Etiologia
As causas incluem fibrose e calcificação do sistema de condução, doença arterial coronariana (incluindo pacientes com doença crônica e/ou síndrome coronariana aguda) e medicamentos, como agentes bloqueadores do nó atrioventricular (AV; ou seja, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digitálicos, adenosina), medicamentos antiarrítmicos, como bloqueadores dos canais de sódio e alguns agentes classe III (ou seja, sotalol e amiodarona).[1][9][10] As etiologias adicionais incluem tônus vagal alto; cardiomiopatia (por exemplo, hipertrófica, sarcoide, amiloide, hemocromatose); calcificação de válvulas adjacentes; ablação por cateter para arritmias; cirurgia cardíaca, como reparo ou substituição valvar, miectomia, ou as intervenções seguintes, como ablação septal com etanol ou inserção de válvula aórtica transcateter; lesão cardíaca contundente; e alguns medicamentos indígenas.[11][12][13] Os distúrbios eletrolíticos graves, a acidose ou a hipoxemia podem acarretar bloqueio AV, assim como transtornos neuromusculares (distrofia miotônica, síndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erb, atrofia muscular peroneal), miocardite, endocardite infecciosa, tuberculose cardíaca e doença de Lyme. O bloqueio AV pode ser congênito ou associado a cardiopatias congênitas complexas, por exemplo defeitos do septo atrial, defeitos dos coxins atrioventriculares e cardiopatias congênitas cianóticas específicas.[14][15] A doença hereditária progressiva da condução cardíaca em corações estruturalmente normais em indivíduos com menos de 50 anos de idade é agora bem reconhecida também. Em um estudo de pacientes na Dinamarca com idades <50 anos com bloqueio AV, a etiologia foi desconhecida em 50.3% dos pacientes.[16]
Fisiopatologia
Bloqueio no nível do nó atrioventricular (AV) manifestando-se como bloqueio AV de primeiro grau ou de segundo grau tipo I geralmente é função de tônus vagal elevado ou de medicamentos. O tônus vagal elevado é decorrente de uma elevação tônica (por exemplo, em pacientes atléticos mais jovens) ou por vagotonia transitória, como na síncope neurocardiogênica, sono, náuseas, vômitos ou reflexo faríngeo.[17] A vagotonia transitória também pode ser resultante de sucção endotraqueal, micção ou movimentos intestinais, de paroxismos prolongados de tosse ou de outros casos de Valsalva ou de isquemia inferior ou infarto. Os agentes bloqueadores do nó AV mais comuns são os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digitálicos e adenosina. O bloqueio AV é particularmente mais comum quando esses medicamentos são usados em combinação (por exemplo, digitálicos ou betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio).
O bloqueio no sistema His-Purkinje geralmente se manifesta como bloqueio AV de segundo grau tipo II ou de terceiro grau. A doença do sistema His-Purkinje (geralmente observada como QRS alargado ou bloqueio de ramo em um eletrocardiograma [ECG] de 12 derivações) geralmente é decorrente de uma anormalidade estrutural irreversível que é suficientemente extensa para comprometer a condução AV. Uma vez que o sistema His-Purkinje apresenta condução total ou nenhuma condução, o bloqueio AV nesse nível se manifestará como um intervalo PR consistente seguido por uma onda P não conduzida (bloqueio AV de segundo grau tipo II) ou como bloqueio atrioventricular total.
Classificação
Graus de bloqueio[1]
Existem 2 sistemas de classificação clínica comumente aceitos em uso que não são sistemas de classificação formais: graus de bloqueio x locais anatômicos de bloqueio.
Bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grauCortesia da Dra. Susan F. Kim, do Dr. John F. Beshai e do Dr. Stephen L. Archer; usado com permissão [Citation ends].
Prolongamento fixo do intervalo PR >0.2 segundo (ou >200 milissegundos) sem falha na condução AV.
Bloqueio AV de segundo grau, tipo I[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau tipo I. Esta figura demonstra aspectos típicos do bloqueio AV de Wenckebach, incluindo intervalos R-R que encurtam progressivamente à medida que os intervalos P-R aumentam; a figura também mostra batimentos em grupo, o que também é típico do bloqueio AV de WenckebachCortesia da Dra. Susan F. Kim, do Dr. John F. Beshai e do Dr. Stephen L. Archer; usado com permissão [Citation ends].
Prolongamento progressivo do intervalo PR com perda eventual da condução AV por 1 batimento.
Seguida pela retomada da condução AV com um intervalo PR que é prolongado progressivamente. O primeiro batimento sinusal depois da retomada da condução AV é conduzido com um intervalo PR normal. Em seguida, ocorre prolongamento progressivo do intervalo PR.
Perda eventual da condução AV por 1 batimento (o padrão se repete, originando batimentos em grupo).
Bloqueio AV de segundo grau, tipo II[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau tipo IICortesia da Dra. Susan F. Kim, do Dr. John F. Beshai e do Dr. Stephen L. Archer; usado com permissão [Citation ends].
Intervalos PR fixos, sem alteração.
Em seguida, perda ocasional de condução AV por 1 batimento (durante ritmo sinusal, excluindo batimentos atriais prematuros).
Finalmente, intervalos PR fixos, sem alteração.
Bloqueio AV de terceiro grau[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bloqueio AV de terceiro grauCortesia da Dra. Susan F. Kim, do Dr. John F. Beshai e do Dr. Stephen L. Archer; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bloqueio atrioventricular de terceiro grau: escape do bloqueio de ramo direitoCortesia do Dr. Sanjiv Petkar; usado com permissão [Citation ends].
Perda de condução persistente completa dos átrios para os ventrículos.
Bloqueio AV de alto grau
O termo bloqueio AV de alto grau é aplicado a um padrão em que ≥2 ondas P sinusais são bloqueadas consecutivamente no contexto de condução AV periódica.
Locais anatômicos de bloqueio
Existem 2 sistemas de classificação clínica comumente aceitos em uso: graus de bloqueio x locais anatômicos de bloqueio.
Nodal: no nível do nó AV.
Infranodal: no nível do feixe de His (intra-His) ou abaixo (infra-His).
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