Etiologia
A causa é a hipóxia; a subida para grandes altitudes é acompanhada por uma queda na pressão barométrica, que resulta em uma redução na pressão parcial de oxigênio inspirado (PiO2).[1]
No cume do Kilimanjaro (5895 m), a PiO2 é aproximadamente metade da encontrada ao nível do mar e, no cume do Monte Everest (8850 m), é apenas um terço. Embora o corpo humano tente se adaptar a essa alteração na PiO2, nos casos de doença da altitude aguda (DAA), edema pulmonar por grande altitude (EPGA) e edema cerebral por grande altitude (ECGA), esse processo é incompleto.
Fisiopatologia
Apesar de a doença da altitude aguda (DAA) ser, de longe, a doença mais comum que ocorre em quem acaba de atingir grandes altitudes, sabe-se menos sobre a fisiopatologia dessa condição que suas complicações fatais, edema pulmonar por grande altitude (EPGA) e edema cerebral por grande altitude (ECGA). A principal explicação sugere que a DAA pode ocorrer em virtude de um aumento no volume cerebral, que se deve a um aumento no fluxo sanguíneo cerebral ou à presença de edema cerebral.[7][15] Embora a vasodilatação propriamente dita possa ser suficiente para estimular o sistema trigeminovascular e causar cefaleia e outros sintomas de DAA, a presença de edema foi sugerida por diversos médicos de grandes altitudes para explicar a fisiopatologia da condição.[16] Muitos argumentam que a DAA é uma forma leve de ECGA e, portanto, é causada por edema, diretamente ou devido ao efeito do edema sobre a pressão intracraniana (PIC). Infelizmente, poucas evidências estão disponíveis para dar suporte a essa conclusão, e os estudos não conseguiram mostrar um padrão consistente de edema ou de elevação da PIC na DAA.[17][18][19]
Ao subir para grandes altitudes, níveis decrescentes de pressão parcial de oxigênio inspirado (PiO2) desencadeiam vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH) na vasculatura pulmonar. A VPH direciona o fluxo sanguíneo para longe das áreas hipóxicas do pulmão, e em direção a áreas que estão bem oxigenadas.[7] Isso resulta em um aumento na pressão arterial pulmonar média e em um fluxo sanguíneo heterogêneo para diferentes partes do pulmão. Nas áreas que recebem alto fluxo sanguíneo, a pressão transmural capilar aumenta e as paredes dos capilares e alvéolos são expostas a insuficiência por estresse. Na maioria daqueles que sobem para grandes altitudes, isso continua sendo simplesmente uma ameaça. No entanto, nos casos de EPGA, essas alterações são mais pronunciadas e as membranas capilares alveolares são extremamente danificadas. Isso permite que o edema, rico em eritrócitos e proteínas de alto peso molecular, passe livremente para os alvéolos e comprometa a oxigenação.[20][21][22]
No ECGA, a hipóxia desencadeia um aumento no fluxo sanguíneo cerebral que aumenta as forças de cisalhamento voltadas para a barreira hematoencefálica (BHE). A ruptura da BHE resulta na formação de "edema vasogênico" que tende a se acumular na substância branca do corpo caloso.[14] Essa área é particularmente propensa a edemas, pois tem uma grande concentração de vasos sanguíneos e, mais importantemente, uma rede organizada de canais extracelulares que incentivam o acúmulo de líquido. A ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T2 de pessoas com ECGA normalmente demonstra isso com clareza.[23] Por fim, grandes quantidades de edema vasogênico interferem no metabolismo das células e afetam as bombas de íons dependentes de oxigênio da membrana celular. A falha nas bombas de íons resulta em um aumento na quantidade de íons sódio no interior da célula e na absorção de água para manter a osmolaridade celular normal. O acúmulo desse líquido, ou "edema citotóxico", tem sido descrito como um fator contribuinte para os estágios terminais do ECGA.
Os danos na membrana capilar alveolar e na BHE não só incentivam a formação de edema como também expõem as membranas basais das células lesionadas à circulação. Isso resulta em (1) ativação das plaquetas, provocando a formação de trombos, e (2) liberação dos neutrófilos, desencadeando uma resposta inflamatória. É razoável presumir que esses processos contribuem para a rápida deterioração que normalmente é observada nos casos de EPGA e ECGA não tratados.
Todos aqueles que sobem para grandes altitudes são expostos à hipóxia e, portanto, sofrem um aumento no fluxo sanguíneo cerebral e os efeitos da vasoconstrição hipóxica pulmonar. Embora essas alterações possam ser mais pronunciadas no ECGA e no EPGA, as diferenças nos tecidos do cérebro e do pulmão podem ser responsáveis pela formação e resolução do edema. Em pessoas suscetíveis a EPGA, as concentrações de proteínas dos canais de sódio epiteliais estão reduzidas, impedindo a remoção do edema dos alvéolos.[24][25] No ECGA, diversas moléculas diferentes foram implicadas no enfraquecimento da BHE durante a hipóxia. Elas incluem bradicinina, histamina, ácido araquidônico, radicais livres de oxigênio e hidroxila, óxido nítrico, noradrenalina e fator de crescimento endotelial vascular.[14]
Classificação
Entidades clínicas
Doença da altitude aguda (DAA)
Uma síndrome de sintomas inespecíficos que ocorre depois que a pessoa atinge altitudes superiores a 2500 m. Ela é definida pelo Lake Louise Consensus Group como a presença de cefaleia, juntamente com 1 ou mais dos seguintes sintomas: sintomas gastrointestinais (anorexia, náuseas ou vômitos), fadiga e tonturas.[2]
Edema pulmonar por grande altitude (EPGA)
Uma forma não cardiogênica de edema pulmonar caracterizada pela presença de fadiga, dispneia, tosse, escarro produtivo e dor torácica.[3][4]
Edema cerebral por grande altitude (ECGA)
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