Etiologia

O metabolismo da vitamina D é dependente da luz solar e da conversão enzimática no fígado e rins. A luz ultravioleta (UV) converte o 7-deidrocolesterol em colecalciferol (vitamina D3). O colecalciferol também pode ser obtido da dieta. O colecalciferol é convertido em calcidiol (25-hidroxivitamina D) pela vitamina D 25-hidroxilase no fígado. O calcidiol é convertido em calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D) pela vitamina D 1-alfa-hidroxilase no fígado. O ergocalciferol (vitamina D2) é obtido da dieta e é metabolizado de maneira semelhante a do colecalciferol.[4]

As causas de raquitismo por deficiência de cálcio incluem deficiência de vitamina D nutricional ou má absorção, defeito da 1-alfa-hidroxilase, disfunção do receptor da vitamina D, deficiência alimentar de cálcio ou insuficiência renal crônica resultando na diminuição da síntese de vitamina D renal.[5]

As principais razões de uma suplementação inadequada de vitamina D em lactentes de países ocidentais são o aleitamento materno prolongado sem a suplementação de vitamina D e a opção concomitante pela não exposição ao sol. Fatores genéticos e a poluição do ar foram relacionados com a deficiência de vitamina D em crianças na Índia.[13] Em latitudes acima de 40º norte ou sul, não ocorre síntese eficaz de colecalciferol nos meses de inverno, então a deficiência é mais comum.[9][16]

O raquitismo por deficiência de fosfato é quase sempre causado pela perda renal de fosfato. O raquitismo hipofosfatêmico genético, o raquitismo hipofosfatêmico oncogênico e o raquitismo associado à síndrome de McCune-Albright resultam de níveis sanguíneos excessivos de fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23), um hormônio (secretado por osteoblastos, osteoclastos e osteócitos) que reduz a recaptação de fosfato no rim. O raquitismo hipofosfatêmico hereditário com hipercalciúria, a síndrome de Fanconi e a acidose tubular renal do tipo II são causados por mutações em genes transportadores de íons.[6][17] A deficiência nutricional de fosfato é uma causa rara de raquitismo. O fosfato é abundante na maioria das dietas, mas pode não ser suficiente em lactentes em crescimento ou pode sofrer precipitação no estômago em decorrência de antiácidos.[5]

Os medicamentos que podem causar deficiência de cálcio e fósforo incluem os diuréticos de alça e os corticosteroides, e a fenitoína pode causar resistência do órgão-alvo ao calcitriol.[4]

Fisiopatologia

O espessamento de placas epifisárias é determinado pela proliferação condrocítica e hipertrofia, invasão vascular e conversão em ossos esponjosos primários. A deficiência mineral evita o processo normal de deposição mineral óssea. Se ocorrer deficiência mineral (seja cálcio ou fosfato) na placa epifisária, o crescimento diminui e há idade óssea atrasada. Essa afecção é chamada de raquitismo. A mineralização deficiente do osso trabecular, resultando em uma proporção maior de osteoide não mineralizado, é a afecção chamada de osteomalácia. O raquitismo é observado apenas em crianças em fase de crescimento antes da fusão das epífises, enquanto a osteomalácia é observada em todas as idades. Todos os pacientes com raquitismo apresentam osteomalácia, mas nem todos os pacientes com osteomalácia apresentam raquitismo. Se a afecção subjacente não melhorar, ocorre a deformidade óssea.[3]​[5]

No raquitismo por deficiência de cálcio, o defeito primário resulta da falta ou do efeito da falta de vitamina D. Isso resulta na diminuição da absorção de cálcio no intestino.[18] Essa redução na absorção de cálcio aumenta a secreção do paratormônio, que age para preservar os níveis de cálcio sanguíneos ao 1) ativar a reabsorção óssea, 2) diminuir a perda de cálcio renal, 3) aumentar a perda de fosfato renal e 4) aumentar a ativação da vitamina D ao regular para cima a enzima vitamina D 1-alfa-hidroxilase nos rins. A combinação de diminuição da disponibilidade de cálcio e fosfato resulta em raquitismo.

No raquitismo por deficiência de fosfato, o defeito primário causa uma perda renal intensa de fosfato. A diminuição da disponibilidade de fosfato resulta em raquitismo.

Classificação

Causas do raquitismo[3]​[5][6]

1. Raquitismo por deficiência de cálcio com níveis de paratormônio secundariamente elevados (às vezes chamado de raquitismo hipocalcêmico):

  • Deficiência de vitamina D decorrente de

    • Exposição ao sol reduzida

    • Ingestão alimentar deficiente

    • Má absorção

    • Doença hepática (afeta a conversão de colecalciferol para calcidiol)

    • Medicamentos anticonvulsivantes (a fenitoína pode causar resistência do órgão-alvo ao calcitriol)

    • Osteodistrofia renal

    • O raquitismo do tipo I ou por deficiência de pseudovitamina D ocorre por causa de um defeito na 1-alfa-hidroxilase, a enzima responsável pela conversão da 25-hidroxivitamina D no metabólito ativo.

  • Resistência do órgão-alvo

    • Distúrbio recessivo autossômico bastante raro associado à resistência do órgão-alvo ao calcitriol, geralmente causado por mutações no gene que codifica o receptor de vitamina D. É chamado de raquitismo dependente de vitamina D do tipo II.

  • Deficiência alimentar de cálcio.

2. Raquitismo por deficiência de fosfato (sem níveis de paratormônio secundariamente elevados) pode ser causado por:

  • Depleção renal de fosfato

    • Raquitismo hipofosfatêmico genético

      • Raquitismo hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X

      • Raquitismo hipofosfatêmico autossômico dominante

      • Raquitismo hipofosfatêmico autossômico recessivo

      • Síndrome de McCune-Albright

      • Raquitismo hipofosfatêmico hereditário com hipercalciúria

      • Síndrome de Fanconi

      • Acidose tubular renal (tipo 2/proximal)

    • Hipofosfatemia oncogênica

  • Deficiência de fosfato por pouca ingestão de alimentos ou má absorção.

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