Etiologia
Pouco se sabe sobre a etiologia exata da tetralogia de Fallot. É mais provável que seja uma interação entre fatores ambientais e genéticos, a qual ainda não foi completamente definida. Um estudo de gestantes com um parente de primeiro grau com cardiopatia congênita (CC) revelou 178 em cada 6640 (2.7%) gestações com CC.[6]
Existe uma associação bem aceita entre determinados defeitos genéticos e a CC. Os pacientes com trissomia do cromossomo 21, 18 ou 13 possuem uma maior incidência de tetralogia de Fallot que as crianças sem a trissomia.[7] Uma análise retrospectiva em pacientes com tetralogia de Fallot aparentemente não sindrômica revelou que 10 dos 21 pacientes apresentavam deleções do cromossomo 22q11 (síndrome de DiGeorge e outras síndromes associadas), sugerindo que uma região nesse cromossomo pode abrigar um gene que confere susceptibilidade à tetralogia de Fallot.[8] Em um estudo anterior comparando pacientes que possuíam tetralogia de Fallot com e sem deleção do cromossomo 22q11, descobriu-se que todo paciente com tetralogia de Fallot e deleção do 22q11 possuía uma anomalia conotroncular adicional.[9] Descobriu-se que a síndrome de Alagille, uma síndrome com fenótipos cardiovasculares variando de estenose pulmonar leve até a tetralogia de Fallot com obstrução pulmonar grave, é causada por mutações no gene Jagged1.[10] Ainda, as mutações no Jagged1 foram associadas a formas não sindrômicas da tetralogia de Fallot.[11] Um estudo prospectivo em busca de mutações no NKX2.5 em pacientes com tetralogia de Fallot conhecida revelou que aproximadamente 4% dos pacientes com tetralogia de Fallot não sindrômica apresentam uma mutação no NKX2.5.[12]
Um número cada vez maior de evidências sugere que fatores ambientais podem ter uma função significativa em alguns casos de CC.[13] Diabetes maternal, fenilcetonúria materna e ingestão de ácidos retinoicos ou trimetadiona pela mãe foram associadas a um aumento do risco de CC.[14][15][16]
Fisiopatologia
Na tetralogia de Fallot, a fisiopatologia e o tratamento são determinados por 3 fatores anatômicos específicos:
1. Grau da obstrução da via de saída do ventrículo direito
Ocorre geralmente em múltiplos níveis, inclusive abaixo da valva pulmonar (estenose subvalvar ou infundibular), no nível da valva (estenose pulmonar valvar) e acima da valva (estenose supravalvar). O grau da obstrução pulmonar determina se a criança ficará cianótica ou acianótica por afetar a quantidade de sangue desviado da direita para a esquerda no defeito do septo ventricular (DSV).
A tetralogia de Fallot com obstrução pulmonar leve não é uma lesão tipicamente cianótica. Não existe restrição significativa ao fluxo de sangue nas artérias pulmonares e, portanto, a criança está bem saturada.
A tetralogia de Fallot e a obstrução pulmonar significativa resultam em uma criança cianótica. Isso porque o sangue no ventrículo direito precisa superar uma resistência maior para entrar na circulação pulmonar. O sangue é derivado do ventrículo direito para a aorta pelo DSV e para a circulação sistêmica sem ser oxigenado na circulação pulmonar.
2. Anatomia da artéria pulmonar
A anatomia da artéria pulmonar pode afetar drasticamente a fisiologia.
A atresia pulmonar com DSV (tetralogia de Fallot com atresia pulmonar) e a síndrome da valva pulmonar ausente (tetralogia de Fallot com valva pulmonar ausente) são fisiologicamente muito diferentes e são consideradas como processos diferentes da tetralogia de Fallot. Por esse motivo, elas não são discutidas aqui.
3. DSV não restritivo com desalinhamento
O DSV com desalinhamento anterior na tetralogia de Fallot é quase sempre não restritiva. Com um grande DSV não restritivo, a pressão no ventrículo direito e ventrículo esquerdo se equaliza. Nesse caso, o DSV não determina o grau de derivação. O grau de desvio na tetralogia de Fallot é, portanto, devido à resistência relativa ao fluxo da circulação pulmonar em relação à circulação sistêmica.
Podem ocorrer outros DSVs e devem ser investigados, pois podem complicar a evolução pós-operatória.
As crises hipercianóticas são episódios de cianose grave associada a hiperpneia. Elas são resultado de uma maior obstrução da via de saída do ventrículo direito, causando uma redução no fluxo sanguíneo pulmonar e um aumento na derivação circulatória direita-esquerda no DSV. A etiologia exata das crises hipercianóticas é incerta, mas se acredita serem iniciadas por aumentos na contratilidade infundibular do ventrículo direito. As crises hipercianóticas podem ser autolimitadas. Porém, se mantidas, podem resultar em isquemia cerebral ou óbito.[17][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Anatomia e fisiopatologia da tetralogia de Fallot: estrutura cardíaca normal (a) promove fluxo unidirecional do sangue desoxigenado (azul) para os pulmões e do sangue oxigenado (vermelho) para a aorta; na tetralogia de Fallot (b) a estenose pulmonar e o estreitamento da via de saída do ventrículo direito (VSVD) impedem o fluxo do sangue desoxigenado para os pulmões e tanto o defeito do septo ventricular (DSV) quanto a sobreposição aórtica (*) promovem o fluxo do sangue desoxigenado para a circulação sistêmica, produzindo cianose (às vezes denominada síndrome do 'bebê azul'), a hipertrofia ventricular direita (HVD) também está presente; (c) uma ecocardiografia Doppler mostra mistura do sangue desoxigenado proveniente do ventrículo direito (VD) e do sangue oxigenado proveniente do ventrículo esquerdo (VE) à medida que o sangue é bombeado para fora da aorta sobreposta (Ao) em um paciente com tetralogia de Fallot (AD = átrio direito, AE = átrio esquerdo)Multimedia Library of Congenital Heart Disease, Children’s Hospital, Boston, MA, editor Robert Geggel, MD; usado com permissão [Citation ends].
Classificação
Variantes da tetralogia de Fallot
Não existe classificação padrão para a tetralogia de Fallot, mas muitos especialistas usam a seguinte classificação:
Tetralogia de Fallot cianótica (também conhecida como bebê azul): as crianças com tetralogia de Fallot e obstrução pulmonar moderada a grave estarão cianóticas ao nascimento devido à derivação circulatória direita-esquerda do sangue desoxigenado a partir do ventrículo direito através do DSV para o corpo.
Tetralogia de Fallot acianótica (também conhecida como tetralogia rosa): as crianças com tetralogia de Fallot e obstrução pulmonar leve são comumente acianóticas, pois há pouca ou nenhuma derivação circulatória direita-esquerda do sangue ao nível ventricular. Mesmo assim esses pacientes são submetidos ao reparo intracardíaco completo.
Atresia pulmonar/DSV: às vezes denominada tetralogia de Fallot com atresia pulmonar; é anatômica e fisiologicamente muito diferente. Está geralmente associada com malformação das artérias pulmonares centrais.
Síndrome da valva pulmonar ausente: às vezes denominada tetralogia de Fallot com valva pulmonar ausente. Geralmente acompanhada de malformação e compressão traqueobrônquica.
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