Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

pacientes hemodinamicamente estáveis

1ª linha – oxigenoterapia

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
1ª linha – 

oxigenoterapia

Oxigênio em sistema de alto fluxo é recomendado para pacientes com saturação de oxigênio capilar <90% ou PaO₂ <60 mmHg (8.0 kPa) para corrigir a hipoxemia.[1]​

associado a – diurético de alça

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
associado a – 

diurético de alça

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Base do tratamento e eficaz no alívio dos sintomas.[1][2][71] Agentes intravenosos (em bolus ou infusão contínua) são indicados na hospitalização inicial para os pacientes com evidências de congestão pulmonar e sobrecarga de volume.[1][2]

O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outro diurético de alça (por exemplo, bumetanida). Os pacientes devem ser passados a uma dose adequada de diurético oral quando estiverem estabilizados.

A dose mínima de diuréticos deve ser usada para aliviar congestão, manter o paciente assintomático e manter um peso seco (quando o paciente está euvolêmico).

Os diuréticos devem ser usados de maneira isolada ou combinados com outras terapias medicamentosas.[2]

Opções primárias

furosemida: 40-160 mg/dose por via intravenosa inicialmente, aumentar em 20-40 mg/dose a cada 6-12 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

bumetanida: 0.5 a 2 mg por via intravenosa uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte contínuo incluem manutenção de oxigenação adequada, vias aéreas patentes, dieta com pouco sal e limitação da ingestão diária de fluidos. A profilaxia de tromboembolismo venoso é recomendada para todos os pacientes. Pacientes com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida e com deficiência de ferro devem receber suplementação intravenosa de ferro.[66][67]

Considerar – vasodilatador

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
Considerar – 

vasodilatador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vasodilatadores (por exemplo, nitroglicerina, nitroprussiato) são frequentemente usados na insuficiência cardíaca aguda para aliviar sintomas de congestão pulmonar nos pacientes sem hipotensão sistêmica; no entanto, eles não melhoram os desfechos em longo prazo (ou seja, redução da mortalidade ou reinternação).[1][2]​

A nitroglicerina é preferencial nas situações de emergência.[33]​ Geralmente o nitroprussiato é administrado no cenário de cuidados intensivos, em que há maior monitoramento disponível (por exemplo, monitoramento hemodinâmico invasivo da pressão arterial), devido ao seu potencial para hipotensão acentuada e ao risco de toxicidade por cianeto.[2] Uma dosagem de nitroprussiato maior que 400 microgramas/minuto geralmente não produz nenhum benefício adicional e pode aumentar o risco de toxicidade ao tiocianato.[100]

Opções primárias

nitroglicerina: 5 microgramas/minuto por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 5-20 microgramas/minuto a cada 3-5 minutos de acordo com a resposta, máximo de 100 microgramas/minuto

Opções secundárias

nitroprussiato: 0.3 micrograma/kg/minuto inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 10 microgramas/kg/minuto por 10 minutos

Considerar – outro diurético (que não o de alça)

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
Considerar – 

outro diurético (que não o de alça)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver uma resposta inadequada aos diuréticos de alça isolados, podem-se acrescentar diuréticos que não sejam de alça.[2] As opções incluem a acetazolamida, a hidroclorotiazida, a metolazona, a espironolactona e a eplerenona.[72][73]

O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial quando diuréticos de alça e outro diurético (que não o de alça) são usados em combinação.

A dose mínima de diuréticos deve ser usada para aliviar congestão, manter o paciente assintomático e manter um peso seco (o paciente está euvolêmico).

Opções primárias

acetazolamida: 250-375 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

hidroclorotiazida: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

espironolactona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

eplerenona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

ou

metolazona: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – ultrafiltração extracorpórea

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
Considerar – 

ultrafiltração extracorpórea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ultrafiltração pode ser necessária em pacientes com sobrecarga de volume que não respondem à terapia medicamentosa com diuréticos combinados.[74][75]

Considerar – suporte circulatório mecânico (SCM)

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
Considerar – 

suporte circulatório mecânico (SCM)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos de insuficiência cardíaca avançada resistente e refratária à terapia medicamentosa máxima, um dispositivo durável de suporte circulatório mecânico (por exemplo, um dispositivo de assistência ventricular esquerda [DAVE]) é recomendado para pacientes selecionados.[2][85]

O uso de dispositivos temporários de suporte circulatório mecânico pode ajudar a estabilizar os pacientes e dar tempo para a tomada de decisões sobre a adequação das transições para o tratamento definitivo, como suporte circulatório mecânico durável ou transplante de coração.[2] 

Considerar – ventilação

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
Considerar – 

ventilação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Requerida se a saturação de oxigênio não puder ser mantida apenas com oxigenação.[1]

Primeiro deve-se tentar a ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas. A ventilação mecânica invasiva só é usada quando falham outros tratamentos, inclusive a VNIPP.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

associado a – agente antiplaquetário ± revascularização

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
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devido à isquemia cardíaca
associado a – 

agente antiplaquetário ± revascularização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administra-se aspirina a todos os pacientes (se não houver contraindicação) com isquemia coronariana e submetidos a revascularização em conjunto com um inibidor da P2Y12 (por exemplo, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor).[78] Um inibidor do P2Y12 é recomendado, em associação com aspirina, por 12 meses, a menos que haja contraindicações como risco excessivo de sangramento. Posteriormente, a aspirina é mantida indefinidamente.

A revascularização pode ser alcançada com a revascularização percutânea ou, em determinados casos, com cirurgia aberta para enxerto vascular.

(ConsulteVisão geral da síndrome coronariana aguda)

Opções primárias

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia daí em diante

ou

aspirina: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia daí em diante

--E--

clopidogrel: 300-600 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia

ou

prasugrel: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

Mais

ou

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia

Considerar – consideração para anticoagulação ± controle de frequência/ritmo, ou estimulação

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
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devida a arritmia cardíaca
Considerar – 

consideração para anticoagulação ± controle de frequência/ritmo, ou estimulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que apresentam fibrilação ou flutter atrial agudamente necessitam de anticoagulação, controle de frequência cardíaca e controle de ritmo quando indicado (por exemplo, cardioversão DC urgente para os pacientes com instabilidade hemodinâmica).[80]

A bradicardia grave pode exigir estimulação temporária ou intervenções medicamentosas; os pacientes com causas irreversíveis podem necessitar de marca-passo implantável com ou sem desfibrilador.[81]

(Consulte Avaliação de taquicardia eBradicardia)

Considerar – consideração quanto a cirurgia ± vasodilatador

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
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devido à valvopatia
Considerar – 

consideração quanto a cirurgia ± vasodilatador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento definitivo para estenose aórtica ou estenose mitral é a substituição da valva, mas, na insuficiência cardíaca resistente, pode-se usar uma valvotomia percutânea como medida temporária até a substituição definitiva da valva. Pode-se fazer uma valvoplastia percutânea na estenose mitral desde que não haja presença de trombo na ecocardiografia transesofágica.

Com monitoramento rigoroso, a terapia com vasodilatador (por exemplo, nitroprussiato) pode ser benéfica para pacientes com estenose aórtica, regurgitação aórtica, estenose mitral ou regurgitação mitral que não são hipotensos, desde que ainda não recebam um vasodilatador para outra indicação.

Geralmente, o nitroprussiato é administrado no ambiente de cuidados intensivos, em que há maior monitoramento disponível (por exemplo, monitoramento de pressão arterial hemodinâmico invasivo), devido ao seu potencial para hipotensão acentuada e risco de toxicidade por cianeto.[2] Uma dosagem de nitroprussiato maior que 400 microgramas/minuto geralmente não produz nenhum benefício adicional e pode aumentar o risco de toxicidade ao tiocianato.[100]

(Consulte Estenose aórtica, Regurgitação aórtica, Estenose aórtica eRegurgitação mitral)

Opções primárias

nitroprussiato: 0.3 micrograma/kg/minuto inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 10 microgramas/kg/minuto por 10 minutos

associado a – tratamento específico de causa subjacente

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
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devido à insuficiência cardíaca direita aguda
associado a – 

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia é centralizada em torno do tratamento da patologia subjacente; por exemplo, embolia pulmonar (anticoagulação, trombolíticos, cateterismo ou trombectomia cirurgicamente conduzida), infarto do ventrículo direito (intervenção coronária percutânea ou trombolíticos) e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (tromboendarterectomia).[83]

(ConsulteEmbolia pulmonar)

associado a – cuidados de suporte ou terapia imunossupressora

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AGUDA
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pacientes hemodinamicamente estáveis
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devido à miocardite aguda
associado a – 

cuidados de suporte ou terapia imunossupressora

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A miocardite causada por doença autoimune (evidências clínicas ou de biópsia endomiocárdica da doença autoimune), inclusive miocardite de células gigantes, é tratada com terapia imunossupressora em monoterapia ou combinada, que pode incluir corticosteroides, azatioprina e ciclosporina.[1][84]

O tratamento de outras formas de miocardite limita-se aos cuidados de suporte, além da terapia padrão para insuficiência cardíaca por pelo menos 6 meses.[1]

(ConsulteMiocardite)

hipotenso (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg)

1ª linha – oxigenoterapia

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AGUDA
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hipotenso (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg)
1ª linha – 

oxigenoterapia

Oxigênio em sistema de alto fluxo é recomendado para pacientes com saturação de oxigênio capilar <90% ou PaO₂ <60 mmHg (8.0 kPa) para corrigir a hipoxemia.[1]

associado a – medicamentos e drogas vasoativas

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AGUDA
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hipotenso (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg)
associado a – 

medicamentos e drogas vasoativas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se iniciar medicamentos vasoativos (vasopressor e/ou inotrópico) em pacientes com hipotensão (PA sistólica <90 mmHg) ou choque.[1]

O choque cardiogênico é caracterizado pela redução crítica no débito cardíaco e na hipoperfusão de órgãos-alvo em pacientes com PA sistólica <90 mmHg.[2]

Agentes vasoativos podem causar taquicardia e induzir arritmias e isquemia miocárdica.[1][2]​

O agente vasopressor de primeira escolha é a noradrenalina.[1][2]​

Os inotrópicos (por exemplo, dobutamina, milrinona) devem ser usados com cautela, pois há indícios de que eles podem aumentar a mortalidade.[1][2][12]​ Os inotrópicos devem ser descontinuados se houver arritmias sustentadas ou isquemia coronária sintomática. Recomenda-se o monitoramento contínuo da frequência cardíaca durante a infusão de inotrópicos. Não há evidências robustas que sugiram um benefício claro de um agente inotrópico em relação aos outros no choque cardiogênico.[2][76]

A seleção de agentes vasoativos apropriados pode variar de acordo com a preferência do médico e as diretrizes da prática local.

Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas adequados.

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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hipotenso (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte contínuo incluem manutenção de oxigenação adequada, vias aéreas patentes, dieta com pouco sal e limitação da ingestão diária de fluidos. A profilaxia de tromboembolismo venoso é recomendada para todos os pacientes. Pacientes com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida e com deficiência de ferro devem receber suplementação intravenosa de ferro.[66][67]

Considerar – ventilação

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AGUDA
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hipotenso (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg)
Considerar – 

ventilação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Requerida se a saturação de oxigênio não puder ser mantida apenas com oxigenação.[1]

Primeiro deve-se tentar a ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas. A ventilação mecânica invasiva só é usada quando falham outros tratamentos, inclusive a VNIPP.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

2ª linha – suporte circulatório mecânico (SCM) temporário

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AGUDA
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hipotenso (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg)
2ª linha – 

suporte circulatório mecânico (SCM) temporário

Dispositivos de suporte circulatório mecânico temporário (por exemplo, oxigenação por membrana extracorpórea ou bomba de balão intra-aórtico) devem ser considerados em pacientes com choque cardiogênico persistente, apesar da terapia com inotrópicos.[1][2]​

associado a – aspirina ± revascularização

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AGUDA
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hipotenso (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg)
|
devido à isquemia cardíaca
associado a – 

aspirina ± revascularização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administra-se aspirina a todos os pacientes com isquemia coronariana e submetidos a revascularização (se não houver contraindicação).

A revascularização pode ser realizada por via percutânea ou, como terapia de segunda linha, com enxerto vascular coronariano.

(ConsulteVisão geral da síndrome coronariana aguda)

Opções primárias

aspirina: 300 mg por via oral em dose única, seguidos por 75 mg uma vez ao dia daí em diante

Considerar – valvotomia percutânea

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AGUDA
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hipotenso (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg)
|
devido à estenose valvar
Considerar – 

valvotomia percutânea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Usada como ponte à substituição cirúrgica da valva aórtica. Pode ser considerada para estenose mitral se não houver presença de trombo no ecocardiograma transesofágico.

(Consulte Estenose aórtica,Estenose mitral)

crise hipertensiva

1ª linha – oxigenoterapia

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AGUDA
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crise hipertensiva
1ª linha – 

oxigenoterapia

Oxigênio em sistema de alto fluxo é recomendado para pacientes com saturação de oxigênio capilar <90% ou PaO₂ <60 mmHg (8.0 kPa) para corrigir a hipoxemia.[1]

(ConsulteEmergências hipertensivas)

associado a – nitroglicerina intravenosa

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AGUDA
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crise hipertensiva
associado a – 

nitroglicerina intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se o uso de nitroglicerina intravenosa.

Opções primárias

nitroglicerina: 5 microgramas/minuto por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 5-20 microgramas/minuto a cada 3-5 minutos de acordo com a resposta, máximo de 100 microgramas/minuto

Considerar – nitroprussiato

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AGUDA
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crise hipertensiva
Considerar – 

nitroprussiato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver necessidade de medicamentos adicionais, recomenda-se o nitroprussiato, em associação com outras escolhas. O nitroprussiato deve ser administrado em um ambiente onde esteja disponível monitoramento aprimorado (por exemplo, monitoramento hemodinâmico invasivo da pressão arterial). Uma dosagem de nitroprussiato maior que 400 microgramas/minuto geralmente não produz nenhum benefício adicional e pode aumentar o risco de toxicidade ao tiocianato.[100]

Opções primárias

nitroprussiato: 0.3 micrograma/kg/minuto inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 10 microgramas/kg/minuto por 10 minutos

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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crise hipertensiva
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cuidados de suporte contínuos incluem manutenção de oxigenação adequada, vias aéreas patentes, dieta com pouco sal e limitação da ingestão diária de fluidos.

Fatores desencadeantes, como dor e agitação, também devem ser controlados.

A profilaxia de tromboembolismo venoso é recomendada para todos os pacientes.

Pacientes com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida e com deficiência de ferro devem receber suplementação intravenosa de ferro.[66][67]

Considerar – ventilação

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AGUDA
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crise hipertensiva
Considerar – 

ventilação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Requerida se a saturação de oxigênio não puder ser mantida apenas com oxigenação.[1]

Primeiro deve-se tentar a ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas. A ventilação mecânica invasiva só é usada quando falham outros tratamentos, inclusive a VNIPP.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

CONTÍNUA

episódio agudo estabilizado: FEVE <50%

1ª linha – inibidor do sistema renina-angiotensina

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE <50%
1ª linha – 

inibidor do sistema renina-angiotensina

Para os pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida, uma combinação de medicamentos de todas as quatro classes de medicamentos a seguir deve ser iniciada, aumentada rapidamente até as doses máximas recomendadas e toleradas, e mantida em longo prazo: inibidores do sistema renina-angiotensina (ou seja, antagonista do receptor de angiotensina II/inibidor da neprilisina, inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II); um betabloqueador; um antagonista da aldosterona; e um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2).[2][66][89]​​

Há evidências crescentes de que os pacientes com fração de ejeção levemente reduzida (FEVE de 41% a 49%) se beneficiam das mesmas terapias que os pacientes com fração de ejeção reduzida (FEVE <40%), incluindo o uso de um antagonista do receptor de angiotensina II/inibidor da neprilisina (por exemplo, sacubitril/valsartana) ou um inibidor da ECA.[1][2][66][93][95]​​​ Um antagonista do receptor de angiotensina II é recomendado se os IECAs não forem tolerados e o uso de um antagonista do receptor de angiotensina II/inibidor da neprilisina não for viável.

O tratamento com sacubitrila/valsartana é recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes recém-diagnosticados com insuficiência cardíaca aguda e como substituto da terapia com IECA (ou antagonista do receptor de angiotensina II) em pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática com fração de ejeção reduzida.[2]​ Os pacientes com ICFELR devem repetir a avaliação da FEVE para determinar a trajetória do processo da sua doença.[2]

A dosagem deve ser aumentada até a dosagem máxima tolerada, dependendo da pressão arterial e da frequência cardíaca.

Opções primárias

sacubitrila/valsartana: pacientes virgens de tratamento ou com experiência de tratamento em baixa dose: 24 mg (sacubitril)/26 mg (valsartana) por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 97 mg (sacubitril)/103 mg (valsartana) duas vezes ao dia; pacientes com tratamento prévio em dose usual: 49 mg (sacubitril)/51 mg (valsartana) por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 97 mg (sacubitril)/103 mg (valsartana) duas vezes ao dia

Mais

ou

captopril: 6.25 a 50 mg por via oral três vezes ao dia

ou

lisinopril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

ramipril: 1.25 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

enalapril: 2.5 a 20 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

candesartana: 4-32 mg por via oral uma vez ao dia

ou

losartana: 25-150 mg por via oral uma vez ao dia

ou

valsartana: 40-160 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – betabloqueador

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE <50%
associado a – 

betabloqueador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Normalmente, os betabloqueadores são iniciados só depois que o paciente estiver estabilizado, mas devem ser mantidos em longo prazo para reduzir o risco de grandes eventos cardiovasculares, mesmo que os sintomas não melhorem.[2]

A dosagem deve ser aumentada até a dosagem máxima tolerada, dependendo da pressão arterial e da frequência cardíaca.

Opções primárias

bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

carvedilol: 3.125 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

metoprolol: 12.5 a 200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

nebivolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

associado a – antagonistas da aldosterona

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CONTÍNUA
|
episódio agudo estabilizado: FEVE <50%
associado a – 

antagonistas da aldosterona

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Espironolactona e eplerenona requerem o monitoramento rigoroso do potássio, da função renal e da dosagem de diuréticos para minimizar o risco de hipercalemia e insuficiência renal.[2]

Opções primárias

eplerenona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

ou

espironolactona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia

associado a – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE <50%
associado a – 

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há evidências para apoiar o uso em longo prazo de um inibidor de SGLT2 nos pacientes com FEVE reduzida (ICFER e ICFELR), independentemente de o paciente ter ou não diabetes mellitus do tipo 2.[1][2][66][90][93][94]​​​[95]​​​​​ Os pacientes com diabetes que fazem uso de inibidores de SGLT2 apresentam aumento do risco de desenvolvimento de cetoacidose diabética (inclusive cetoacidose euglicêmica).[29]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

sotagliflozina: 200-400 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – vasodilatador

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE <50%
Considerar – 

vasodilatador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A associação dinitrato de isossorbida/hidralazina pode ser usada como tratamento de segunda linha em pacientes que não podem receber agentes de primeira linha. Pessoas negras, em especial, têm mostrado ganho de benefícios com esta combinação de medicamentos.[2]

Opções primárias

dinitrato de isossorbida/hidralazina: 20 mg (dinitrato de isossorbida)/37.5 mg (hidralazina) por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg (dinitrato de isossorbida)/75 mg (hidralazina) três vezes ao dia

Considerar – diurético de alça ± outro diurético (que não o de alça)

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE <50%
Considerar – 

diurético de alça ± outro diurético (que não o de alça)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com indícios de sobrecarga de volume ou congestão pulmonar recebem continuamente diuréticos de alça.

A maioria dos pacientes com função do ventrículo esquerdo reduzida necessitará de diuréticos em longo prazo, enquanto aqueles com insuficiência cardíaca diastólica primária não precisarão permanecer com diuréticos de manutenção.

Diuréticos devem ser usados apenas em combinação com outras terapias medicamentosas, como um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) (ou um antagonista do receptor de angiotensina II ou um antagonista do receptor de angiotensina II/inibidor da neprilisina), um betabloqueador e um antagonista da aldosterona em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida.[2]

Diuréticos de alça usados para tratamento de insuficiência cardíaca aguda e congestão incluem furosemida, bumetanida e torasemida. O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outro diurético de alça (por exemplo, bumetanida, torasemida). Se houver uma resposta inadequada aos diuréticos de alça isolados, pode-se acrescentar diuréticos que não sejam de alça, como metolazona.[2]

O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial quando diuréticos de alça e outro diurético (que não o de alça) são usados em combinação.[2] A dose mínima de diuréticos deve ser usada para aliviar congestão, manter o paciente assintomático e manter um peso seco. Tanto na insuficiência cardíaca aguda quanto na insuficiência cardíaca congestiva estável, os diuréticos de alça são os agentes preferidos. Quase todos os pacientes com insuficiência cardíaca serão tratados com diuréticos de alça, mas em pacientes com hipertensão e retenção de líquido apenas leve, um diurético tiazídico pode ser considerado.[2]

Opções primárias

furosemida: 40-160 mg/dose por via oral/intravenosa inicialmente, aumentar em 20-40 mg/dose a cada 6-12 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

bumetanida: 0.5 a 2 mg por via oral/intravenosa uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

furosemida: 40-160 mg/dose por via oral/intravenosa inicialmente, aumentar em 20-40 mg/dose a cada 6-12 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

bumetanida: 0.5 a 2 mg por via oral/intravenosa uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

--E--

metolazona: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – digoxina

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CONTÍNUA
|
episódio agudo estabilizado: FEVE <50%
Considerar – 

digoxina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A digoxina reduz significativamente o risco de um desfecho composto de mortalidade ou hospitalização em pacientes com insuficiência cardíaca crônica ambulatorial com sintomas de classe New York Heart Association (NYHA) III ou IV, FEVE <25% ou índice cardiotorácico >55%, e deve ser considerada nesses pacientes.[98]

Em pacientes com insuficiência cardíaca que apresentam ritmo sinusal, o uso da digoxina não demonstra efeito na mortalidade, mas está associado a taxas de hospitalização e de deteriorização clínica mais baixas.[99]

Opções primárias

digoxina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – ivabradina

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE <50%
Considerar – 

ivabradina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com ivabradina em pacientes estáveis com insuficiência cardíaca crônica (ou seja, FEVE <35%) e uma frequência cardíaca de repouso >70 bpm, com um histórico de terapia de insuficiência cardíaca baseada em diretrizes, está associado com a redução do risco de hospitalização por piora da insuficiência cardíaca.[2][96]​ Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, a adição de ivabradina à terapia de base padrão não melhorou o desfecho em pacientes com doença arterial coronariana estável sem insuficiência cardíaca clínica (sem evidência de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, na população do estudo a média geral das frações de ejeção foi de 56.4%). À análise de subgrupos do estudo, a ivabradina foi associada a um aumento na incidência do desfecho primário (morte por causa cardiovascular ou infarto do miocárdio não fatal) entre os pacientes que apresentaram angina de classe II ou mais da Canadian Cardiovascular Society, mas não entre os pacientes sem angina ou aqueles que apresentaram angina de classe I. A ivabradina foi associada a um aumento nas incidências de bradicardia, prolongamento do intervalo QT e fibrilação atrial.[97]

Opções primárias

ivabradina: 5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, pode-se aumentar para 7.5 mg duas vezes ao dia após 2 semanas se necessário

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE <50%
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cuidados de suporte contínuos incluem manutenção da oxigenação adequada (idealmente mantida entre 95% e 98% para maximizar a oxigenação dos tecidos), vias aéreas patentes, dieta com pouco sal e limitação da ingestão diária de fluidos.

A profilaxia de tromboembolismo venoso é recomendada para todos os pacientes.

Pacientes com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida e com deficiência de ferro devem receber suplementação intravenosa de ferro.[66][67]

episódio agudo estabilizado: FEVE ≥50%

1ª linha – controle da pressão arterial e manejo ideal de outras comorbidades

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE ≥50%
1ª linha – 

controle da pressão arterial e manejo ideal de outras comorbidades

Para pacientes com fração de ejeção preservada (fração de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE] ≥50%), é essencial um bom controle da pressão arterial e de outras comorbidades (por exemplo, arritmias e isquemia subjacente).[92]​ Isso pode incluir as terapias geralmente recomendadas para os pacientes com fração de ejeção reduzida (por exemplo, inibidor do sistema renina-angiotensina, betabloqueador, antagonista da aldosterona).[1][2]

associado a – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE ≥50%
associado a – 

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há evidências crescentes para apoiar o uso em longo prazo de um inibidor de SGLT2 nos pacientes com FEVE levemente reduzida ou preservada, independentemente do paciente ter ou não diabetes mellitus do tipo 2.[1][2][66][90][92][93]​​​[94]​​​[95]​​​​​​​​ Os pacientes com diabetes que fazem uso de inibidores de SGLT2 apresentam aumento do risco de desenvolvimento de cetoacidose diabética (inclusive cetoacidose euglicêmica).[29]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

sotagliflozina: 200-400 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – diurético de alça ± outro diurético (que não o de alça)

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE ≥50%
Considerar – 

diurético de alça ± outro diurético (que não o de alça)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso necessário, podem ser prescritos diuréticos para reduzir a congestão e melhorar os sintomas.[2]

Tanto na insuficiência cardíaca aguda quanto na insuficiência cardíaca congestiva estável, os diuréticos de alça são os agentes preferidos. Quase todos os pacientes com insuficiência cardíaca serão tratados com diuréticos de alça, mas em pacientes com hipertensão e retenção de líquido apenas leve, um diurético tiazídico pode ser considerado.[2]

Diuréticos de alça usados para tratamento de insuficiência cardíaca aguda e congestão incluem furosemida, bumetanida e torasemida. O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outro diurético de alça. Se houver uma resposta inadequada aos diuréticos de alça isolados, pode-se acrescentar diuréticos que não sejam de alça, como metolazona.[2]

O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial quando diuréticos de alça e outro diurético (que não o de alça) são usados em combinação.[2] A dose mínima de diuréticos deve ser usada para aliviar congestão, manter o paciente assintomático e manter um peso seco.

Opções primárias

furosemida: 40-160 mg/dose por via oral/intravenosa inicialmente, aumentar em 20-40 mg/dose a cada 6-12 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

bumetanida: 0.5 a 2 mg por via oral/intravenosa uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

furosemida: 40-160 mg/dose por via oral/intravenosa inicialmente, aumentar em 20-40 mg/dose a cada 6-12 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

bumetanida: 0.5 a 2 mg por via oral/intravenosa uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

ou

torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

--E--

metolazona: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – suporte circulatório mecânico (SCM) durável

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CONTÍNUA
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episódio agudo estabilizado: FEVE ≥50%
Considerar – 

suporte circulatório mecânico (SCM) durável

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos de insuficiência cardíaca avançada resistente e refratária à terapia medicamentosa máxima, um dispositivo durável de suporte circulatório mecânico (por exemplo, um dispositivo de assistência ventricular esquerda [DAVE]) é recomendado para pacientes selecionados.[2][85]

associado a – cuidados de suporte

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episódio agudo estabilizado: FEVE ≥50%
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Cuidados de suporte contínuos incluem manutenção da oxigenação adequada (idealmente mantida entre 95% e 98% para maximizar a oxigenação dos tecidos), vias aéreas patentes, dieta com pouco sal e limitação da ingestão diária de fluidos.

A profilaxia de tromboembolismo venoso é recomendada para todos os pacientes.

Pacientes com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida e com deficiência de ferro devem receber suplementação intravenosa de ferro.[66][67]

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