Complicações
O paciente queixa-se de distensão abdominal, geralmente associada às refeições.
Essa é uma queixa comum nos primeiros meses após um procedimento antirrefluxo. A distensão abdominal é atribuída à diminuição da capacidade para eructação secundária ao mecanismo de valva do procedimento antirrefluxo.
Geralmente, a distensão abdominal remite sem intervenção específica.[50]
Modificações alimentares são recomendadas, como evitar bebidas gaseificadas e alimentos que produzem gás. Medicamentos como a simeticona podem ser usados para reduzir a flatulência e a distensão abdominal.
Em circunstâncias raras, uma retirada ou repetição da fundoplicatura podem ser necessária para tratar distensão abdominal grave, persistente e debilitante.
Essa complicação rara, mas potencialmente fatal, ocorre em pacientes com hérnias dos tipos II ou III.[1]
Tipicamente, o estômago gira em torno de seu eixo longo (da junção gastroesofágica para o piloro, também conhecido como volvo organoaxial) à medida que sofre herniação para o tórax. O fundo e o antro trocam posições relativas, resultando em uma condição às vezes chamada de estômago invertido.
Um tipo menos comum de volvo é o mesentericoaxial, no qual o estômago gira em torno de um eixo transverso (como o pedículo da artéria gástrica esquerda).
O volvo gástrico pode produzir estrangulamento, necrose e mediastinite fulminante, que requer cirurgia de urgência.
O volvo assintomático ou minimamente sintomático geralmente deve ser corrigido com cirurgia caso o paciente possa tolerar uma anestesia geral.
Ocorre no contexto de hérnias dos tipos II e III, sendo tipicamente associada a um volvo gástrico. Os pacientes apresentam vômito não bilioso ou com sangue, ou ambos, e a passagem de uma sonda nasogástrica geralmente é difícil.
A obstrução com suspeita de estrangulamento é uma emergência cirúrgica. A obstrução sem estrangulamento também é uma condição cirúrgica, embora não seja tão urgente. Pode ser difícil diferenciar obstrução estrangulada de não estrangulada; portanto, geralmente é prudente realizar ressuscitação com cirurgia urgente.
Ocorre com mais frequência devido à decomposição do reparo da hérnia hiatal, e geralmente resulta do rompimento da cruroplastia suturada em pacientes submetidos a reparo sem tela.
Pode haver recorrência no período pós-operatório inicial em associação a aumentos graves na pressão intra-abdominal, como decorrentes de tosse ou vômitos.
A hérnia recorrente geralmente é mais bem tratada por uma nova operação (aberta ou laparoscópica) com repetição do reparo da hérnia de hiato. Para minimizar recorrências adicionais, um reparo com tela pode ser considerado. A Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) sugere considerar a conversão para bypass gástrico em Y de Roux em pacientes selecionados sem obesidade e com hérnia de hiato recorrente tipo II, III ou IV, pois isso pode reduzir a necessidade de reintervenção.[47]
O paciente apresenta dificuldade de deglutição, tipicamente com sólidos.
Em geral, isso decorre de uma fundoplicatura que fica muito apertada em torno do esôfago, ou de um fechamento hiatal que está muito estreito.
Um paciente com alteração da motilidade esofágica subjacente pode estar predisposto a desenvolver disfagia pós-operatória. Muitos pacientes apresentam algum grau de disfagia pós-operatória que dura por vários meses e não requer nenhuma intervenção específica, exceto orientação e tranquilização do paciente.[50]
A disfagia pós-operatória leve a moderada deve ser observada inicialmente, pois ela geralmente remite sem intervenção específica, a não ser evitar determinados alimentos, como pão integral e carne, que tendem a ficar presos.
Disfagia grave, persistente e debilitante pode requerer intervenção cirúrgica precocemente para corrigir a fundoplicatura apertada ou o fechamento crural, mas esta é uma indicação incomum para nova operação.
Em pacientes que foram submetidos a um reparo de hérnia hiatal, a hemorragia pós-operatória é uma complicação rara que geralmente ocorre ao longo da curva maior do estômago ou no hilo do baço, no local onde os vasos gástricos curtos foram transeccionados e ligados. Outros locais menos comuns de hemorragia pós-operatória incluem os pequenos vasos no mediastino e uma artéria hepática esquerda substituída no omento gastro-hepático.
O manejo cirúrgico versus não cirúrgico da hemorragia pós-operatória depende do cenário clínico.
Esta é uma complicação rara que tem maior probabilidade de ocorrer em pacientes submetidos à ligadura dos vasos gástricos curtos e das ramificações da artéria gástrica esquerda ao longo da curva menor do estômago.[51] É necessário cuidado para preservar o suprimento de sangue para a curva menor, se possível.
A necrose do fundo é uma emergência cirúrgica. Geralmente, o paciente requer uma ressecção gástrica de grande porte com fechamento do estômago distal, gastrostomia, grampeamento esofágico, esofagostomia cervical e drenagem.
Esta é uma complicação rara do reparo hiatal cuja gravidade pode variar de leve a debilitante. A etiologia é obscura, mas pode ser secundária à lesão vagal sofrida durante mobilização da junção gastroesofágica.
O tratamento é principalmente sintomático, consistindo em medicação antidiarreica e modificações alimentares.
Infecção associada à tela que ocorre precocemente no período pós-operatório após um reparo com tela da hérnia hiatal geralmente indica uma perfuração gastroesofágica iatrogênica não diagnosticada.[40] Os pacientes geralmente apresentam sinais e sintomas de um abscesso intra-abdominal. Em geral, o diagnóstico é feito com uma tomografia computadorizada (TC) gastrointestinal com contraste ou radiografia do trato gastrointestinal superior com gastrografina.
Como a infecção precoce da tela está associada a uma perfuração, é aconselhável uma nova operação precoce para remover a tela, drenar o abscesso e fechar a perfuração. Nessa situação, o reparo definitivo da hérnia hiatal pode precisar ser adiado para um futuro procedimento eletivo.
Hérnias hiatais associadas à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) apresentam risco de esofagite e sangramento crônico subsequente. As lesões de Cameron (erosões ou úlceras na mucosa do estômago no hiato diafragmático) em pacientes com hérnia de hiato podem se manifestar com hemorragia digestiva evidente ou oculta.[6][49]
Hérnias hiatais deslizantes (mas não paraesofágicas) sempre estão associadas à DRGE e, consequentemente, apresentam risco de esôfago de Barrett.
Incluem erosão da tela no lúmen gastroesofágico, migração e infecção da tela.[40] Se um paciente apresentar complicação tardia da tela, é recomendada a remoção cirúrgica da tela na maioria dos casos.
A experiência de centros que realizaram um número relativamente grande de herniorrafias hiatais com tela sugere que, pelo menos em mãos experientes, o risco em longo prazo com o uso de tela protética moderna como o hiato esofágico é escassamente pequeno.[29][30][31][32][33][34]
A recorrência tardia de hérnia após herniorrafia hiatal continua sendo um problema nesta área de cirurgia. A recorrência tardia parece ser minimizada com o uso de tela para indicações específicas.
Determinar se pacientes com uma hérnia hiatal recorrente devem ser submetidos a um novo reparo é uma decisão que deve ser individualizada com base nos sintomas e comorbidades do paciente.
Idealmente, um segundo reparo da hérnia de hiato deve ser realizado em um centro de grande porte por um cirurgião experiente nesse tipo de procedimento. A abordagem cirúrgica pode ser transabdominal, transtorácica, aberta, laparoscópica ou robótica. O SAGES sugere considerar a conversão para bypass gástrico em Y de Roux em pacientes selecionados sem obesidade e com hérnia de hiato recorrente tipo II, III ou IV, pois isso pode reduzir a necessidade de reintervenção.[47]
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