Pancreatite aguda

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

todos os pacientes

1ª linha – fluidoterapia intravenosa

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

Todos os pacientes precisam ser tratados com hidratação intravenosa nas primeiras 24 horas e rigorosamente monitorados quanto a perdas iniciais de líquidos, choque hipovolêmico e sintomas sugestivos de falência orgânica nas primeiras 48-72 horas após a apresentação.[8]

O tratamento inicial da pancreatite aguda requer hidratação intravenosa precoce.[1][5][70][74][75][76][77][78] Os médicos devem se concentrar em uma taxa constante de ressuscitação inicial (não mais que 1.5 mL por kg de peso corporal por hora) e devem administrar um bolus de 10 mL por kg somente se houver sinais de hipovolemia.[71] Os pacientes com pancreatite aguda podem desenvolver hipovolemia com rapidez após a internação e precisam de fluidos em bolus e/ou aumentos no índice de hidratação.[8] Um cristaloide balanceado (como Ringer lactato [solução de Hartmann] ou Plasma-Lyte®) pode ter benefícios em comparação com o soro fisiológico.[8][47][80] Antes, a reidratação precoce agressiva era recomendada para todos os pacientes com pancreatite aguda, mas há evidências que dão suporte a uma abordagem moderada com atenção especial aos sinais vitais, principalmente a frequência cardíaca, com avaliação da ureia e hematócritos a intervalos frequentes (em até 6 horas após a apresentação e pelas 24-48 horas seguintes).[8][70][72]

O monitoramento rigoroso é particularmente recomendado para determinados grupos de pacientes, como idosos e aqueles com história de doença cardíaca e/ou renal, os quais apresentam maior risco de hidratação intravenosa excessiva.[8]

Nenhum paciente deve ser classificado como tendo doença leve até pelo menos 48 horas após o início dos sintomas, pois alguns pacientes que desenvolvem doença grave apresentam-se sem sinais de falência de órgãos ou complicações locais.[8]

É fundamental reconhecer a importância da falência orgânica na determinação da gravidade da doença.[8] Na presença de disfunção orgânica associada à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), pode ser necessário monitoramento adicional e suporte orgânico (por exemplo, suplementação de oxigênio e/ou suporte ventilatório para insuficiência respiratória). Podem estar presentes sinais de disfunção cardiovascular, respiratória ou renal. Pacientes com falência de órgãos e/ou SRIS persistente devem ser internados em uma unidade de terapia intensiva sempre que possível.[8][28]

A definição de SRIS é atendida pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: pulso >90 batimentos por minuto; frequência respiratória >20 por minuto ou pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) <32 mmHg; temperatura >38°C ou <36°C; contagem leucocitária >12,000 ou <4000 células/mm³, ou >10% de neutrófilos imaturos (bastonetes).[49]

A presença de falência persistente (> 48 horas) de um único órgão ou de múltiplos órgãos define a pancreatite aguda como grave de acordo com os critérios de Atlanta revisados.[8][28] Na prática clínica diária, os seguintes parâmetros (dos critérios de Atlanta originais) podem ser usados para estabelecer a falência orgânica: choque: pressão arterial sistólica <90 mmHg; insuficiência pulmonar: pressão parcial de oxigênio (PaO₂) ≤60%; insuficiência renal: creatinina >176.8 micromoles/L (>2 mg/dL); hemorragia digestiva: sangramento >500 mL em 24 horas.[8]

associado a – analgesia

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associado a –

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O controle da dor com opioides pode reduzir a necessidade de analgesia multimodal.[89] [ ] [Evidência C]

Fentanila ou morfina podem ser usadas, seja para dor súbita ou como analgesia controlada pelo paciente. Nos casos leves, pode ser usada a escada analgésica padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS) para informar a seleção, monitoramento e ajuste da analgesia.

O cetorolaco, um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), pode ser usado nos pacientes com função renal intacta. Ele não deve ser utilizado em pacientes idosos devido ao risco de efeitos gastrointestinais adversos.[90]

Opções primárias

sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por via intravenosa/intramuscular/subcutânea a cada 2-6 horas quando necessário

fentanila: 50-100 microgramas por via intravenosa/intramuscular a cada 1 a 2 horas quando necessário

cetorolaco: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – suporte nutricional

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associado a –

suporte nutricional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A nutrição oral deve ser retomada logo que a dor e qualquer náusea/vômito comece a se resolver. Tanto o American College of Gastroenterology quanto a American Gastroenterological Association recomendam alimentação oral dentro de 24 horas, se tolerada, em pacientes com pancreatite aguda.[8][84]

A nutrição enteral por sonda deve ser usada para pacientes que não conseguem se alimentar por via oral; a nutrição parenteral deve ser evitada.[95] A infusão enteral contínua é preferível à administração cíclica ou em bolus.[8] As fórmulas de triglicerídeos de cadeia média à base de pequenos peptídeos podem ser usadas se as fórmulas padrão não forem toleradas.[95]

A alimentação por sonda nasogástrica é recomendada de preferência à via nasojejunal para a maioria dos pacientes.[8][95][101] Os pacientes com aumento do risco de aspiração devem ser colocados em uma posição mais ereta e colocados em precauções contra aspiração.[8] A colocação da sonda nasojejunal requer radiologia intervencionista ou endoscopia e, portanto, tem implicações de recursos.[8]

Nenhuma formulação de nutrição enteral específica se provou melhor que a outra em pacientes com pancreatite aguda.[102]

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Náuseas e/ou vômitos são sintomas apresentados em 70% a 80% dos pacientes. A ondansetrona é o antiemético mais comumente usado.

Opções primárias

ondansetrona: 8 mg por via intravenosa a cada 8 horas quando necessário

Considerar – antibióticos intravenosos empíricos (se a infecção for confirmada ou houver forte suspeita)

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Considerar –

antibióticos intravenosos empíricos (se a infecção for confirmada ou houver forte suspeita)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando há suspeita de infecção, antibióticos devem ser administrados enquanto a fonte da infecção está sendo investigada.

Febre, taquicardia, taquipneia e leucocitose estão associadas à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) que pode ocorrer no início da evolução da pancreatite aguda. Esse quadro clínico pode ser indistinguível da sepse.

Outras complicações infecciosas da pancreatite aguda incluem colangite, infecções do trato urinário, pseudocistos infectados, coleções de fluidos e necrose pancreática infectada.

Se a cultura de sangue e outras culturas forem negativas e nenhuma fonte de infecção for identificada, os antibióticos devem ser descontinuados.

O American College of Gastroenterology e a American Gastroenterology Association não recomendam o uso de antibióticos profiláticos em pacientes com pancreatite aguda grave (ou pancreatite aguda grave predita).[8][84]

Escolha um antibiótico que tenha boa penetração pancreática, como um carbapeném (por exemplo, imipeném/cilastatina), uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) ou metronidazol.[8][28] Geralmente, recomenda-se imipeném/cilastatina como opção de primeira linha, em virtude de sua boa penetração pancreática. Verifique as orientações locais sobre administração de antibióticos.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[105] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas a infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento e indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Opções primárias

imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas, máximo de 4000 mg/dia

com cálculos biliares; sem colangite

associado a – colecistectomia

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associado a –

colecistectomia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com pancreatite biliar leve devem ser submetidos à colecistectomia durante a internação inicial, após a remissão dos sintomas agudos. A colecistectomia é tipicamente protelada para os pacientes com doença grave; esses pacientes necessitam da tomada de decisões complexas entre o cirurgião e o gastroenterologista.[8][47]

com cálculos biliares; com colangite simultânea

associado a – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

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associado a –

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com pancreatite biliar e colangite concomitantes se beneficiam da CPRE precoce. O benefício é observado em pacientes com sepse complicada por falência de órgãos que se submetem ao procedimento nas primeiras 24 horas da internação.[8][47][87][88] Embora os cálculos biliares no ducto colédoco sejam uma causa comum de pancreatite aguda, a maioria dos cálculos biliares passa facilmente para o duodeno e é perdida nas fezes. A coledocolitíase persistente pode causar obstrução persistente do ducto pancreático e/ou da árvore biliar, causando necrose e/ou colangite. A remoção de cálculos biliares obstrutivos da árvore biliar em pacientes com pancreatite aguda deve reduzir a probabilidade de complicações.

A CPRE não é indicada para pancreatite biliar leve ou grave sem colangite.[63][84] Os riscos do procedimento superam quaisquer possíveis benefícios nesta população de pacientes.

CONTÍNUA

com piora ou com dificuldade de melhorar

1ª linha – tratamento de suporte contínuo

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1ª linha –

tratamento de suporte contínuo

Podem ser necessários cuidados de suporte contínuos com fluidoterapia intravenosa, analgesia e, em alguns casos, um antiemético por um período prolongado. Pacientes com falência de órgãos e/ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) devem ser internados em uma unidade de terapia intensiva sempre que possível.[8][28]

As diretrizes do American College of Gastroenterology recomendam tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética/colangiopancreatografia por ressonância magnética (RNM/CPRM) após 48 horas em pacientes que não melhoram ou cujos sintomas pioram, para avaliar a necrose.[8] Outras diretrizes recomendam um protelamento de 72-96 horas após o início dos sintomas antes de se realizar uma TC ou RNM com contraste.[28][47]

associado a – suporte nutricional contínuo

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associado a –

suporte nutricional contínuo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes impossibilitados de se alimentar por via oral, deve-se utilizar nutrição por sonda enteral; a nutrição parenteral deve ser evitada.[95]

A infusão enteral contínua é preferível à administração cíclica ou em bolus.[8] As fórmulas de triglicerídeos de cadeia média à base de pequenos peptídeos podem ser usadas se as fórmulas padrão não forem toleradas.[95]

A alimentação por sonda nasogástrica é recomendada de preferência à via nasojejunal para a maioria dos pacientes.[8][95][101]

com necrose pancreática infecciosa

associado a – antibióticos intravenosos

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associado a –

antibióticos intravenosos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com necrose infectada confirmada ou sob grande suspeita devem receber antibióticos intravenosos.[47] Pacientes clinicamente estáveis devem continuar o tratamento com antibióticos por 30 dias antes que uma intervenção adicional seja considerada.[8]

Opções primárias

imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas, máximo de 4000 mg/dia

Considerar – drenagem por cateter (endoscópica ou radiológica)

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Considerar –

drenagem por cateter (endoscópica ou radiológica)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez que a reação inflamatória tenha se tornado mais organizada (ou seja, totalmente isolada), uma decisão pode ser tomada em relação ao método preferencial de drenagem. Isso pode incluir abordagens endoscópicas ou radiológicas.

Considerar – necrosectomia/desbridamento

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Considerar –

necrosectomia/desbridamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se não houver resposta imediata aos antibióticos ou se a situação clínica piorar, a necrosectomia/desbridamento deve ser realizada.[8]

com necrose pancreática estéril

Considerar – drenagem por cateter ou necrosectomia/desbridamento

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Considerar –

drenagem por cateter ou necrosectomia/desbridamento

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não são recomendados antibióticos profiláticos para prevenir infecção para os pacientes com necrose estéril (mesmo para aqueles com predição de doença grave).[8]

Após aproximadamente 4 semanas, desenvolve-se uma parede fibrosa ao redor da área necrótica, facilitando sua remoção com drenagem ou necrosectomia/desbridamento.[47]

com pseudocisto não infectado sintomático

associado a – drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica)

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associado a –

drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pseudocistos não aparecem até 2-4 semanas após o início de um episódio de pancreatite aguda.

Independentemente do tamanho, os pseudocistos não infectados podem ser tratados de forma conservadora, sem intervenção.[111] No entanto, se os pseudocistos se tornarem sintomáticos (por exemplo, dor, saciedade precoce e perda de peso), a drenagem é recomendada para alívio dos sintomas.[8][18]

com pseudocisto infectado (abscesso)

associado a – drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica) e antibióticos intravenosos

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associado a –

drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica) e antibióticos intravenosos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pseudocistos não aparecem até 2-4 semanas após o início de um episódio de pancreatite aguda.

Se um pseudocisto se tornar infectado, é melhor descrito como um abscesso, que requer antibióticos e drenagem.

Opções primárias

imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguidos por 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas, máximo de 4000 mg/dia

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Pancreatite aguda

Algoritmo de tratamento

todos os pacientes

fluidoterapia intravenosa

analgesia

Opções primárias

suporte nutricional

antieméticos

Opções primárias

antibióticos intravenosos empíricos (se a infecção for confirmada ou houver forte suspeita)

Opções primárias

Opções secundárias

colecistectomia

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

com piora ou com dificuldade de melhorar

tratamento de suporte contínuo

suporte nutricional contínuo

antibióticos intravenosos

Opções primárias

Opções secundárias

drenagem por cateter (endoscópica ou radiológica)

necrosectomia/desbridamento

drenagem por cateter ou necrosectomia/desbridamento

drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica)

drenagem (endoscópica, radiológica ou cirúrgica) e antibióticos intravenosos

Opções primárias

Opções secundárias