Abordagem

As metas principais do tratamento são o controle da infecção e a redução dos sintomas. A decisão sobre tratar o paciente de modo empírico ou internar o paciente para tratamento com antibiótico intravenoso deve se basear nos sintomas e nas comorbidades do paciente.

Esquema de tratamento

As indicações para internação incluem:

  • Incapacidade de manter hidratação oral ou adesão ao esquema medicamentoso

  • Hipotensão

  • Vômitos

  • Desidratação

  • Sepse

  • Leucocitose

  • Pacientes com temperatura de 39.0 °C (>102.2 °F)

  • Pacientes gravemente doentes com acentuada debilidade ou várias comorbidades

  • Gestação

  • Incerteza sobre o diagnóstico.

Os pacientes idosos e imunocomprometidos, que correm o risco de doença mais grave, também são geralmente internados.

Opções de antibióticos empíricos

O tratamento deve ser iniciado antes do recebimento dos resultados da hemocultura e da cultura de urina em pacientes com alta suspeita de infecção para evitar a deterioração do paciente. A escolha de antibióticos empíricos deve se basear na gravidade da doença, na história de uso prévio de antibióticos, nas suscetibilidades bacterianas locais e nos fatores de risco para resistência.[32][33][47][48]

Há crescente resistência aos antibióticos orais atualmente recomendados para o tratamento empírico da pielonefrite não complicada; eles incluem fluoroquinolonas e cefalosporinas orais.[32][33]​ Foi realizada uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados para determinar a eficácia clínica e a segurança dos antibióticos orais para o tratamento da pielonefrite em adultos. O sucesso clínico do tratamento ambulatorial da pielonefrite com cefaclor, ciprofloxacino e norfloxacino em 4 a 6 semanas foi comparável, entre 83% e 95%. A revisão mostrou uma necessidade de ensaios clínicos de alta qualidade no tratamento com antibióticos orais para a pielonefrite, com desenhos e relatos de desfechos mais consistentes.[49]

Como as altas concentrações de medicamento na medula renal estão mais fortemente correlacionadas à cura que os níveis séricos ou urinários de medicamento, agentes como aminoglicosídeos e fluoroquinolonas, os quais atingem altos níveis no tecido renal, podem ser preferíveis aos antibióticos betalactâmicos.[50] É recomendada a prescrição de posologia reduzida de gentamicina em pacientes com diminuição da função renal. A suscetibilidade antimicrobiana de uropatógenos na comunidade também orientará as decisões do tratamento.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[51]

  • Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

  • Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Pielonefrite leve a moderada e não complicada

Esses pacientes são capazes de tomar medicamentos por via oral e são hemodinamicamente estáveis. Os outros parâmetros laboratoriais são basicamente normais. O tratamento é feito com antibióticos orais. Os possíveis esquemas de antibioticoterapia incluem fluoroquinolonas, cefalosporinas e sulfonamidas.[32][33][52][53]​​ Até 10 a 14 dias de tratamento ambulatorial com antibióticos orais geralmente são suficientes nos casos leves.[32][33]​ Ciclos de agentes altamente ativos (por exemplo, fluoroquinolonas) por apenas 5 a 7 dias podem ser suficientes para os casos leves ou moderados nas regiões onde a resistência a fluoroquinolonas é <10%.[33][54][55]​ Se os perfis de sensibilidade bacteriana local não forem conhecidos, ou nas regiões onde a resistência às fluoroquinolonas for >10%, uma dose intravenosa única de um antimicrobiano de ação prolongada, como a ceftriaxona, ou uma dose de 24 horas consolidada de um aminoglicosídeo, pode ser considerada no início da terapia.[32][33]​ Orientações do American College of Physicians recomendam um tratamento de curta duração com antibióticos (5 a 7 dias) com fluoroquinolona em homens ou mulheres não gestantes com pielonefrite não complicada, ou 14 dias de sulfametoxazol/trimetoprima, dependendo da susceptibilidade a antibióticos.[53] Não são necessárias as culturas de urina pós-tratamento de rotina em pacientes assintomáticos.

Pielonefrite grave e com complicação ou gestação

Constatou-se que as gestantes que apresentam bacteriúria assintomática no rastreamento devem ser tratadas para garantir a erradicação das bactérias.[10][33][56][57]​ No entanto, há alguma incerteza quanto à duração do tratamento antibiótico mais efetiva. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C] O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda um ciclo de antibióticos direcionados de 5 a 7 dias para tratar a bacteriúria assintomática na gravidez com contagens de colônias de 100,000 UFC/mL ou mais.[10]​

Os pacientes com pielonefrite com sintomas graves (incapazes de tomar medicamentos por via oral, com depleção de volume, parâmetros hemodinâmicos iniciais sépticos e outros parâmetros laboratoriais que também possam estar anormais) ou doença complicada, e todas as pacientes gestantes, devem ser internados e tratados com agentes intravenosos.[10][56][58]​ Devem ser realizadas a hemocultura e a cultura da urina. A escolha do esquema antibiótico deve se basear nos resultados das culturas quando disponíveis, e nos padrões locais de resistência. O tratamento não deve ser adiado enquanto se aguardam os resultados da cultura, mas a terapia deve ser ajustada onde necessário, quando disponível.[10]​ Os esquemas possíveis incluem fluoroquinolonas, cefalosporinas de espectro estendido, aminoglicosídeos com ou sem ampicilina (se o enterococo estiver sendo considerado) ou uma penicilina de espectro estendido.[10][33] A European Association of Urology sugere o uso das fluoroquinolonas apenas em circunstâncias limitadas (por exemplo, quando a resistência na comunidade é <10% e o paciente tem contraindicações para cefalosporinas de terceira geração ou um aminoglicosídeo) e desaconselha o seu uso em pacientes internados em uma enfermaria de urologia, ou que tiverem recebido fluoroquinolonas nos 6 meses anteriores, devido ao alto risco de resistência.[33] Tradicionalmente, o tratamento consistia em antibióticos intravenosos por 6 semanas. Estudos posteriores mostraram que um curso terapêutico de 2 semanas, geralmente, era suficiente para a cura bacteriológica e a melhora dos sintomas.[59][60]​ Um estudo randomizado de não inferioridade mostrou que a suspensão dos antibióticos não fluoroquinolonas efetivos após uma melhora clínica no dia 7 não é inferior à continuação do tratamento até o dia 14 em pacientes selecionados com pielonefrite aguda que precisam de hospitalização.[61]

No entanto, outros estudos e revisões sistemáticas que avaliam as evidências do tratamento antibiótico de curta versus longa duração revelaram resultados conflitantes, e ensaios clínicos de alta qualidade que avaliam estratégias para encurtar a duração do tratamento antibiótico para infecção bacteriana em centros de saúde secundários agora devem ser prioridade.[62][63]

Com a melhora do paciente, o seu esquema terapêutico pode ser trocado para um antimicrobiano oral ao qual o organismo seja suscetível para completar o curso terapêutico.

O ACOG recomenda um ciclo de antibioticoterapia de 14 dias para as pacientes gestantes com pielonefrite, mas que com a melhora clínica as pacientes possam fazer a transição dos antibióticos intravenosos para uma terapia oral apropriada para completá-lo.[10]

As complicações incluem obstrução que necessite de cateterismo, sepse, insuficiência renal, formação de abscesso e falha do antibiótico. As culturas de urina de acompanhamento são recomendadas várias semanas após a conclusão do tratamento para documentar uma cura bacteriológica. As taxas de cura são elevadas para as gestantes tratadas com antibióticos; entretanto, a pielonefrite recorrente ocorre em até 25% das pacientes grávidas antes do parto.[10][64]

Doença recorrente

A recorrência geralmente ocorre em 1 a 2 semanas. A causa mais provável da recorrência é a duração insuficiente do tratamento inicial. Outras possibilidades incluem o desenvolvimento de resistência ao antibiótico ou a seleção de outro organismo. É indicada a repetição do exame de cultura de urina e de suscetibilidade antimicrobiana. Se, na repetição da cultura, a cepa bacteriana e o perfil de suscetibilidade forem iguais, deve ser considerado um fator complicador.[33] Uma ultrassonografia renal ou tomografia computadorizada deve ser obtida para avaliar qualquer patologia geniturinária funcional que interfira no tratamento. A repetição do tratamento pode ser um curso terapêutico mais longo com o mesmo antibiótico usado na terapia inicial ou um tratamento com um antibiótico diferente.

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