanto a outros distúrbios coexistentes.

Narcolepsia

  • O diagnóstico é pela história e pela PSG, seguidas de teste múltiplo de latência do sono (TMLS). O TMLS é o teste diagnóstico para a narcolepsia e é útil para a avaliação de outras causas de hipersonolência. Ele deve ser conduzido de acordo com o protocolo padrão, idealmente após uma PSG de noite inteira com registro de no mínimo 7 horas do tempo total de sono, e na ausência de medicamentos ou substâncias que possam afetar adversamente padrões de sono, como os que suprimem o movimento rápido dos olhos (REM).[78][79] Caso haja presença de outras causas de hipersonolência, recomenda-se tratar essas causas antes do TMLS, com base no julgamento clínico.​​[79]​ O exame de latência do sono não é indicado como parte de uma avaliação de rotina da AOS, resposta à pressão positiva contínua nas vias aéreas, insônia ou transtornos do ritmo circadiano.[78]

  • O exame do HLA é sensível, mas não é específico para narcolepsia. Embora certos tipos de antígenos HLA (HLA-DQB1*0602, HLA-DR2 e HLA-DQ1) sejam prevalentes em pacientes com narcolepsia, eles também estão presentes na população em geral em altas porcentagens e, portanto, sua utilidade clínica é limitada.[5]​

  • Os níveis de hipocretina no líquido cefalorraquidiano, medidos por imunorreatividade, são diagnósticos de narcolepsia. Um diagnóstico de narcolepsia do tipo 1 é indicado quando as concentrações são baixas.[5]

A actigrafia pode ser utilizada sempre que houver discrepância entre as queixas ou entre a quantidade de sono relatada pelo paciente ou cuidadores. A variação de atividade pode se dar por uma rotina de sono irregular, ritmo circadiano desregulado ou sono insuficiente. Registros audiovisuais são úteis ao lidar com queixas incomuns ou pouco frequentes que, portanto, são pouco passíveis de serem captadas pela PSG.

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