Abordagem

As opções de manejo inicial incluem uma combinação de oxigênio, diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos e vasopressores.[1][2]​​ As outras terapias possíveis incluem ultrafiltração extracorpórea, ventilação (intubação endotraqueal e não invasiva) e suporte circulatório mecânico (por exemplo, bomba de balão intra-aórtico, dispositivos de assistência ventricular).[1]

Faltam evidências para corroborar o uso de morfina intravenosa para o tratamento da dispneia, e os dados sugerem que pode haver efeitos adversos.[63][64]​​ Portanto, a recomendação atual é de que a morfina não deve ser utilizada rotineiramente nos pacientes com insuficiência cardíaca aguda.[35] A morfina pode ser utilizada para cuidados paliativos, e é útil em determinados pacientes em virtude de suas propriedades venodilatadoras e porque diminui o estímulo simpático; no entanto, deve ser usada com cuidado, já que pode causar depressão respiratória, potencialmente aumentando a chance de ventilação mecânica.

Todos os pacientes devem ser internados. Se o paciente responde adequadamente ao tratamento inicial, o monitoramento por telemetria é aceitável. Os que são hipotensos ou não respondem à terapia inicial devem ser admitidos na unidade de terapia intensiva e podem necessitar de monitoramento invasivo se a perfusão tecidual estiver comprometida.[65] Se houver presença de choque cardiogênico, será necessária a avaliação invasiva.

Pacientes com insuficiência cardíaca aguda devem ser submetidos à avaliação de potenciais fatores de desencadeamento, incluindo isquemia miocárdica, arritmias (geralmente fibrilação atrial), valvopatia subjacente, exacerbação de hipertensão, anemia, distúrbios da tireoide e interação medicamentosa. Outras condições concomitantes, como pneumonia e embolia pulmonar, também podem ser fatores contribuintes.

A profilaxia de tromboembolismo venoso é recomendada para todos os pacientes. (ConsulteProfilaxia do tromboembolismo venoso)

Os pacientes com insuficiência cardíaca aguda com fração de ejeção reduzida e com deficiência de ferro devem receber suplementação intravenosa de ferro para reduzir o risco de futuras hospitalizações por insuficiência cardíaca.[66][67]​​

Manutenção da saturação de oxigênio

Oxigênio em sistema de alto fluxo é recomendado para pacientes com saturação de oxigênio capilar <90% ou PaO₂ <60 mmHg (8.0 kPa) para corrigir a hipoxemia.[1]

Se a saturação de oxigênio não puder ser mantida apenas pela oxigenação e estiver associada com baixa necessidade de intubação e ventilação mecânica, poderá ser necessária ventilação não invasiva com pressão positiva ou pressão positiva contínua nas vias aéreas.[1]​

A ventilação mecânica só é usada quando outros tratamentos falham, inclusive os métodos de ventilação não invasiva.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Pacientes hemodinamicamente estáveis

Diuréticos e vasodilatadores

  • Diuréticos de alça são a principal base do tratamento e são eficazes no alívio dos sintomas.[1][2][71]​ Os diuréticos de alça usados para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda e da congestão incluem a furosemida, a bumetanida e a torasemida. O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outro diurético de alça.

  • Diuréticos intravenosos (em bolus ou infusão contínua) são indicados na hospitalização inicial para pacientes com congestão pulmonar e sobrecarga de volume.[1][2]​ Todos os pacientes com sintomas e sinais de congestão devem receber diuréticos, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

  • Se houver uma resposta inadequada aos diuréticos de alça isolados, podem-se acrescentar diuréticos que não sejam de alça.[2] Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados apoiam o uso da acetazolamida e da hidroclorotiazida como terapia diurética complementar; as outras opções incluem a metolazona, a espironolactona e a eplerenona.[2][72][73]

    • A acetazolamida adicionada à terapia diurética de alça em pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada resulta em maior incidência de descongestão bem-sucedida.[73]

    • A hidroclorotiazida com furosemida intravenosa resulta em maior diurese e perda de peso em comparação com a furosemida isoladamente, mas com piora da função renal.[72]

  • O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial quando diuréticos de alça e outro diurético (que não o de alça) são usados em combinação.[2] A dose mínima de diuréticos deve ser usada para aliviar congestão, manter o paciente assintomático e manter um peso seco (definido como quando o paciente está euvolêmico).

  • Diuréticos devem ser usados apenas em combinação com outras terapias medicamentosas, como um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) (ou um antagonista do receptor de angiotensina II ou um antagonista do receptor de angiotensina II/inibidor da neprilisina), um betabloqueador e um antagonista da aldosterona em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida.[2]

  • Tanto na insuficiência cardíaca aguda quanto na insuficiência cardíaca congestiva estável, os diuréticos de alça são os agentes preferenciais para a maioria dos pacientes. No entanto, um diurético tiazídico pode ser considerado para os pacientes com hipertensão e apenas retenção leve de líquidos.[2]

  • Os vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprussiato) são frequentemente usados na insuficiência cardíaca aguda para aliviar os sintomas de congestão pulmonar nos pacientes sem hipotensão sistêmica; no entanto, eles não melhoram os desfechos em longo prazo (ou seja, redução da mortalidade ou reinternação).[1][2]​​​ 

    • A nitroglicerina é preferencial nas situações de emergência.[33]

    • Geralmente, o nitroprussiato é administrado no ambiente de cuidados intensivos, em que há maior monitoramento disponível (por exemplo, monitoramento de pressão arterial hemodinâmico invasivo), devido ao seu potencial para hipotensão acentuada e risco de toxicidade por cianeto.[2] 

Em pacientes que não respondem à terapia inicial, a ultrafiltragem extracorpórea é usada para reduzir a sobrecarga de volume.[74][75]

Pacientes hemodinamicamente instáveis

Pacientes com hipotensão (pressão arterial [PA] sistólica <90 mmHg) ou choque devem receber oxigenoterapia se a saturação de oxigênio capilar <90% ou PaO₂ <60 mmHg (8.0 kPa), medicamentos vasoativos e ventilação e dispositivos mecânicos de assistência circulatória, se necessário.[1]

O choque cardiogênico é caracterizado pela redução crítica no débito cardíaco e na hipoperfusão de órgãos-alvo em pacientes com PA sistólica <90 mmHg.[2]

A infusão intravenosa em curto prazo de um agente vasoativo (vasopressor e/ou inotrópico) deve ser considerada em pacientes com hipotensão (PA sistólica <90 mmHg) e/ou sinais ou sintomas de hipoperfusão, independente do status de preenchimento adequado.[1][2] Agentes vasoativos podem causar taquicardia e induzir arritmias e isquemia miocárdica.[1][2]

A terapia com vasopressor visa reverter o desequilíbrio entre o tônus vascular e o volume intravascular ao induzir a vasoconstrição. O vasopressor de primeira escolha é a noradrenalina.[1][2]

Os inotrópicos (por exemplo, dobutamina, milrinona) podem aumentar o débito cardíaco e melhorar a hemodinâmica em pacientes com choque cardiogênico.[2] Os inotrópicos devem ser usados com cautela, pois há indícios de que eles podem aumentar a mortalidade.[1][2][12] Os inotrópicos devem ser descontinuados se houver arritmias sustentadas ou isquemia coronária sintomática. Recomenda-se o monitoramento contínuo da frequência cardíaca durante a infusão de inotrópicos. Não há evidências robustas que sugerem um benefício claro de um agente inotrópico em relação a outro no choque cardiogênico.[2][76]

A seleção dos agentes vasoativos apropriados pode variar de acordo com a preferência do médico e as diretrizes de prática locais. Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas adequados.

Dispositivos de suporte circulatório mecânico temporário (por exemplo, oxigenação por membrana extracorpórea ou bomba de balão intra-aórtico) devem ser considerados em pacientes com choque cardiogênico persistente, apesar da terapia com inotrópicos.[1][2][77]

(ConsulteChoque)

Tratamento específico da causa subjacente

Doença arterial coronariana (DAC)

  • A nitroglicerina intravenosa é o tratamento de primeira linha.

  • Os efeitos adversos mais comuns da nitroglicerina são a cefaleia e a hipotensão. A dosagem de nitratos deve ser reduzida se a PA sistólica diminuir abaixo de 90 a 100 mmHg e permanentemente descontinuado se a PA continuar a cair.

  • Em casos de doença arterial coronariana significativa que causa insuficiência cardíaca aguda, deve-se realizar revascularização percutânea ou a cirurgia de revascularização coronariana. A aspirina, em conjunto com um inibidor do P2Y12 (por exemplo, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), é administrada a todos os pacientes com isquemia coronariana e submetidos à revascularização.[78]

  • A revascularização é recomendada em casos de choque cardiogênico com infarto agudo do miocárdio. A trombólise não é eficaz neste contexto.[79]

  • Consulte Visão geral da síndrome coronariana aguda.

Emergência hipertensiva

  • Recomenda-se o uso de nitroglicerina intravenosa.

  • Se houver necessidade de medicamentos adicionais, recomenda-se o nitroprussiato em associação com outras escolhas. O nitroprussiato deve ser administrado em um cenário em que estiver disponível um monitoramento avançado (por exemplo, monitoramento hemodinâmico invasivo da pressão arterial).

  • Consulte Emergências hipertensivas.

Arritmias cardíacas

  • As arritmias rápidas ou as bradicardia/distúrbios de condução graves podem precipitar a insuficiência cardíaca aguda.

  • Os pacientes que apresentam fibrilação ou flutter atrial agudamente necessitam de anticoagulação, controle de frequência cardíaca e controle de ritmo quando indicado (por exemplo, cardioversão DC urgente para os pacientes com instabilidade hemodinâmica).[80]

  • A bradicardia grave pode exigir estimulação temporária ou intervenções medicamentosas; os pacientes com causas irreversíveis podem necessitar de marca-passo implantável com ou sem desfibrilador.[81]

  • Consulte Avaliação de taquicardia e Bradicardia.

Valvopatia cardíaca

  • Em casos de estenose aórtica grave com insuficiência cardíaca, pode-se usar o nitroprussiato com monitoramento rigoroso, desde que o paciente não seja hipotenso.[1][82]

  • O tratamento definitivo para estenose aórtica ou estenose mitral é a substituição da valva, mas, na insuficiência cardíaca resistente, pode-se usar uma valvotomia percutânea como medida temporária até a substituição definitiva da valva. Pode-se fazer uma valvoplastia percutânea na estenose mitral desde que não haja presença de trombo na ecocardiografia transesofágica.

  • Do mesmo modo, na insuficiência cardíaca associada com regurgitação mitral ou regurgitação aórtica pode-se usar um medicamento vasodilatador como o nitroprussiato.[2] Uma redução na resistência arterial periférica resulta no aumento do débito cardíaco e na redução do volume regurgitante que, por sua vez, está associado com a redução no volume diastólico final ventricular esquerdo e no aumento da fração de ejeção.

  • Consulte Estenose aórtica, Regurgitação aórtica, Estenose mitral e Regurgitação mitral.

Insuficiência cardíaca direita aguda

  • A terapia é centralizada em torno do tratamento da patologia subjacente; por exemplo, embolia pulmonar (anticoagulação, trombolíticos, cateterismo ou trombectomia cirurgicamente conduzida), infarto do ventrículo direito (intervenção coronária percutânea ou trombolíticos) e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (tromboendarterectomia).[83]

  • Consulte Embolia pulmonar.

Miocardite aguda

  • A miocardite causada por doença autoimune (evidências clínicas ou de biópsia endomiocárdica da doença autoimune), inclusive miocardite de células gigantes, é tratada com terapia imunossupressora em monoterapia ou combinada, que pode incluir corticosteroides, azatioprina e ciclosporina.[1][84]

  • O tratamento de outras formas de miocardite limita-se aos cuidados de suporte, além da terapia padrão para insuficiência cardíaca por pelo menos 6 meses.[1]

  • Consulte Miocardite.

Resistência à terapia medicamentosa máxima

Em casos de insuficiência cardíaca avançada resistente e refratária à terapia medicamentosa máxima, um dispositivo durável de suporte circulatório mecânico (por exemplo, dispositivo de assistência ventricular esquerda [DAVE]) é recomendado para pacientes selecionados (por exemplo, pacientes dependentes de inotrópicos intravenosos contínuos).[2][85]

Há várias indicações aceitas para a implantação de um DAVE durável, inclusive ponte para transplante e terapia de destino (implantação de bomba permanente em pacientes não qualificados para transplante cardíaco).[1][86] Algumas das contraindicações absolutas para o fornecimento de suporte mecânico duradouro incluem doença hepática, renal e neurológica irreversível; não adesão aos medicamentos; e limitações psicossociais graves.[87]

Em alguns casos de cardiomiopatia não isquêmica, pode-se notar uma inversão persistente da insuficiência cardíaca grave com a implantação de um DAVE.[88] Nos últimos 25 anos o uso do DAVE evoluiu significativamente e hoje existem vários tipos de DAVE.

O uso de dispositivos temporários pode ajudar a estabilizar os pacientes e dar tempo para a tomada de decisões sobre a adequação das transições para o tratamento definitivo (ponte para a decisão), como suporte circulatório mecânico ou transplante de coração.[2] Os dispositivos extracorporais, dentre os quais os mais comuns são os oxigenadores de membrana extracorporais, exigem completa heparinização e são tipicamente usados durante dias ou semanas como uma ponte para os pacientes cuja recuperação é esperada dentro de dias. Dispositivos percutâneos de curto prazo (por exemplo, Tandem Heart) são inseridos pela artéria femoral e levados até o interior do ventrículo esquerdo. Os dispositivos para assistência em longo prazo estão classificados em dispositivos de primeira geração (por exemplo, Heart Mate I), de segunda geração (por exemplo, Heart Mate II) e de terceira geração (por exemplo, HVAD e Dura Heart).

Tratamento em curso

Quando o paciente estiver estabilizado deve-se começar com a terapia medicamentosa definitiva para insuficiência cardíaca.

As terapias recomendadas incluem:[1][2]

  • Inibidores do sistema renina-angiotensina (ou seja, antagonista do receptor de angiotensina II/inibidor de neprilisina, inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II)

  • Betabloqueadores

  • Antagonistas da aldosterona

  • Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2).

Para os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), uma combinação de medicamentos de todas essas quatro classes de medicamentos deve ser iniciada, aumentada rapidamente até as doses máximas recomendadas e toleradas, e mantida em longo prazo.[2][66][89]​​​​​ Os pacientes com sinais persistentes de sobrecarga hídrica precisarão de diuréticos continuamente.

Geralmente, um antagonista do receptor de angiotensina II/inibidor de neprilisina (por exemplo, sacubitrila/valsartana) ou um IECA (ou um antagonista do receptor de angiotensina II se o IECA não for tolerado e o uso de um antagonista do receptor de angiotensina II/inibidor de neprilisina não for viável) é iniciado primeiro, seguido pela adição de betabloqueadores. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Um antagonista do receptor de angiotensina II/inibidor da neprilisina é recomendado como tratamento de primeira linha para os pacientes recém-diagnosticados com insuficiência cardíaca aguda e para substituir a terapia com inibidor da ECA (ou antagonista do receptor de angiotensina II) nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida que permanecer sintomática apesar da terapia existente.[2] A dosagem desses agentes deve ser aumentada até a dosagem máxima tolerada, dependendo da PA e da frequência cardíaca. Normalmente, os betabloqueadores são iniciados só depois que os pacientes estiverem estabilizados, mas devem ser mantidos em longo prazo para reduzir o risco de grandes eventos cardiovasculares, mesmo que os sintomas não melhorem.[2]

Os pacientes com sintomas persistentes, apesar dessa terapia, devem ser tratados como se tivessem insuficiência cardíaca crônica. Nos pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida, deve-se prescrever um antagonista de aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona).[2] Os antagonistas da aldosterona requerem o monitoramento rigoroso do potássio, da função renal e da dosagem de diuréticos para minimizar o risco de hipercalemia e insuficiência renal.[2] Também há evidências para apoiar o uso em longo prazo de um inibidor de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, empagliflozina, sotagliflozina) nos pacientes com FEVE reduzida, independentemente de o paciente ter ou não diabetes mellitus do tipo 2.[1][2][90]​​[91] Pacientes com diabetes que fazem uso de inibidores de SGLT2 apresentam aumento do risco de desenvolver cetoacidose diabética (inclusive cetoacidose euglicêmica).[29]

Para pacientes negros com FEVE baixa, uma combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida pode ser particularmente benéfica, e pode ser considerada para outros pacientes que não podem receber os agentes de primeira linha.[2]

Os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida (ICFELR, FEVE de 41% a 49%) devem repetir a avaliação da FEVE para determinar a trajetória do processo da doença.[2] Para os pacientes com ICFELR e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP, FEVE ≥50%), é essencial um bom controle da PA e das outras comorbidades (por exemplo, arritmias e isquemia subjacente).[92]​ Há evidências crescentes de que as terapias geralmente recomendadas para os pacientes com fração de ejeção reduzida também beneficiam os pacientes com ICFELR e ICFEP (FEVE >40%); em particular, os inibidores de SGLT2 reduzem as internações por insuficiência cardíaca independentemente da fração de ejeção.[1][2][66][90][92][93][94]​​​​​​​[95]​​​​​​​​ Caso necessários, podem ser prescritos diuréticos para reduzir a congestão e melhorar os sintomas.[2]

O tratamento com ivabradina em pacientes estáveis com insuficiência cardíaca crônica (ou seja, FEVE <35%) e uma frequência cardíaca de repouso >70 bpm, com um histórico de terapia de insuficiência cardíaca baseada em diretrizes, está associado com a redução do risco de hospitalização por piora da insuficiência cardíaca.[2][96] Em um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, a adição de ivabradina à terapia de base padrão não melhorou o desfecho em pacientes com doença arterial coronariana estável sem insuficiência cardíaca clínica (sem evidência de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, na população do estudo a média geral das frações de ejeção foi de 56.4%). Na análise de subgrupos do estudo, a ivabradina foi associada a um aumento na incidência do desfecho primário (morte por causa cardiovascular ou infarto do miocárdio não fatal) entre pacientes que apresentaram angina de classe II ou mais da Canadian Cardiovascular Society, mas não entre os pacientes sem angina ou aqueles que apresentaram angina de classe I. A ivabradina foi associada a um aumento nas incidências de bradicardia, prolongamento do intervalo QT e fibrilação atrial.[97]

A digoxina reduz significativamente o risco de um desfecho composto de mortalidade ou hospitalização em pacientes com insuficiência cardíaca crônica ambulatorial com sintomas de classe New York Heart Association (NYHA) III ou IV, FEVE <25% ou índice cardiotorácico >55%, e deve ser considerada nesses pacientes.[98] Em pacientes com insuficiência cardíaca que apresentam ritmo sinusal, o uso da digoxina não demonstra efeito na mortalidade, mas está associado a taxas de hospitalização e de deteriorização clínica mais baixas.[99]

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