Abordagem
O diagnóstico de hérnia hiatal pode ser inferido por meio de história e exame físico cuidadosos. É importante enfatizar que um número desconhecido de todos os pacientes com hérnia hiatal (talvez representando a maioria) apresenta sintomas mínimos ou é assintomático.
Sinais e sintomas que podem ser mencionados em uma história e exame físico são principalmente inespecíficos e podem apenas sugerir a presença de uma hérnia hiatal. O diagnóstico de hérnia hiatal é estabelecido essencialmente através de testes diagnósticos, incluindo:[1]
Radiografia torácica
Fluoroscopia digestiva alta com contraste oral
Endoscopia digestiva alta (EDA)
Tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM).
História clínica
Queixas típicas de um paciente com uma hérnia hiatal sintomática podem incluir: pirose, refluxo de material líquido ácido (salivação excessiva), dor torácica retroesternal incômoda (especialmente associada à deglutição), disfagia, dor do tipo cólica associada à deglutição (odinofagia).[6] Outros sintomas podem incluir vômito de alimentos não digeridos, hematêmese, saciedade precoce, distensão abdominal, rouquidão e sibilância/dispneia.
Nenhum desses sintomas é patognomônico para hérnia hiatal; eles são inespecíficos e podem estar associados a outras doenças. Alguns desses sintomas podem ser exacerbados ao se curvar, ficar na posição de decúbito, fazer esforço físico ou alguma manobra que aumente a pressão intra-abdominal. Não é possível determinar o tipo (I, II, III ou IV) da hérnia hiatal usando história e exame físico.
O paciente que apresenta uma hérnia hiatal complicada (envolvendo obstrução, sangramento e/ou isquemia) pode ter os seguintes sintomas:
dor torácica intensa
vômitos não biliosos
hematêmese (>50 cc)
dispneia
febre e calafrios
confusão
algumas ou todas as queixas presentes com hérnia hiatal não complicada.
Exame físico
O exame físico em uma hérnia hiatal não complicada também é inespecífico; achados que podem sugerir a presença de uma hérnia hiatal incluem:
Orofaringite (secundária a refluxo de conteúdo gástrico)
Sibilância (secundária à aspiração de refluxato)
Murmúrios vesiculares reduzidos no hemitórax esquerdo
Macicez à percussão torácica
Presença de ruídos hidroaéreos no hemitórax esquerdo.
O exame físico em uma hérnia hiatal complicada pode revelar o seguinte:
Pirexia
Taquicardia
Hipotensão
Taquipneia
Estado mental alterado
alguns ou todos os sinais presentes com hérnia hiatal não complicada.
Investigação primária
É essencial que o uso excessivo das modalidades diagnósticas não ocorra nesses pacientes, pois o atraso no tratamento está associado a desfechos desfavoráveis.[1]
Uma radiografia torácica é um exame simples e acessível indicado como primeiro exame em todos os pacientes sintomáticos.[1] Pacientes com hérnia hiatal podem apresentar uma bolha de ar retrocardíaca na parte intratorácica do estômago.
Uma fluoroscopia digestiva alta com contraste oral é o teste decisivo para hérnia hiatal, pois delineia a anatomia e fornece uma avaliação qualitativa da motilidade esofágica.[17][18] Ela é indicada como um exame primário nos pacientes com sintomas moderados ou graves. A fluoroscopia pode ser realizada com um esofagograma com bário, mas uma avaliação digestiva alta em série é recomendada se a hérnia for grande para uma avaliação completa do estômago.[17][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hérnia hiatal paraesofágica do tipo IV: (A) Radiografia torácica frontal revelando uma grande bolha gástrica intratorácica (setas); (B) Nível hidroaéreo confirmando conteúdo gástrico intratorácico na radiografia torácica em decúbito lateral direito (seta)BMJ Case Reports 2009 (doi:10.1136/bcr.06.2008.0302); copyright@2009 by the BMJ Publishing Group [Citation ends].
Exames posteriores
Endoscopia
Pacientes com sintomas de refluxo moderados a graves devem ser submetidos à endoscopia para verificar a presença de esofagite e/ou displasia esofágica; essa informação pode ajudar o médico a decidir qual terapia seguir.[6] Uma endoscopia digestiva alta (EDA) também pode fornecer informações sobre a anatomia da hérnia hiatal, embora, às vezes, a anatomia endoscópica possa ser enganosa.
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM)
TC ou RNM é indicada quando o diagnóstico não está claro, quando há suspeita de outra patologia ou quando se pretende realizar uma intervenção cirúrgica.[1] Essas investigações fornecem reconstrução tridimensional da anatomia e, assim, determinam se outros órgãos, além do estômago, migraram para o tórax.
Manometria esofágica e monitoramento do pH
Manometria esofágica e monitoramento do pH são indicados em pacientes com hérnia hiatal e sintomas atípicos, disfagia e/ou quando é necessária confirmação adicional do diagnóstico.[19] É observado um padrão típico de corcova dupla na manometria. A manometria de alta resolução (MAR) deve ser utilizada, pois pode demonstrar vários marcos anatômicos, como o nível de crura diafragmática ou a localização do esfíncter esofágico inferior. Também é possível calcular o tamanho de um componente deslizante da hérnia de hiato com a MAR.[1]
Resultados anormais do monitoramento do pH são observados com hérnias hiatais maiores. Embora não seja uma investigação necessária para o diagnóstico de hérnia de hiato, é útil para avaliar a necessidade de cirurgia antirrefluxo além do reparo hernial.[1][20]
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