Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

hemorragia do trato gastrointestinal superior e/ou obstrução e/ou volvo

1ª linha – ressuscitação e reparo cirúrgico urgente

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Inicial
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hemorragia do trato gastrointestinal superior e/ou obstrução e/ou volvo
1ª linha – 

ressuscitação e reparo cirúrgico urgente

O reparo cirúrgico é indicado com urgência em pacientes que apresentam doenças que representam risco de vida.[1]

Pacientes que podem tolerar anestesia geral devem ser submetidos a reparo cirúrgico urgente.

Pacientes que apresentam hemorragia do trato gastrointestinal superior ou obstrução precisam de ressuscitação e estabilização antes do reparo cirúrgico.

A redução dos órgãos intratorácicos e o reparo do hiato esofágico geralmente resolvem os sintomas complicadores.

isquemia irreversível e/ou necrose de órgãos

1ª linha – ressecção cirúrgica e cuidados de suporte

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isquemia irreversível e/ou necrose de órgãos
1ª linha – 

ressecção cirúrgica e cuidados de suporte

Ressecção cirúrgica é indicada com urgência para pacientes com isquemia irreversível ou necrose do estômago ou outros órgãos herniados, como o intestino delgado ou cólon.[1]

A continuidade gastrointestinal pode ser temporariamente interrompida nesses pacientes, caso uma ressecção esofágica de grande porte seja realizada. Deve-se evitar uma anastomose intratorácica em pacientes frágeis que tenham evidência de mediastinite. Nesses casos, os agrafos devem ser retirados e o estômago descomprimido usando um tubo de gastrostomia, e deve ser realizada derivação do esôfago proximal com uma esofagostomia cervical.

AGUDA

doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) sintomática

1ª linha – inibidores da bomba de prótons

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AGUDA
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doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) sintomática
1ª linha – 

inibidores da bomba de prótons

Pacientes com sintomas de DRGE são tratados clinicamente com um inibidor da bomba de prótons (IBP). O tratamento deve ser iniciado com a menor dose eficaz de IBP.[12][48]

Os pacientes que respondem à terapia normalmente precisarão de tratamento de manutenção em longo prazo.

Consulte Doença do refluxo gastroesofágico.

Opções primárias

omeprazol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia por 4-8 semanas

ou

lansoprazol: 15-30 mg por via oral uma vez ao dia por 8 semanas

ou

esomeprazol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia por 4 semanas

ou

pantoprazol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia por 8 semanas

ou

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia por 4 semanas

associado a – mudanças de estilo de vida

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AGUDA
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doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) sintomática
associado a – 

mudanças de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida incluem perder peso, levantar a cabeceira da cama e evitar refeições grandes, refeições antes de deitar, bebidas alcoólicas e alimentos ácidos.[6][12]

Substâncias com suspeita de inibir o esfíncter esofágico inferior devem ser evitadas. Estas incluem nicotina, chocolate, hortelã, cafeína, alimentos gordurosos e medicações como bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos e betabloqueadores.

CONTÍNUA

tipo I refratário à terapia medicamentosa ou o paciente prefere cirurgia

1ª linha – reparo cirúrgico com ou sem procedimento antirrefluxo

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CONTÍNUA
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tipo I refratário à terapia medicamentosa ou o paciente prefere cirurgia
1ª linha – 

reparo cirúrgico com ou sem procedimento antirrefluxo

O momento em que a terapia cirúrgica é escolhida em vez da terapia medicamentosa depende do paciente e do médico.

Há indicação de encaminhamento e consideração para correção cirúrgica em pacientes que não tiveram uma resposta satisfatória à terapia medicamentosa.[1] Isso inclui pacientes que não aderem aos medicamentos, têm regurgitação persistente, apresentam asma induzida por refluxo, ou simplesmente optam pela terapia cirúrgica.

Uma fundoplicatura de Nissen frouxa (ou seja, de 360°) geralmente deve ser usada sempre que possível, mesmo em pacientes sem DRGE. Esta prática é baseada na observação de que a dissecção realizada durante um reparo da hérnia hiatal geralmente destrói todas as relações teciduais que constituem o mecanismo fisiológico antirrefluxo. Várias opiniões publicadas acerca desta controvérsia têm suporte apenas de dados não controlados.

A maioria dos procedimentos cirúrgicos para hérnia hiatal agora é realizada com uma abordagem minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica).[13] Não há dados de desfechos cirúrgicos randomizados para dar suporte ao uso da técnica cirúrgica robótica. No entanto, evidências de ensaios clínicos retrospectivos e prospectivos não controlados sugerem que a cirurgia robótica é segura, viável e eficaz, sem diferenças no tempo de operação, taxa de novas internações, complicações agudas, e com taxas de recorrência potencialmente menores em comparação com a cirurgia laparoscópica tradicional.[25][26][27]​ Vantagens adicionais podem ser observadas na cirurgia reoperativa, mas são necessários mais estudos.[28]

Dados controlados e não controlados indicam que a durabilidade de um reparo da hérnia hiatal é melhor se ele for realizado com tela protética.​[29][30]​​​​​[31][32][33][34]

Neste ponto da evolução da cirurgia de hérnia hiatal, o reparo supõe uma solução de compromisso no que diz respeito à escolha da tela: escolha a tela permanente, e há risco de erosão; escolha a tela biológica, e há risco de recorrência. No momento, faltam dados científicos de alta qualidade para dar suporte a uma escolha específica de tela para o reparo.[42][43]

É necessário cuidado ao realizar um reparo laparoscópico de uma hérnia hiatal grande para evitar lesão ao coração ou à aorta. Podem ocorrer lesões ao coração e à aorta de maneira secundária ao uso de suturas ou grampeadores para fixar a tela no diafragma, e podem ter consequências catastróficas.[44][45]

Se não houver profissionais especializados em cirurgia minimamente invasiva disponíveis, o reparo aberto é uma alternativa aceitável. A correção cirúrgica da DRGE e da hérnia hiatal pode ser realizada com a combinação de um procedimento antirrefluxo e herniorrafia hiatal.[13][46]

tipos II, III e IV

1ª linha – reparo cirúrgico com ou sem procedimento antirrefluxo

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CONTÍNUA
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tipos II, III e IV
1ª linha – 

reparo cirúrgico com ou sem procedimento antirrefluxo

Os pacientes com hérnia de hiato dos tipos II a IV devem ser considerados para reparo cirúrgico. A idade do paciente, as comorbidades e o risco de estrangulamento e mediastinite em longo prazo devem ser considerados.[1]

O uso rotineiro de um procedimento antirrefluxo em associação com o reparo da hérnia de hiato é controverso, sobretudo em pacientes que não apresentam sinais ou sintomas de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) no pré-operatório. As diretrizes sugerem a realização de fundoplicatura cirúrgica em vez de nenhuma fundoplicatura, pois os benefícios superam os danos.[47]​ Geralmente deve ser usada uma fundoplicatura de Nissen (ou seja, de 360°) frouxa sempre que possível, mesmo nos pacientes sem DRGE. Esta prática é baseada na observação de que a dissecção realizada durante um reparo da hérnia de hiato geralmente destrói todas as relações teciduais que constituem o mecanismo anti-refluxo fisiológico. Várias opiniões publicadas acerca desta controvérsia têm suporte apenas de dados não controlados.

A maioria dos procedimentos cirúrgicos para hérnia hiatal agora é realizada com uma abordagem minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica).[13]

Não há dados de desfechos cirúrgicos randomizados para dar suporte ao uso da técnica cirúrgica robótica. No entanto, evidências de ensaios clínicos retrospectivos e prospectivos não controlados sugerem que a cirurgia robótica é segura, viável e eficaz, sem diferenças no tempo de operação, taxa de novas internações, complicações agudas, e com taxas de recorrência potencialmente menores em comparação com a cirurgia laparoscópica tradicional.[25][26][27] Vantagens adicionais podem ser observadas na cirurgia reoperativa, mas são necessários mais estudos.[28]

Dados controlados e não controlados indicam que a durabilidade de um reparo da hérnia hiatal é melhor se ele for realizado com tela protética.​[29][30]​​​​​[31][32][33][34]

Neste ponto da evolução da cirurgia de hérnia hiatal, o reparo supõe uma solução de compromisso no que diz respeito à escolha da tela: escolha a tela permanente, e há risco de erosão; escolha a tela biológica, e há risco de recorrência. No momento, faltam dados científicos de alta qualidade para dar suporte a uma escolha específica de tela para o reparo.[42][43]

É necessário cuidado ao realizar um reparo laparoscópico de uma hérnia hiatal grande para evitar lesão ao coração ou à aorta. Podem ocorrer lesões ao coração e à aorta de maneira secundária ao uso de suturas ou grampeadores para fixar a tela no diafragma, e podem ter consequências catastróficas.[44][45]

Se não houver profissionais especializados em cirurgia minimamente invasiva disponíveis, o reparo aberto é uma alternativa aceitável. A correção cirúrgica da DRGE e da hérnia hiatal pode ser realizada com a combinação de um procedimento antirrefluxo e herniorrafia hiatal.[13][46]

Nos pacientes assintomáticos, uma abordagem de tomada de decisão compartilhada deve ser seguida para se decidir entre a cirurgia e a observação, pois faltam evidências de superioridade de uma sobre a outra.[38]​[47]

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