Abordagem
Os objetivos do tratamento são melhorar os sintomas causados pelo bloqueio atrioventricular (AV; independentemente do grau) e evitar síncope e morte súbita cardíaca (no bloqueio AV avançado).
Assintomáticos: bloqueio AV de primeiro grau ou bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I
Não é necessário qualquer tratamento específico. Os pacientes apresentam baixo risco de evoluir para bloqueio AV de grau mais elevado. Os eletrocardiogramas (ECGs) podem ser verificados novamente se ocorrerem sintomas, mas, rotineiramente, isso não é necessário.
Sintomáticos: bloqueio AV de primeiro grau ou bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I
Ocasionalmente, os pacientes com bloqueio AV de primeiro grau profundo (>300 milissegundos) ou os que apresentarem bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I desenvolverão sintomas associados e deverão ser tratados. A primeira linha de tratamento é suspender todos os medicamentos de bloqueio do nó AV. Os medicamentos mais comuns incluem betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos e digitálicos. Embora a descontinuação desses medicamentos possa melhorar a condução AV, provavelmente isso não reverterá por completo um bloqueio AV clinicamente significativo.
Se os sintomas forem suficientemente graves, deverá ser considerada a implantação de um marca-passo permanente. Para o bloqueio AV, geralmente é colocado um marca-passo de câmara dupla (1 eletrodo no átrio direito e 1 no ventrículo direito). O procedimento completo geralmente leva algumas horas e exige internação hospitalar por uma noite. Deve-se considerar a colocação de um marca-passo biventricular com ou sem cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) for ≤35%.[36][37][38]
Assintomáticos ou leve a moderadamente sintomáticos: bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau tipo II ou bloqueio AV de terceiro grau
Inicialmente, os medicamentos de bloqueio do nó AV devem ser suspensos. Além disso, deve ser iniciado o tratamento específico da afecção, que deve ajudar a tratar quaisquer doenças potencialmente reversíveis que causem bloqueio do nó AV. Isso inclui o tratamento de síndrome coronariana aguda (ou seja, medicamentos antiagregantes plaquetários, revascularização urgente) e de toxicidade da medicação (por exemplo, glucagon para toxicidade por betabloqueadores, cálcio para toxicidade associada ao bloqueadores dos canais de cálcio ou anticorpo de digoxina para toxicidade digitálica). Quando estiverem presentes, distúrbios eletrolíticos ou do pH e hipoxemia devem ser tratados adequadamente.
Esses pacientes apresentam alto risco de evolução para frequências ventriculares mais lentas e de desenvolvimento ou agravamento de sintomas.[39] Na ausência de uma causa reversível, esses pacientes devem ser submetidos à implantação de marca-passo permanente. A inserção de um CDI pode ser considerada quando a FEVE for ≤35%. Em pacientes com alto grau ou bloqueio atrioventricular total e FEVE de 36% a 50%, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) pode reduzir a mortalidade total e as hospitalizações, e melhorar os sintomas e a qualidade de vida (QOL).[40]
Gravemente sintomáticos: bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau tipo II ou bloqueio AV de terceiro grau
Como nos pacientes assintomáticos ou levemente a moderadamente sintomáticos, aqueles que apresentarem bloqueio AV de segundo grau do tipo II ou bloqueio AV de terceiro grau (de causa irreversível) gravemente sintomáticos devem receber terapia de suporte agressiva, tratamento específico para a doença e todos os medicamentos bloqueadores do nó AV devem ser imediatamente descontinuados. Um marca-passo temporário é usado especificamente para esses tipos de bloqueio AV. Os sintomas graves incluem síncope ou tontura intensa e persistente, indicando diminuições profundas na frequência ventricular. A estimulação transvenosa é muito mais confiável que a estimulação transcutânea e deve ser realizada por um cardiologista quando o bloqueio atrioventricular causar instabilidade hemodinâmica. Se a doença não melhorar, deve-se colocar um marca-passo permanente ou um CDI. Em pacientes com bloqueio atrioventricular de alto grau ou total e FEVE de 36% a 50%, a TRC pode reduzir a mortalidade total e as hospitalizações e melhorar os sintomas e a qualidade de vida.[40]
Considerações sobre medicamentos causadores
Embora a descontinuação de medicamentos bloqueadores do nó AV (ou seja, betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos e digitálicos) possa melhorar a condução AV, a completa reversão de um bloqueio AV significativo é improvável. Esse modesto efeito deve ser comparado em longo prazo com o benefício potencial advindo dos medicamentos, como a queda na taxa de mortalidade proveniente dos betabloqueadores em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) ou os efeitos salutares sobre a pressão arterial e frequência cardíaca.
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