Etiologia
As causas e os fatores precipitantes na insuficiência cardíaca aguda são:
Descompensação de insuficiência cardíaca crônica preexistente
Síndrome coronariana aguda
Crise hipertensiva
Arritmia aguda
Regurgitação valvar grave
Estenose grave da valva aórtica ou da valva mitral
Miocardite aguda grave
Tamponamento cardíaco
Dissecção da aorta
Cardiomiopatia pós-parto
Falta de adesão ao tratamento médico
Sobrecarga de volume
Infecções
Lesão cerebral grave
Após cirurgia de grande porte
Redução da função renal
Abuso de drogas
Feocromocitoma
Síndromes de alto débito
Septicemia
Crise tireotóxica
Anemia
Síndromes de shunt.
As condições concomitantes mais comumente presentes nos pacientes com insuficiência cardíaca aguda são doença arterial coronariana, hipertensão, diabetes mellitus, fibrilação atrial e insuficiência renal.[1][8]
Fisiopatologia
Durante um episódio de insuficiência cardíaca aguda, a maioria dos pacientes terá indícios de sobrecarga de volume com congestão pulmonar e/ou venosa. Nestes casos, as medições hemodinâmicas geralmente apresentam pressões de enchimento ventricular aumentadas dos lados direito e esquerdo, com o índice cardíaco e o débito cardíaco deprimidos. No entanto, no caso de uma infecção associada, o débito cardíaco pode estar normal ou, em alguns casos, aumentado.
A ativação do sistema nervoso simpático causa taquicardia, contratilidade maior do miocárdio, elevação do consumo de oxigênio do miocárdio, vasoconstrição periférica e ativação do sistema renina-angiotensina com retenção de sal e água. Há também ativação de neuro-hormônios vasoconstritores que levam à retenção de sódio e fluidos, aumento da tensão da parede do miocárdio e diminuição da perfusão renal.[9]
Se a condição não for tratada com eficácia, o miocárdio torna-se incapaz de manter um débito cardíaco suficiente para atender às necessidades da circulação periférica. Para que os pacientes com insuficiência cardíaca aguda respondam rápido ao tratamento, a tensão aumentada do miocárdio precisa ser revertida; por exemplo, com correção da hipertensão aguda grave. Isto é importante principalmente na insuficiência cardíaca aguda causada por isquemia, pois um miocárdio disfuncional pode voltar ao normal se tratado adequadamente.
Classificação
Quadros clínicos
Os pacientes com insuficiência cardíaca aguda podem apresentar uma variedade de condições, desde dispneia com progressão gradual a edema pulmonar agudo e choque cardiogênico. Em termos gerais, eles podem ser subclassificados em grupos, de acordo com a principal causa da insuficiência cardíaca aguda (por exemplo, pacientes com síndrome coronariana aguda, hipertensão grave, arritmias rápidas ou bloqueio atrioventricular, causa mecânica aguda, disfunção valvar, insuficiência cardíaca direita aguda em decorrência de embolia pulmonar maciça e insuficiência cardíaca aguda ou crônica).
A European Society of Cardiology descreve quatro quadros clínicos principais, com possível sobreposição entre eles:[1]
Insuficiência cardíaca aguda descompensada
Edema pulmonar agudo
Insuficiência isolada do ventrículo direito
Choque cardiogênico.
Classificação clínica de insuficiência cardíaca aguda[3]
Para simplificar, esses pacientes podem ser classificados em três grupos principais:
1. Insuficiência cardíaca aguda hipertensiva (insuficiência cardíaca aguda "de novo" ou insuficiência vascular)
Em um contexto de hipertensão, os sintomas se desenvolvem rapidamente com o aumento do tônus simpático e ativações neuro-hormonais.
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) geralmente é mantida e existem achados clínicos e radiológicos de congestão pulmonar, geralmente sem sinais de congestão sistêmica; por exemplo, edema periférico.
A resposta à terapia é rápida.
2. Insuficiência cardíaca aguda normotensa (insuficiência cardíaca crônica agudamente descompensada)
História de agravamento progressivo de insuficiência cardíaca crônica.
A pressão arterial (PA) geralmente é normal e os sintomas e sinais desenvolvem gradativamente com congestão sistêmica e pulmonar.
A FEVE geralmente é reduzida.
3. Insuficiência cardíaca aguda hipotensa
Apresenta-se com sintomas e sinais de hipotensão, hipoperfusão de órgãos e choque cardiogênico.
Tipos de insuficiência cardíaca
Tradicionalmente, a insuficiência cardíaca é classificada como:
Sistólica – associada à disfunção do ventrículo esquerdo (VE) e caracterizada por cardiomegalia, terceira bulha cardíaca e sobrecarga de volume com congestão pulmonar. A FEVE é reduzida
Diastólica – tipicamente associada com tamanho cardíaco normal, hipertensão, congestão pulmonar e quarta bulha cardíaca. A FEVE é mantida.
Com base na medição da FEVE, a insuficiência cardíaca é classificada como:[1][2]
ICFER (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida) - sintomas e sinais e FEVE ≤40%
Um subgrupo de ICFER pode ser classificado como insuficiência cardíaca com fração de ejeção aprimorada, caso a fração de ejeção prévia ≤40% tenha melhorado para >40% após a medição de acompanhamento.[2]
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida (ICFER) - sintomas e sinais e FEVE de 41% a 49%
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) - sintomas e sinais e FEVE ≥50%.
Evidências de cardiopatia estrutural podem ser usadas para dar suporte adicional ao diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP).[2]
Os critérios para diagnóstico de ICFER e ICFEP requerem evidências de aumento da pressão de enchimento do VE espontâneo (em repouso) ou provocado (por exemplo, durante o exercício, prova volêmica).[1][2] Eles podem ser atendidos por peptídeos natriuréticos aumentados, por medições não invasivas (por exemplo, parâmetros diastólicos ecocardiográficos) ou por medições hemodinâmicas invasivas.[2]
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