Convulsão febril

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O controle da convulsão é o primeiro objetivo no tratamento. Durante uma convulsão testemunhada, o paciente deve ser protegido contra a lesão física. Além disso, é vital a avaliação e o suporte das vias aéreas, da respiração e da circulação. A maioria das convulsões cessará espontaneamente dentro de alguns minutos, e a terapia anticonvulsivante não será necessária. A temperatura corporal deve ser reduzida para evitar uma recorrência de convulsão e para aliviar o desconforto.

Embora muitas crianças apresentando-se no hospital com convulsões febris simples sejam tratadas apropriadamente, um grande número é excessivamente investigado e tratado, com base na experiência clínica do médico.[42][77] O discernimento clínico continua sendo a ferramenta mais importante para identificar crianças com convulsões que sejam candidatas a uma avaliação diagnóstica mais elaborada.[78] É importante reconhecer o padrão de uma convulsão febril simples nas crianças pequenas para limitar as intervenções e tranquilizar os pais.[79]

Primeira convulsão febril simples

A maioria das infecções causadoras é viral e não requer antibióticos.[11][41]
Os agentes antipiréticos são ineficazes para prevenir recorrências de convulsões febris e para reduzir a temperatura do corpo em pacientes com um episódio febril que leve à convulsão febril recorrente.[46][80][81][82] Os antipiréticos facilitam a perda de calor, mas não são absorvidos rápido o suficiente para afetar a altura da temperatura acima do limite de temperatura do indivíduo que causa convulsão.[81]
As recomendações diferem; o ibuprofeno tem ação prolongada e geralmente é o agente antipirético preferido.[83]

Enfermidade febril e uma convulsão prévia

Não há evidência da eficácia dos antipiréticos na prevenção de futuras convulsões febris.[42][84]

A administração precoce de um antipirético e de diazepam oral ao primeiro sinal de febre ou atividade convulsiva não é recomendada nas diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP) para as convulsões febris simples, em grande parte devido ao fato de que embora os antipiréticos facilitem a perda de calor eles não são absorvidos com rapidez suficiente para reduzir o pico de temperatura e as possíveis toxicidades associadas aos agentes anticonvulsivantes superam os pequenos riscos associados às convulsões febris simples.[2] No entanto, uma revisão sistemática com metanálise concluiu que o tratamento continua controverso e depende do julgamento adequado e da experiência do médico.[85] Outra revisão sistemática concluiu que, embora tenham sido demonstrados benefícios estatisticamente significativos para alguns anticonvulsivantes na prevenção da recorrência de convulsões, houve alta prevalência de eventos adversos e a qualidade da evidência foi baixa.[82] [ ] O número necessário para tratar e prevenir uma convulsão durante 1 a 2 anos foi 16, tendo sido considerado clinicamente sem importância no contexto dos eventos adversos associados. A intervenção antipirética não afeta a taxa de recorrência de convulsões febris subsequentes, e não há indicação para iniciação de medicamentos anticonvulsivantes crônicos em caso de convulsões febris simples.[84][86]

Convulsão febril complexa

Os pacientes com convulsões febris complexas apresentam episódios de convulsões focais, prolongadas (que duram >15 minutos) ou múltiplas convulsões em 24 horas. O tratamento pode incluir a administração de ibuprofeno até a febre diminuir. Além disso, o tratamento anticonvulsivante pode ser administrado e repetido se a atividade convulsiva continuar. As opções incluem administração bucal de midazolam, quando disponível, ou diazepam retal. O uso de diazepam retal reduzirá o risco de recorrência de convulsão febril durante uma doença, mas os benefícios e a possível toxicidade deverão ser cuidadosamente considerados.[82][87] As convulsões febris complexas têm um prognóstico relativamente protegido comparadas a convulsões febris simples, e as diretrizes de 2008 da AAP para o tratamento de convulsões febris simples não são aplicáveis.

O manejo inicial de lactantes e crianças pequenas com convulsões febris complexas geralmente ocorre no nível primário ou secundário, mas deve haver um limiar baixo para encaminhamento ao pediatra (nível secundário/terciário) para a avaliação da causa subjacente e manejo adicional.[84][88]

Estado de mal epiléptico febril

O estado de mal epiléptico febril pode ser definido como uma convulsão prolongada ou convulsões breves e recorrentes sem recuperação completa da consciência. O critério de duração é controverso, mas as preparações para implementação de um protocolo completo para o estado de mal epiléptico devem começar após a falha do tratamento inicial com benzodiazepínicos.[89][90]
O estudo Consequences of Prolonged Febrile Seizures in Childhood (FEBSTAT), um estudo prospectivo multicêntrico do estado de mal epiléptico febril constatou que as convulsões prolongadas ocorriam em crianças muito jovens e eram em sua maioria focais, parciais e longas, com duração mediana de 68 minutos.[9] O estado de mal epiléptico febril frequentemente era a primeira convulsão febril e não era reconhecido no pronto-socorro. A análise adicional dos resultados do estudo constatou que o herpes-vírus humano (HHV-6 e HHV-7) foi responsável por cerca de um terço do estado de mal epiléptico febril, e que o estado raramente causa pleocitose no líquido cefalorraquidiano (LCR); portanto, a pleocitose no LCR não deve ser atribuída ao estado de mal epiléptico febril, mas deve ser considerada como evidência de uma provável meningite.[18][91]
Tratamento na ambulância de convulsões febris. Em um estudo prospectivo de crianças que se apresentam ao acidente e ao pronto-socorro com convulsões febris prolongadas (>15 minutos), comparado àqueles recebendo diazepam por via retal na ambulância, apenas 11% respondem, comparado a 58% dos pacientes tratados com diazepam por via intravenosa.[92]
O estado de mal epiléptico deve ser manejado de acordo com as diretrizes locais/nacionais.

Tratamento com anticonvulsivantes

Após avaliação de um paciente com convulsão que continua por >5 minutos, uma dose de midazolam bucal pode ser administrada. Então, se a convulsão não remitir em 10 minutos, é administrada outra dose. Se midazolam bucal não estiver disponível, o diazepam retal pode ser administrado. No Reino Unido e nos EUA, o diazepam retal não é aprovado para convulsões febris ou convulsões prolongadas em crianças abaixo de 1 e 2 anos, respectivamente.
Se essas duas doses de benzodiazepínico falharem, uma dose de fenitoína intravenosa é administrada.
Se a convulsão persistir após o início da fenitoína, o próximo passo para encerrar a convulsão envolve tratamento intensivo e um especialista (intensivista pediátrico) deve ser consultado.

Prevenção de convulsões febris recorrentes

O mais forte preditor de recorrência é a idade <12 a 16 meses no momento da primeira convulsão febril.[93]
Outros fatores de risco incluem história familiar de convulsões febris em parentes de primeiro grau, temperatura mais baixa e duração mais curta da febre antes da convulsão inicial.[94] Quanto mais alta a temperatura, maior o risco de recorrência.[23]
90% da recorrência de convulsão ocorre dentro de 2 anos.
As convulsões febris recorrem em aproximadamente 30% das crianças durante subsequentes doenças febris.[95]
A predição da recorrência em cada criança é difícil; a base do tratamento está em torno da educação das famílias.[93]
Os pacientes com 2 ou mais convulsões febris complexas nos quais o diazepam é ineficaz podem ser considerados para tratamento em longo prazo com anticonvulsivantes, mediante consulta com o neurologista.
A eficácia profilática com diazepam oral intermitente demonstra resultados variados em estudos controlados, e, geralmente, não é recomendada para convulsões febris simples.[2][82] [ ] No entanto, pode ser indicado em determinados casos como recorrência de convulsão febril frequente, baixo limiar convulsivo da temperatura para a convulsão febril e/ou ansiedade parental.[63]
Uma revisão sistemática não encontrou benefício clinicamente importante para os tratamentos antiepilépticos e antipiréticos na prevenção de convulsões febris recorrentes em crianças.[82] Embora a prevenção de convulsão significativa tenha sido demonstrada para alguns tratamentos intermitentes com anticonvulsivantes, como diazepam oral, clobazam oral ou diazepam retal (versus placebo ou ausência de tratamento), os benefícios não foram consistentes ao longo do tempo e houve uma alta prevalência de eventos adversos.
O manejo em longo prazo requer avaliação completa e estratificação do risco para conceber um plano personalizado para cada criança, prestando atenção à situação do cuidador em casa e na creche.[96]

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