Abordagem
A hipocalcemia sintomática é uma emergência médica e requer hospitalização. Convulsões hipocalcêmicas e/ou instabilidade cardiovascular requerem um ambiente de cuidado intensivo e infusão de cálcio intravenoso.
O calcitriol pode ser útil na deficiência de vitamina D com hipocalcemia até que os níveis de cálcio estejam normalizados. O calcitriol também é recomendado para o raquitismo por deficiência de vitamina D do tipo I, raquitismo resistente à vitamina D do tipo II e raquitismo hipofosfatêmico familiar ou ligado ao cromossomo X.[4][26]
Raquitismo por deficiência de cálcio (às vezes chamado de raquitismo hipocalcêmico)
Deficiência de vitamina D
A base do tratamento para lactentes e crianças com raquitismo nutricional é corrigir a deficiência de vitamina D e assegurar um consumo adequado de cálcio.[1]
Os pacientes respondem bem aos suplementos de cálcio e vitamina D2 (ergocalciferol) ou vitamina D3 (colecalciferol) orais. A vitamina D2 é o tratamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a deficiência de vitamina D, embora estudos demonstrem que a vitamina D3 é mais eficaz. A vitamina D3 é substancialmente mais barata que a vitamina D2. Os pacientes que não respondem devem ser avaliados para raquitismo resistente à vitamina D. Existem muitos esquemas de dosagem bem-sucedidos
Os protocolos de tratamento alternativos incluem:
Uma alta dose de vitamina D2 oral administrada em dose única (terapia de Stoss)
Uma dose única e alta de vitamina D2 por via intramuscular, uma alternativa prática caso a má absorção torne a vitamina D2 oral ineficaz.
As taxas de cálcio, fósforo, e fosfatase alcalina séricos e cálcio/creatinina urinários são mensuradas periodicamente em crianças tratadas para deficiência de vitamina D. As radiografias são usadas para documentar a cicatrização das lesões raquíticas.[4][26]
Deficiência de cálcio
Cálcio e vitamina D2 orais em valores recomendados diariamente são usados para tratar o raquitismo por deficiência de vitamina D.[26][27]
Raquitismo por deficiência de pseudovitamina D
Uma dose fisiológica de calcitriol normalmente promove a cicatrização completa da doença óssea e a resolução das anormalidades bioquímicas. A continuação do tratamento com essa dose se dá até que o osso esteja cicatrizado.
O principal objetivo da terapia é manter os níveis séricos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina dentro dos limites normais.[26]
Resistência à vitamina D
O raquitismo resistente à vitamina D grave surge nas primeiras semanas de vida com hipocalcemia sintomática, necessitando de suporte de cálcio intravenoso.
Cada paciente recebe uma tentativa terapêutica de 6 meses com suplementação de cálcio e vitamina D2 ou calcitriol. Quando disponível, o alfacalcidol pode ser usado no lugar do calcitriol.[28]
Se as anormalidades da síndrome não normalizarem em resposta a esse tratamento, a remissão clínica pode ser atingida pela administração oral de uma dose alta de cálcio ou uma infusão intravenosa em longo prazo em uma veia central (infusão intracaval).
Os pacientes submetidos a terapia são avaliados pelo menos uma vez por semana inicialmente.
São mensurados os níveis de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, creatinina, 1,25-di-hidroxivitamina D, e paratormônio séricos e a taxa de cálcio/creatinina urinária.[26]
Raquitismo hipofosfatêmico
O tratamento varia de acordo com a causa.[25]
Raquitismo hipofosfatêmico (ligado ao cromossomo X, autossômico dominante, autossômico recessivo e síndrome de McCune-Albright)
O tratamento do raquitismo hipofosfatêmico é complexo e possui efeitos adversos potenciais graves. Os pacientes devem ser tratados por profissionais com experiência.
Os sais de fosfato oral são usados para substituir as perdas renais de fosfato e cicatrizar o raquitismo. O objetivo do tratamento não é normalizar o fosfato sérico, mas sim cicatrizar o raquitismo.
Altas doses de sais de fosfato podem inibir a absorção gastrointestinal de cálcio, resultando em um aumento do paratormônio (PTH) e agravamento das perdas de fosfato.
O calcitriol é usado para neutralizar a diminuição da absorção de cálcio. Resultados da subdosagem no hiperparatireoidismo. A superdosagem pode causar hipercalciúria, nefrocalcinose e, em longo prazo, insuficiência renal. Quando disponível, o alfacalcidol pode ser usado no lugar do calcitriol.[29]
O burosumabe, um anticorpo monoclinal que bloqueia o fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23), é uma opção terapêutica de segunda linha para pacientes com hipofosfatemia ligada ao cromossomo X (HLX). Nos EUA, o burosumabe está aprovado para o tratamento da HLX em crianças a partir de 6 meses de idade. Na Europa, o burosumabe está autorizado para o tratamento da HLX em crianças a partir de 1 ano de idade com evidências radiográficas de doença óssea.
O burosumabe é administrado por via subcutânea. Os efeitos adversos incluem reações de hipersensibilidade, reações no local da injeção, dor nos membros e cefaleia.[29] Hiperfosfatemia e nefrocalcinose são efeitos adversos potenciais, mas não foram observadas nas crianças dos ensaios clínicos.
Embora pacientes com HLX possam se beneficiar do burosumabe, muitos pacientes podem ser tratados com êxito com sais de fosfato e calcitriol. As diretrizes de consenso recomendam considerar burosumabe para pacientes com HLX com evidência radiográfica de doença óssea refratária à terapia convencional, ou para pacientes que apresentam complicações ou não podem aderir à terapia convencional.[29]
O monitoramento do tratamento requer determinações frequentes de cálcio, fósforo, PTH, e fosfatase alcalina séricos e taxa de cálcio/creatinina urinária.
Ultrassonografias renais são necessárias para rastrear nefrocalcinose.
As radiografias são usadas para monitorar o raquitismo.
Em crianças, o burosumabe aumenta os níveis de fosfato sérico, reduz os níveis de fosfatase alcalina e melhora as características radiológicas de raquitismo.[30] Em adultos, ele normaliza os níveis de fosfato em 94% de pacientes e melhora a cicatrização de fraturas e os sinais histomorfométricos de osteomalácia.[31][32][33]
Raquitismo hipofosfatêmico hereditário com hipercalciúria
O tratamento é com alta dose isolada de sais de fosfato oral.
Osteomalácia induzida por tumor
O tratamento primário é a ressecção do tumor associado. Contudo, ressecção incompleta, recorrência ou metástases de tumores podem excluir uma terapia definitiva.
Em tais casos, o calcitriol sozinho ou combinado com sais de fosfato cicatriza completamente ou melhora significativamente a doença óssea concomitante e as anormalidades bioquímicas e histológicas. Isso porque os pacientes com osteomalácia oncogênica apresentam características clínicas, bioquímicas e radiológicas semelhantes às dos pacientes com raquitismo hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X.
Quando disponível, o alfacalcidol pode ser usado no lugar do calcitriol.[34] O uso de alfacalcidol para raquitismo induzido por tumor pode ser off-label em alguns países.
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