Abordagem

A pancreatite aguda tem duas fases distintas que necessitam de diferentes abordagens de manejo: a fase inicial (1 semana), caracterizada por síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e/ou falência de órgãos e a fase tardia (>1 semana), caracterizada por complicações locais, incluindo necrose pancreática estéril ou infectada e pseudocistos.[8] Na maioria dos pacientes, a doença é leve e melhora rapidamente em 3-7 dias com ressuscitação fluídica, controle da dor e das náuseas e alimentação oral precoce, enquanto cerca de 20% a 30% dos pacientes desenvolvem doença grave, com uma taxa de mortalidade hospitalar de cerca de 15%.[28]

Manejo inicial

Todos os pacientes precisam ser tratados com hidratação intravenosa nas primeiras 24 horas e rigorosamente monitorados quanto a perdas iniciais de líquidos, choque hipovolêmico e sintomas sugestivos de falência orgânica nas primeiras 48-72 horas após a apresentação.[8][70]​ Recomenda-se uma taxa constante para a ressuscitação inicial, com um monitoramento rigoroso e adição de fluido em bolus apenas se houver evidências de hipovolemia.[70][71]​ Os médicos devem reconhecer que os pacientes com pancreatite aguda podem desenvolver hipovolemia rapidamente após a internação e precisam de fluidos em bolus e/ou aumentos no índice de hidratação.[8] Antes, a reidratação precoce agressiva era recomendada para todos os pacientes com pancreatite aguda, mas agora há evidências que dão suporte a uma abordagem moderada com atenção especial aos sinais vitais, principalmente a frequência cardíaca, com avaliação da ureia e hematócritos a intervalos frequentes (até 6 horas após a apresentação e pelas 24-48 horas seguintes).[8][70][72]​​​ Pode não ser possível predizer quais pacientes com pancreatite aguda desenvolverão doença grave: as ferramentas de escore da gravidade, como a APACHE II e a Glasgow, têm valor limitado no início da evolução da doença. Embora os testes laboratoriais iniciais do hematócrito e da função renal sejam importantes para determinar as perdas de fluido intravascular e a insuficiência renal precoce, nenhum exame laboratorial demonstrou ser consistentemente acurado na predição da gravidade posterior da doença.[8][73]​ Nenhum paciente deve ser classificado como tendo doença leve até pelo menos 48 horas após o início dos sintomas, pois alguns pacientes que desenvolvem doença grave se apresentam sem sinais de falência orgânica ou de complicações locais.[8]

É fundamental reconhecer a importância da falência orgânica na determinação da gravidade da doença.[8] Na presença de disfunção orgânica associada à SRIS, podem ser necessários monitoramento e suporte orgânico adicionais (por exemplo, suplementação de oxigênio e/ou suporte ventilatório para insuficiência respiratória). Podem estar presentes sinais de disfunção cardiovascular, respiratória ou renal. Pacientes com falência de órgãos e/ou SRIS persistente devem ser internados em uma unidade de terapia intensiva sempre que possível.[8][28]

A definição de SRIS é atendida pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios:[49]

  • Frequência de pulso >90 batimentos por minuto

  • Frequência respiratória >20 por minuto ou pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) <32 mmHg

  • Temperatura >38 ºC ou <36 ºC

  • Contagem leucocitária >12,000 ou <4000 células/mm³, ou >10% de neutrófilos imaturos (bastonetes)

A presença de falência persistente (> 48 horas) de um único órgão ou de múltiplos órgãos define a pancreatite aguda como grave de acordo com os critérios de Atlanta revisados.[8][28] Na prática clínica diária, os seguintes critérios (critérios originais de Atlanta) podem ser usados para se estabelecer a falência de órgãos:[8]

  • Choque: pressão arterial sistólica <90 mmHg

  • Insuficiência pulmonar: pressão parcial de oxigênio (PaO₂) ≤60%

  • Insuficiência renal: creatinina >176.8 micromoles/L (≥2 mg/dL)

  • Hemorragia digestiva: sangramento de >500 mL em 24 horas

Hidratação intravenosa precoce

O tratamento inicial da pancreatite aguda requer hidratação intravenosa precoce.[1][5][70][74][75][76][77]​​[78]​​​ Os médicos devem se concentrar em uma taxa constante de ressuscitação inicial (não mais que 1.5 mL/kg/hora) e devem administrar um bolus de 10 mL/kg somente se houver sinais de hipovolemia.[71] Os médicos devem se concentrar em uma taxa constante de ressuscitação inicial (não mais que 1.5 mL/kg/hora) e devem administrar um bolus de 10 mL/kg somente se houver sinais de hipovolemia inicial.[71]

Um cristaloide balanceado (como Ringer lactato [solução de Hartmann] ou Plasma-Lyte®) pode ter benefícios em comparação com o soro fisiológico, e as diretrizes geralmente recomendam o uso de um cristaloide balanceado para os pacientes com pancreatite aguda.[8][28][46][47][79][80]​​ O soro fisiológico administrado em grandes volumes pode levar ao desenvolvimento de uma acidose metabólica hiperclorêmica sem anion gap.[8] Isso tem particular relevância na pancreatite aguda, onde o pH baixo pode desencadear a ativação prematura do tripsinogênio e exacerbar o sintoma de dor abdominal. No entanto, faltam evidências de alta qualidade sobre a escolha do fluido específico para os pacientes com pancreatite aguda, e os resultados de ensaios clínicos randomizados e controlados em pacientes criticamente enfermos em geral (não especificamente pessoas com pancreatite aguda) chegaram a conclusões conflitantes.[81][82][83]

Um aumento de ureia e/ou hematócrito nas primeiras 24-48 horas indica uma reidratação inadequada e tem sido associado ao risco de desenvolvimento de falência orgânica e necrose pancreática. Uma hidratação intravenosa rápida suficiente para diminuir o hematócrito (ou seja, a hemodiluição) e/ou a ureia (ou seja, o aumento da perfusão renal) demonstrou diminuir a morbidade e a mortalidade.[8][56][84]​ Estudos demonstraram que esses benefícios aparecem em 24 horas.[85][86]​ A medição da ureia e do hematócrito em até 6-8 horas após a internação é, portanto, recomendada para que ajustes oportunos na taxa de hidratação possam ser realizados.[8] Por outro lado, a observação estrita de parâmetros clínicos como frequência cardíaca, pressão arterial e débito urinário, é necessária para prevenir o risco de hidratação intravenosa excessiva, particularmente em determinados grupos de pacientes como idosos e aqueles com história de doença cardíaca e/ou renal.[8] A ressuscitação com grandes volumes pode agravar as perdas para o terceiro espaço características da pancreatite aguda, agravando o edema pulmonar e/ou causando síndrome compartimental abdominal.[8] Um ensaio clínico randomizado, controlado e multicêntrico publicado em 2022 mostrou que a hidratação precoce agressiva resultou em maior incidência de sobrecarga hídrica em comparação com a hidratação moderada, sem melhora nos desfechos clínicos.[70]

A justificativa para a hidratação precoce surge de múltiplos fatores que causam hipovolemia, incluindo vômitos, menor ingestão oral, “perda para o terceiro espaço” de líquidos, aumento das perdas respiratórias e sudorese. Uma combinação de efeitos microangiopáticos e edema no pâncreas inflamado pode impedir o fluxo sanguíneo, causando o aumento da morte celular, necrose tecidual e liberação contínua de enzimas pancreáticas, ativando ainda mais as cascatas inflamatórias. A inflamação aumenta a permeabilidade vascular, causando o aumento das perdas de líquido para o terceiro espaço e agravamento da hipoperfusão pancreática. A hipoperfusão do pâncreas causa necrose adicional. A ressuscitação fluídica intravenosa precoce fornece suporte micro e macrocirculatório para prevenir a necrose pancreática e reduzir o risco de outras complicações graves.[84]

Pancreatite biliar

Os pacientes com pancreatite biliar leve devem ser submetidos à colecistectomia durante a internação inicial, após a remissão dos sintomas agudos. A colecistectomia é tipicamente protelada para os pacientes com doença grave; esses pacientes necessitam da tomada de decisões complexas entre o cirurgião e o gastroenterologista.[8][47]

Os pacientes com pancreatite biliar complicada por colangite concomitante se beneficiam da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) precoce. O benefício é observado nos pacientes com sepse e falência orgânica que se submetem ao procedimento nas primeiras 24 horas da internação.[8][47][87][88] Embora os cálculos biliares no ducto colédoco sejam uma causa comum de pancreatite aguda, a maioria dos cálculos biliares passa facilmente para o duodeno e é perdida nas fezes. A coledocolitíase persistente pode causar obstrução persistente do ducto pancreático e/ou da árvore biliar, causando necrose e/ou colangite. A remoção de cálculos biliares obstrutivos da árvore biliar em pacientes com pancreatite aguda deve reduzir a probabilidade de complicações.

Deve-se suspeitar de colangite na presença da tríade de Charcot (icterícia, febre e calafrios, e dor no quadrante superior direito). A CPRE não é indicada para a pancreatite biliar leve ou grave sem colangite.[63][84] Os riscos do procedimento superam quaisquer possíveis benefícios nesta população de pacientes.

Analgesia e anti-êmese

O controle da dor com opioides pode reduzir a necessidade de analgesia multimodal.[89] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]

Fentanila ou morfina podem ser usadas, seja para dor súbita ou como analgesia controlada pelo paciente. Nos casos leves, pode ser usada a escada analgésica padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS) para informar a seleção, monitoramento e ajuste da analgesia. O cetorolaco, um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), pode ser usado nos pacientes com função renal intacta. Ele não deve ser utilizado em pacientes idosos devido ao risco de efeitos gastrointestinais adversos.[90]

Náuseas e/ou vômitos são sintomas apresentados em 70% a 80% dos pacientes. A ondansetrona é o antiemético mais comumente usado.

Nutrição

Nutrição na pancreatite aguda leve a moderada

Na pancreatite aguda leve, a ingestão oral deve ser restaurada rapidamente e geralmente não é necessária nenhuma intervenção nutricional. Embora o momento da realimentação permaneça controverso, estudos recentes mostraram que a alimentação oral imediata nos pacientes com doença leve parece segura.[91] Tanto o American College of Gastroenterology quanto a American Gastroenterological Association recomendam alimentação oral dentro de 24 horas, se tolerada, nos pacientes com pancreatite aguda.[8][84]

Diretrizes anteriores recomendavam a suspensão da alimentação oral ("repouso pancreático") até a resolução da dor e/ou normalização das enzimas pancreáticas ou evidência de remissão da inflamação por imagens. No entanto, as evidências atuais mostram que a alimentação oral precoce leva a melhores desfechos.[92][93][94]​​ Uma revisão sistemática de 11 estudos randomizados não mostrou uma associação entre alimentação precoce (≤48 horas após a hospitalização; os estudos avaliaram as vias oral, nasogástrica e nasojejunal) e aumento do risco de eventos adversos em comparação com a alimentação tardia; e os pacientes com pancreatite leve a moderada recebendo alimentação precoce se beneficiaram de uma redução no tempo de internação.[92]

Nutrição na pancreatite aguda grave

Nos pacientes impossibilitados de se alimentar por via oral, deve-se utilizar nutrição por sonda enteral; a nutrição parenteral deve ser evitada.[95] Houve vários ensaios randomizados mostrando que a nutrição parenteral total está associada a complicações infecciosas e outras relacionadas à sonda. A alimentação enteral mantém a barreira da mucosa intestinal, previne a ruptura e previne a translocação de bactérias para semear uma necrose pancreática.[96][97][98] A infusão enteral contínua é preferível à administração cíclica ou em bolus.[8] As fórmulas de triglicerídeos de cadeia média à base de pequenos peptídeos podem ser usadas se as fórmulas padrão não forem toleradas.[95]

A alimentação por sonda nasogástrica é recomendada de preferência à via nasojejunal para a maioria dos pacientes.[8][95]​ Uma revisão sistemática que descreveu 92 pacientes de 4 estudos sobre alimentação por sonda nasogástrica constatou que ela foi segura e bem tolerada em pacientes com pancreatite aguda grave predita.[99] Os pacientes com aumento do risco de aspiração devem ser colocados em uma posição mais ereta e colocados em precauções de aspiração.[8] A colocação de sonda nasojejunal requer radiologia intervencionista ou endoscopia e, portanto, tem implicações de recursos, mas não tem maior benefício comprovado em relação à alimentação por sonda nasogástrica em termos de segurança ou eficácia.[8][100][101]​​​ A nutrição oral deve ser retomada logo que a dor e qualquer náusea/vômito começar a remitir. Um estudo randomizado demonstrou que uma dieta oral após 72 horas foi tão efetiva quanto a alimentação por sonda nasoenteral precoce na redução da taxa de infecção ou das mortes em pacientes com pancreatite aguda com alto risco de complicações.[93] Nenhuma formulação de nutrição enteral específica se provou melhor que a outra em pacientes com pancreatite aguda.[102]

Complicações infecciosas

Muitos pacientes com pancreatite aguda que desenvolvem doença grave apresentam complicações infecciosas, incluindo colangite, infecções do trato urinário, pseudocistos infectados, coleçõea de fluidos e necrose pancreática infectada. A febre, a taquicardia, a taquipneia e a leucocitose estão associadas à SRIS que pode ocorrer precocemente na evolução da pancreatite aguda. Esse quadro clínico pode ser indistinguível da sepse. Quando há suspeita de infecção, antibióticos devem ser administrados enquanto a fonte da infecção estiver sendo investigada. No entanto, uma vez que a cultura de sangue e outras culturas forem negativas e nenhuma fonte de infecção for identificada, os antibióticos devem ser descontinuados. Apesar do risco de complicações infecciosas, o American College of Gastroenterology e a American Gastroenterology Association não recomendam o uso de antibióticos profiláticos em pacientes com pancreatite aguda grave (ou pancreatite aguda grave predita).[8][84]

Necrose pancreática

Na maioria dos pacientes, a necrose está associada à doença moderadamente grave ou grave.[84] A necrose pancreática é definida como áreas difusas ou focais de parênquima pancreático não viável >3 cm de tamanho ou >30% do pâncreas.[8]

Necrose estéril

No início da evolução da doença, áreas de pâncreas necrótico formam uma massa inflamatória difusa sólida/semissólida. A intervenção endoscópica, cirúrgica e/ou radiológica deve ser evitada nas primeiras 4 semanas, a menos que o paciente esteja piorando. Após aproximadamente 4 semanas, uma parede fibrosa se desenvolve ao redor da área necrótica, tornando-a mais passível de intervenção. Nesta fase, a drenagem ou a necrosectomia/desbridamento podem ser consideradas.[47]

Não são recomendados antibióticos profiláticos para prevenir infecção para os pacientes com necrose estéril (mesmo para aqueles com predição de doença grave).[8] Embora os primeiros estudos não cegos tenham sugerido que a administração de antibióticos pode prevenir complicações infecciosas nos pacientes com necrose estéril, estudos subsequentes de alta qualidade consistentemente falharam em confirmar uma vantagem.[8][103]​ Uma metanálise de 11 estudos prospectivos randomizados demonstrou que o número necessário para tratar foi de 1429 para um paciente se beneficiar do uso de antibióticos profiláticos na pancreatite aguda grave.[104]

Necrose infectada

As coleções necróticas se tornam infectadas em cerca de um terço dos pacientes.[87] Acredita-se que isso ocorra como resultado da translocação bacteriana a partir do intestino.[87] Quando comparados com pacientes com necrose estéril, os pacientes com necrose pancreática infectada apresentam uma maior taxa de mortalidade (média de 30%, variação de 14% a 69%).[8]

Os antibióticos devem ser usados de maneira criteriosa nos pacientes com pancreatite aguda necrosante se houver suspeita de infecção. Antibióticos com boa penetração pancreática são recomendados, como um carbapenêmico (por exemplo, imipeném/cilastatina), uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) ou metronidazol.[8][28]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[105]

  • Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito para o uso nas infecções bacterianas graves e com risco à vida, somente. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento e indisponibilidade).

  • Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Historicamente, todos os pacientes com necrose pancreática infectada têm sido submetidos a desbridamento cirúrgico imediato. Isso não é mais recomendado, a menos que o paciente esteja clinicamente instável.[18]​​[106]​​​​[107][108]​​ Nos pacientes clinicamente estáveis, o manejo inicial da necrose infectada para os pacientes deve ser um ciclo de antibióticos de 30 dias para permitir que a reação inflamatória se torne mais bem organizada.[8] Neste momento, quando a necrose estiver totalmente isolada, pode-se decidir sobre o método de drenagem preferencial, que pode incluir intervenção endoscópica, radiológica e/ou cirúrgica minimamente invasiva.[8][47][109][110]​ Se não houver resposta imediata aos antibióticos ou se a situação clínica piorar, a necrosectomia/desbridamento deve ser realizada.[8]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Necrose pancreática delimitadaGut. 2017 Nov;66(11):2024-32; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@256aa441[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coleção necrótica infectada, não totalmente encapsulada, no dia 20 após o início da doençaGut. 2017 Nov;66(11):2024-32; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@73ebbd1e

Pseudocistos

Os pseudocistos são comuns e não aparecem até pelo menos 2-4 semanas após o início de um episódio de pancreatite aguda.[18] No início da evolução da pancreatite aguda, grandes volumes de fluido podem deixar o compartimento intravascular e formar coleções de fluido no abdome. A maior parte desse fluido é reabsorvida nas primeiras semanas.[18] No entanto, em quase um terço dos pacientes, as coleções de fluidos persistirão e desenvolverão uma parede fibrosa não epitelizada, tornando-se um pseudocisto. Os "pseudocistos" diagnosticados na apresentação inicial provavelmente representam uma patologia alternativa: um paciente com pancreatite crônica, uma antiga área de necrose pancreática delimitada ou uma neoplasia pancreática cística.

A necrose pancreática, especialmente a necrose pancreática delimitada, não pode ser diferenciada de um pseudocisto pela tomografia computadorizada. Isso é importante, pois o tratamento de um pseudocisto sintomático ou infectado (abscesso) e a necrose pancreática são bastante diferentes. A diferenciação entre necrose pancreática e pseudocistos só pode ser feita pela localização do cisto em relação ao pâncreas. Enquanto os pseudocistos estão localizados fora do parênquima do pâncreas ou estruturas adjacentes, a necrose pancreática sempre envolverá o pâncreas. A ressonância nuclear magnética e a ultrassonografia endoscópica (com aspiração com agulha fina) podem determinar a presença de tecido na necrose pancreática delimitada, mas essas modalidades de imagem não são usadas de maneira rotineira.

Historicamente, pacientes com pseudocistos maiores que 6 cm ou com aumento em imagens seriadas foram submetidos à drenagem. No entanto, hoje existe um consenso de que, independentemente do tamanho, os pseudocistos podem ser tratados de forma conservadora, sem intervenção.[18][111]

Se um pseudocisto for infectado, é melhor descrito como um abscesso, que requer antibióticos e drenagem. Os pseudocistos podem se tornar dolorosos ou causar saciedade precoce e perda de peso quando seu tamanho afeta o estômago e o intestino; a drenagem desses pseudocistos é recomendada para o alívio dos sintomas, independentemente da infecção.[8][18] Dependendo da experiência disponível, a drenagem pode ser realizada por meio de técnicas endoscópicas, radiológicas ou cirúrgicas.

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