História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem grandes altitudes, subida rápida, morar em baixas altitudes e recorrência devida a suscetibilidade individual.[31]
cefaleia
ataxia
Comum no edema cerebral por grande altitude (ECGA).[48]
Identificada observando-se a pessoa caminhar uma curta distância em tandem e realizar uma volta de 180 graus.
Nos casos graves, a ataxia pode impedir que os indivíduos se levantem ou inclusive se sentem na posição vertical.
Constatou-se também sua presença em até 60% dos pacientes com edema pulmonar por grande altitude (EPGA).[4]
alterações no estado mental: por exemplo, paciente cansado, irritado, confuso, esquecido, irracional
Nos primeiros estágios de edema cerebral por grande altitude (ECGA), os sinais costumam ser sutis e, portanto, são ignorados com facilidade.
A princípio, os pacientes com ECGA podem parecer cansados, irritados, confusos, esquecidos ou propensos a episódios de comportamento irracional. A realização de tarefas simples pode ser problemática: amarrar o cadarço, usar talheres ou escrever um diário pode ser um processo demorado. Ao serem questionados, é possível que os pacientes não consigam se lembrar da hora, do dia, da data ou do local. Testes convencionais que avaliam matemática básica (subtrair 7 de 100) e memória (precisar decorar um nome, idade e endereço e lembrar desses dados em uma fase posterior do exame) normalmente são úteis na identificação dos estágios iniciais do ECGA.
Uma avaliação do estado mental deve ser normal na doença da altitude aguda (DAA).
tônus, força e reflexos anormais
Anormalidades do tônus e força também podem ocorrer em pacientes com edema cerebral por grande altitude.
Pode haver rigidez de nuca.
Os reflexos geralmente são rápidos e clônus às vezes está presente. Reflexos plantares em extensão são comuns.[4]
Outros fatores diagnósticos
comuns
náusea, vômitos e perda de apetite
Náuseas, vômitos e perda de apetite são mais comuns, enquanto dor abdominal e mudanças dos hábitos intestinais não costumam ocorrer.
fadiga e fraqueza
Incapacidade de realizar tarefas simples; capacidade de exercitar-se reduzida.
tonturas ou sensação de desfalecimento
Sintoma inicial de DAA.
dificuldade para dormir
Ao subir para grandes altitudes, as pessoas que moram em planícies e não estão adaptadas costumam se queixar de que demoram mais para dormir, acordam com frequência, normalmente têm sonhos desagradáveis e não se sentem revigoradas pela manhã.[63]
distúrbio visual
Cada vez mais comuns conforme a condição evolui.
dispneia
tosse com ou sem escarro
Nos primeiros estágios de EPGA, a tosse costuma ser seca antes de ficar produtiva à medida que o paciente piora.
O escarro geralmente é espumoso e branco ou rosado, transformando-se em sangue puro somente nos casos mais graves.
A maioria dos pacientes prefere se deitar com a cabeça elevada, pois a tosse normalmente é pior ao se deitar sem nenhuma elevação. Ocorre em 52% a 70% das pessoas com EPGA.[4][64]
estertores
Audíveis em pessoas com DAA, EPGA e ECGA.
No EPGA, geralmente são audíveis nos dois campos pulmonares e costumam estar concentrados nas áreas central e inferior.[55]
edema periférico
Costuma ocorrer na área periorbital depois de dormir e ao redor dos tornozelos e punhos após esforço físico.[8]
segunda bulha pulmonar acentuada
Em pacientes com EPGA, uma segunda bulha pulmonar acentuada pode ser ouvida, indicando a presença de hipertensão pulmonar.[55]
pirexia
frequência respiratória elevada
Raramente, o EPGA pode se manifestar sem nenhuma evidência de dispneia. No entanto, uma frequência respiratória elevada em repouso normalmente é um indicativo inicial muito útil da doença. Nos casos graves, a frequência respiratória pode ultrapassar 40 respirações por minuto em repouso, chegando a impossibilitar até mesmo os esforços físicos mais leves.[53]
frequência cardíaca elevada
A frequência cardíaca (FC) em repouso pode ser elevada na doença relacionada a grandes altitudes. Nos casos graves de edema pulmonar por grande altitude, a FC em repouso pode ultrapassar 140 batimentos por minuto. No entanto, na maioria dos casos, a FC é muito menor, variando entre 90 e 120 batimentos por minuto.[53]
baixa saturação de oxigênio no sangue arterial
É fundamental que as medições de saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO2) de indivíduos saudáveis e bem adaptados sejam usadas como referência ao se interpretar esses resultados; as medições de SaO2 normalmente são menores que o esperado, mesmo nas pessoas mais saudáveis, em grandes altitudes.
Embora um único registro de SaO2 em repouso possa ter pouca utilidade no diagnóstico, uma série de medições mostrando uma grande diferença entre o paciente e aqueles que compartilham o mesmo perfil de subida pode ajudar a identificar as pessoas que não estão se adaptando bem e, portanto, são propensas à doença da altitude aguda.[50][51][52]
No EPGA, as medições de SaO2 são baixas. A 4559 m, foi demonstrado que pacientes com EPGA têm uma SaO2 média de 48% em comparação com 78% em indivíduos saudáveis.[56]
cianose
Na maioria dos casos de EPGA, existem evidências claras de cianose. Isso costuma afetar as extremidades, como dedos das mãos e dos pés, e características faciais.[54]
incontinência ou retenção urinária
Sinal do neurônio motor superior em pacientes com ECGA.[4]
hemorragias da retina e papiledema à fundoscopia
Achado comum no ECGA.[55]
Incomuns
dor torácica
paralisias dos nervos cranianos (III, IV e VI)
Raramente, paralisias dos nervos cranianos estão presentes em pacientes com ECGA e costumam envolver os nervos que controlam o movimento ocular (III, IV e VI).[4]
alucinações visuais e auditivas, convulsões, zumbido, vertigem, tremores, distúrbio da fala e surdez
Todos esses sintomas têm sido relatados no ECGA. No entanto, essas características são raras.[4]
Fatores de risco
Fortes
altitudes elevadas
Conforme a altitude aumenta, a pressão parcial do oxigênio inspirado (PiO2) diminui. Em pessoas que chegam às cabanas nos Alpes na Europa Ocidental, mostrou-se que a incidência de doença da altitude aguda (DAA) é de 9% a 2850 m, 13% a 3050 m e 34% a 3650 m.[8] Nos Himalaias, a incidência de DAA entre 150 alpinistas variou entre 10% (3000 a 4000 m), 15% (4000 a 4500 m) e 51% (4500 a 5000 m).[9] A incidência de edema pulmonar por grande altitude (EPGA) segue um padrão semelhante, com uma incidência de 0.1% a 3063 m subindo para 5.3% a 4486 m.[4]
subida rápida
Uma subida gradual para grandes altitudes permite que o corpo tenha tempo de se adaptar.[1] Durante uma caminhada de Lukla (2900 m) até o acampamento base do Everest (5400 m), aqueles que levaram 6 dias tiveram 26% menos probabilidade de desenvolver DAA que aqueles que levaram apenas 4 dias.[26] Subir para uma altitude de 3500 m ao longo de 4 dias reduz a incidência e a gravidade de DAA em 41% em comparação com aqueles que pegam um voo de 1 hora para a mesma altitude.[11] Demonstrou-se que a incidência de EPGA em soldados indianos transportados por via aérea para 3500 m ou mais foi de 5.7%; porém, se essa jornada for feita por via terrestre, a incidência cai para apenas 0.3%.[27]
Pesquisas mostram que períodos de exposição hipóxica ou "pré-adaptação" antes de se subir para grandes altitudes podem ajudar a conseguir reduzir a incidência de DAA. No entanto, a duração e o grau da exposição hipóxica ainda não estão claros.[28][29]
residência em baixas altitudes
Foi constatado que pessoas que vivem em baixas altitudes têm uma probabilidade pelo menos 3 vezes maior de sofrerem DAA (27% versus 8%) após uma subida rápida para 3000 m que aquelas que vivem permanentemente acima de 900 m. Essa incidência pode ser reduzida com 1 semana de permanência a 1600 m e eliminada por completo passando-se pelo menos 2 meses a 1800 m antes de se subir a 3000 m.[11]
Como alternativa, exposições frequentes a grandes altitudes combinadas com uma subida lenta podem reduzir em 5 vezes a chance de desenvolver DAA.[5][30]
Permitindo que o corpo tenha longos períodos para se adaptar, é possível reduzir drasticamente o risco de doença relacionada a grandes altitudes.[29]
história de doença da altitude prévia
Embora a causa não esteja clara, a doença relacionada a grandes altitudes tende a recidivar. Um estudo de alpinistas que subiram a 4559 m mostrou que aqueles com uma história de DAA tiveram maior probabilidade de desenvolver essa condição que aqueles sem história prévia. A diferença na incidência de DAA foi mais significativa naqueles que levaram <3 dias para subir de 2000 m para 4559 m (59% versus 32%).[17][31]
Fracos
idade mais jovem
Um número limitado de estudos parece sugerir que a idade avançada é uma proteção contra DAA. Entre os visitantes dos resorts de esqui no Colorado, 16% das pessoas com mais de 60 anos desenvolveram DAA em comparação com 25% da população geral.[5]
Infelizmente, dados conflitantes também estão disponíveis, e assim a conexão com a idade não está clara.[32]
Embora a idade possa ter uma vantagem intrínseca em grandes altitudes, alpinistas mais velhos podem simplesmente subir mais devagar, evitar quantidades excessivas de exercícios ou atribuir seus sintomas a outras comorbidades.[33]
esforço físico
Trabalhar em grandes altitudes (por exemplo, mineração) tem sido associado à doença da altitude.[34] Tradicionalmente, recomenda-se repouso aos recém-chegados a comunidades em grandes altitudes. Os benefícios de se fazer isso foram confirmados somente em um único estudo pequeno de câmara hipobárica no qual 7 participantes passaram 20 horas no total em uma altitude equivalente a 4572 m durante 2 dias diferentes. No primeiro dia, os participantes realizaram 2 horas de exercícios moderados e, no dia seguinte, fizeram repouso. A incidência e a gravidade da DAA foram consideravelmente menores após o repouso em comparação com a sessão de exercícios.[35]
pouco conhecimento da doença relacionada a grandes altitudes antes de viajar
Um estudo publicado em 2004 demonstrou que os alpinistas que viajaram para o Nepal tinham mais conhecimento da doença relacionada a grandes altitudes em comparação com um grupo anterior avaliado 12 anos antes (95% versus 80%). Isso resultou em uma subida mais lenta para grandes altitudes, melhor uso de medicamentos e uma queda na incidência de DAA de 45% para 29% acima de 4000 m.[36]
doença existente
Indivíduos com doenças específicas que atendem a um ou mais critérios em particular apresentam risco elevado de ter problemas em grandes altitudes.[6] Esses critérios incluem fatores como a suscetibilidade do indivíduo à hipoxemia em grandes altitudes; por exemplo, se ele tiver uma doença pulmonar de gravidade considerável, como doença pulmonar obstrutiva crônica. Sua vulnerabilidade a resposta ventilatória comprometida e potenciais complicações derivadas de respostas vasculares pulmonares à hipóxia, como hipertensão pulmonar, também devem ser consideradas. A hipóxia pode representar risco de complicações devido à doença subjacente, por exemplo, rápida deterioração nos indivíduos com doença falciforme. Esses indivíduos podem desenvolver doença relacionada a grandes altitudes a elevações menores.[6]
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