Bloqueio atrioventricular

Os pacientes apresentam baixo risco de evoluir para bloqueio AV de grau mais elevado. Os eletrocardiogramas (ECGs) podem ser verificados novamente se ocorrerem sintomas, mas, rotineiramente, isso não é necessário.

Pacientes com bloqueio AV de primeiro grau e intervalo PR >0.30 segundo (ou >300 milissegundos) podem apresentar sintomas relacionados à consequência hemodinâmica desse retardo AV prolongado. Pressão propulsora capilar pulmonar elevada e sintomas concomitantes de dispneia podem ocorrer, assim como diminuição do enchimento ventricular causando diminuição do volume sistólico e do débito cardíaco. Esse conjunto de sintomas se assemelha à síndrome do marca-passo, apresentada por alguns pacientes portadores de marca-passo. Alguns pacientes com bloqueio AV de segundo grau tipo I podem apresentar sintomas que podem variar desde os relacionados a bloqueio AV de primeiro grau até sintomas mais generalizados de fadiga, pré-síncope ou síncope.

Os medicamentos mais comuns associados ao bloqueio do nó AV incluem betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos e digitálicos.

Os riscos e as ponderações da descontinuação de possíveis medicamentos causadores (por exemplo, betabloqueadores) devem ser avaliados em cada caso.

Se os sintomas forem suficientemente graves, deve ser considerada a implantação de um marca-passo permanente. Para bloqueio AV, geralmente é colocado um marca-passo de câmara dupla (1 eletrodo no átrio direito e 1 no ventrículo direito). O procedimento inclui uma incisão de 2 polegadas no ombro não dominante, a introdução dos eletrodos através da veia subclávia e a colocação do gerador de pulsos em uma pequena bolsa subcutânea. O procedimento completo geralmente leva algumas horas e exige internação hospitalar por uma noite.

Pode-se considerar a colocação de um marca-passo biventricular (colocação de um terceiro fio, em um ramo do seio coronário, para permitir a estimulação do ventrículo esquerdo) com ou sem colocação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo for ≤35%.[36]Kindermann M, Hennen B, Jung J, et al. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol. 2006:47:1927-37. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109706004736?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16697307?tool=bestpractice.com [37]Funck RC, Blanc JJ, Mueller HH, et al; BioPace Study Group. Biventricular stimulation to prevent cardiac desynchronization: rationale, design, and endpoints of the 'Biventricular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization (BioPace)' study. Europace. 2006;8:629-35. http://europace.oxfordjournals.org/content/8/8/629.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16864616?tool=bestpractice.com [38]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-726. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34447992?tool=bestpractice.com (A colocação de um CDI não é indicada em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca classe IV da New York Heart Association [NYHA]: intensa limitação da capacidade de exercícios decorrente de dispneia, com sintomas mesmo em repouso; estes são, em sua maioria, pacientes acamados.)

Sintomas leves a moderados incluem fadiga ou dispneia, principalmente por esforço, sintomas leves de insuficiência cardíaca congestiva (edema nas extremidades inferiores, ortopneia) ou tontura episódica leve.

Os medicamentos mais comuns associados ao bloqueio do nó AV incluem betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos e digitálicos. Embora a descontinuação desses medicamentos possa melhorar a condução AV, provavelmente essa ação não reverterá por completo um bloqueio AV clinicamente significativo.

O tratamento específico para a doença inclui o tratamento de síndrome coronariana aguda (ou seja, medicamentos antiagregantes plaquetários, revascularização urgente) e de toxicidade da medicação (por exemplo, glucagon para toxicidade por betabloqueadores, cálcio para toxicidade associada ao bloqueadores dos canais de cálcio ou anticorpo de digoxina para toxicidade digitálica). Quando estiverem presentes, distúrbios eletrolíticos ou do pH e hipoxemia devem ser tratados adequadamente.

Os riscos e as ponderações da descontinuação de possíveis medicamentos causadores (por exemplo, betabloqueadores) devem ser avaliados em cada caso.

Pacientes com bloqueio AV de segundo grau tipo II ou de terceiro grau apresentam risco de evolução para frequências ventriculares mais lentas e de desenvolvimento ou agravamento dos sintomas.[39]Sumiyoshi M, Nakata Y, Yasuda M, et al. Changes of conductivity in patients with second- or third-degree atrioventricular block after pacemaker implantation. Jpn Circ J. 1995;59:284-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7596033?tool=bestpractice.com Na ausência de uma causa reversível, estes pacientes devem ser submetidos à implantação de marca-passo permanente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente com bloqueio atrioventricular (AV) 2:1, pós-implante de marca-passo permanenteCortesia da Dra. Susan F. Kim, do Dr. John F. Beshai e do Dr. Stephen L. Archer; usado com permissão [Citation ends].

Para bloqueio AV, geralmente é colocado um marca-passo de câmara dupla (1 eletrodo no átrio direito e 1 no ventrículo direito). O procedimento inclui uma incisão de 2 polegadas no ombro não dominante, a introdução dos eletrodos através da veia subclávia e a colocação do gerador de pulsos em uma pequena bolsa subcutânea. O procedimento completo geralmente leva algumas horas e exige internação hospitalar por uma noite.

Pode-se considerar a colocação de um marca-passo biventricular (colocação de um terceiro fio, em um ramo do seio coronário, para permitir a estimulação do ventrículo esquerdo) com ou sem colocação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) for ≤35%.[36]Kindermann M, Hennen B, Jung J, et al. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol. 2006:47:1927-37. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109706004736?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16697307?tool=bestpractice.com [37]Funck RC, Blanc JJ, Mueller HH, et al; BioPace Study Group. Biventricular stimulation to prevent cardiac desynchronization: rationale, design, and endpoints of the 'Biventricular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization (BioPace)' study. Europace. 2006;8:629-35. http://europace.oxfordjournals.org/content/8/8/629.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16864616?tool=bestpractice.com [38]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-726. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34447992?tool=bestpractice.com ​ (A colocação de um CDI não é indicada em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca classe IV da New York Heart Association [NYHA]: intensa limitação da capacidade de exercícios decorrente de dispneia, com sintomas mesmo em repouso; estes são, em sua maioria, pacientes acamados.) Em pacientes com bloqueio atrioventricular de alto grau ou total e FEVE de 36% a 50%, a TRC pode reduzir a mortalidade total e as hospitalizações e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[40]Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-1032. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363499?tool=bestpractice.com

Os sintomas graves incluem síncope ou tontura intensa e persistente, indicando profundas diminuições na frequência ventricular.

Quando a frequência ventricular for significativamente baixa (<40 ou 45 bpm) ou a pressão arterial for baixa (pressão arterial média <65 mmHg), deve ser considerada a estimulação temporária (transcutânea ou transvenosa). A estimulação transvenosa é muito mais confiável que a estimulação transcutânea e deve ser realizada por um cardiologista quando o bloqueio atrioventricular causar instabilidade hemodinâmica.

O tratamento específico para a doença inclui o tratamento de síndrome coronariana aguda (ou seja, medicamentos antiagregantes plaquetários, revascularização urgente) e de toxicidade da medicação (por exemplo, glucagon para toxicidade por betabloqueadores, cálcio para toxicidade associada ao bloqueadores dos canais de cálcio ou anticorpo de digoxina para toxicidade digitálica). Quando estiverem presentes, distúrbios eletrolíticos ou do pH e hipoxemia devem ser tratados adequadamente.

Os riscos e as ponderações da descontinuação de possíveis medicamentos causadores (por exemplo, betabloqueadores) devem ser avaliados em cada caso.

Os sintomas graves incluem síncope ou tontura intensa e persistente, indicando profundas diminuições na frequência ventricular.

O implante de marca-passo permanente é necessário se a causa do bloqueio AV for irreversível. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente com bloqueio atrioventricular (AV) 2:1, pós-implante de marca-passo permanenteCortesia da Dra. Susan F. Kim, do Dr. John F. Beshai e do Dr. Stephen L. Archer; usado com permissão [Citation ends]. Para bloqueio AV, geralmente é colocado um marca-passo de câmara dupla (1 eletrodo no átrio direito e 1 no ventrículo direito). O procedimento inclui uma incisão de 2 polegadas no ombro não dominante, a introdução dos eletrodos através da veia subclávia e a colocação do gerador de pulsos em uma pequena bolsa subcutânea. O procedimento completo geralmente leva algumas horas e exige internação hospitalar por uma noite.

Pode-se considerar a colocação de um marca-passo biventricular (colocação de um terceiro fio, em um ramo do seio coronário, para permitir a estimulação do ventrículo esquerdo) com ou sem colocação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo for ≤35%.[36]Kindermann M, Hennen B, Jung J, et al. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol. 2006:47:1927-37. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109706004736?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16697307?tool=bestpractice.com [37]Funck RC, Blanc JJ, Mueller HH, et al; BioPace Study Group. Biventricular stimulation to prevent cardiac desynchronization: rationale, design, and endpoints of the 'Biventricular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization (BioPace)' study. Europace. 2006;8:629-35. http://europace.oxfordjournals.org/content/8/8/629.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16864616?tool=bestpractice.com [38]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-726. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34447992?tool=bestpractice.com ​ (A colocação de um CDI não é indicada em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca classe IV da New York Heart Association [NYHA]: intensa limitação da capacidade de exercícios decorrente de dispneia, com sintomas mesmo em repouso; estes são, em sua maioria, pacientes acamados.) Em pacientes com bloqueio atrioventricular de alto grau ou total e FEVE de 36% a 50%, a TRC pode reduzir a mortalidade total e as hospitalizações e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[40]Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-1032. https://www.doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35363499?tool=bestpractice.com