Abordagem
O diagnóstico é feito por meio de avaliação clínica; no entanto, como o descarte da meningite geralmente orienta a abordagem, testes relacionados podem ter precedência. Lactentes com menos de 6 meses que apresentam suspeita de convulsão febril precisam passar por uma avaliação médica criteriosa.
História
O paciente tende a ser jovem (idade de 3 meses a 5 anos, mais comumente entre 12 e 24 meses), do sexo masculino e com uma febre que é seguida logo depois por uma perda da consciência e movimentos clônicos generalizados e/ou enrijecimento tônico. A convulsão comumente tem curta duração (3 a 5 minutos), e a recuperação da consciência é rápida, sem sequelas. O grau da febre geralmente é alto. Em geral, há uma história familiar de convulsões febris. Uma convulsão focal e que dura >15 minutos, ou que se repete dentro de um período de 24 horas, é classificada como convulsão febril complexa.
Etiologia da febre
Geralmente suspeita-se de uma infecção viral, com sintomas do trato respiratório superior, otite média ou gastroenterite. Um típico exantema maculopapular eritematoso do exantema súbito (roséola, sexta doença), infecção por herpes-vírus humano tipo 6 ou uma epidemia de gripe (influenza) A podem definir a causa de maneira mais específica. Na prática, o vírus geralmente não é identificado. Estão surgindo métodos simples e rápidos de detecção viral que podem permitir o diagnóstico precoce e o uso de agentes antivirais. A bacteremia é rara, mas a meningite deve sempre ser considerada.[41]
Sinais físicos consistentes com o diagnóstico
Os sinais físicos são: infecção extracraniana e febre (por exemplo, infecção respiratória superior, otite média, gastroenterite); rápida recuperação da consciência após a convulsão (dentro de 30 minutos); e ausência de rigidez da nuca e anormalidades neurológicas focais.
Exclusão da meningite
A punção lombar (PL) é indicada para descartar meningite ou encefalite se: houver sinais e sintomas suspeitos (por exemplo, fontanela abaulada, rigidez da nuca) e se a idade for <12 meses (os sinais de meningite geralmente são ausentes nessa faixa etária);[1] ocorrer uma convulsão focal, prolongada ou múltipla dentro de 24 horas com comprometimento prolongado da consciência; ou houver história de irritabilidade persistente ou letargia; ou pré-tratamento com antibióticos orais (o tratamento antibiótico prévio pode mascarar a meningite e, portanto, deve-se considerar uma punção lombar (PL) nesse cenário). Entretanto, não há evidência apoiando uma LP de rotina em todas as crianças internadas com uma convulsão febril simples, especialmente quando não houver sinais clínicos típicos de meningite.[42][43]
Uma metanálise mostrou que em crianças com uma convulsão febril simples aparente, a prevalência média de meningite bacteriana foi 0.2% (intervalo de 0% a 1%). A prevalência conjunta da meningite bacteriana entre as crianças com uma convulsão febril complexa aparente foi 0.6% (IC de 95%: 0.2 a 1.4).[44] Outro estudo multicêntrico de coorte com crianças apresentando uma convulsão febril complexa encontrou taxas de meningite bacteriana e encefalite devida ao vírus do herpes de 0.7% e 0%, respectivamente.[45]
De acordo com a American Academy of Pediatrics (AAP), os riscos potenciais associados à PL são superados pelos benefícios. Deve-se observar que a AAP propôs modificações das diretrizes de 1999 em resposta à avaliação crítica na literatura, e estas modificações foram geralmente aceitas pela profissão.[1] Algumas autoridades, em particular os especialistas em medicina de emergência pediátrica, questionaram a justificativa das recomendações baseadas na idade. Ainda há algumas diferenças de opinião em relação à PL em crianças pequenas com estado de imunização abaixo do ideal para a idade. As diretrizes do Reino Unido afirmam que a experiência do profissional e a idade do bebê (<1 ano) são importantes no julgamento da necessidade de uma PL.[46] A AAP reconhece que as habilidades clínicas variam entre os examinadores e recomenda uma abordagem conservadora com ênfase no valor diagnóstico da PL. Um resultado normal prévio da PL não descarta a meningite em uma criança cujo quadro clínico subsequentemente se deteriora. Na prática, as diretrizes da AAP não são rigorosamente seguidas e não devem substituir o julgamento clínico.[2][47][48]
Exames diagnósticos
Uma convulsão febril simples geralmente não requer mais avaliação, como a eletroencefalografia, neuroimagem ou outros estudos.
No entanto, meningite deve ser considerada no diagnóstico diferencial para qualquer criança febril.[49][50]
A punção lombar é o teste decisivo para descartar a meningite ou a encefalite. Não é necessária a realização de um eletroencefalograma (EEG), uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância nuclear magnética (RNM) após uma primeira convulsão febril.[1][51]
O EEG e a RNM podem ser úteis no diagnóstico de recorrência de convulsões febris complexas, comprometimento prolongado da consciência após convulsão (>60 minutos) ou sinais neurológicos anormais; no entanto, uma revisão Cochrane não encontrou evidências para dar suporte ou refutar o uso do EEG e seu momento após convulsões febris complexas em crianças menores de 5 anos.[52][53] Um neurologista deve ser consultado nesses casos.
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Avaliações laboratoriais
Os exames de eletrólitos séricos, hemograma completo e glicose sanguínea não são recomendados como rotina, mas podem ser necessários para determinar a causa da febre.[1] Verifique a glicose sanguínea capilar para hipoglicemia. Se houver comprometimento prolongado e pós-ictal da consciência ou vômitos e cetose, o teste dos níveis de eletrólitos pode ser indicado. Os níveis de cálcio, fósforo e magnésio não são necessários. Estudos virais podem ser úteis em pacientes com convulsões febris complexas e com sintomas de encefalite ou encefalopatia.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal