Etiologia

Os principais patógenos causadores de pielonefrite aguda são as bactérias Gram-negativas. A Escherichia coli causa aproximadamente 60% a 80% das infecções não complicadas.[6] Recentemente, a atenção voltou-se para a E coli uropatogênica como sendo responsável por uma proporção significativa das infecções resistentes ao tratamento.[13][14][15] Outros patógenos Gram-negativos incluem Proteus mirabilis (responsável por cerca de 15% das infecções), além das espécies Klebsiella (aproximadamente 10%), Enterobacter e Pseudomonas[16] Com menos frequência, podem ser observadas bactérias Gram-positivas como Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus e S aureus.

A pielonefrite aguda complicada é mais comum em idosos, em diabéticos e em imunossuprimidos. Os organismos são diferentes nesses casos e incluem uma grande gama de patógenos, muitos dos quais são resistentes a vários agentes antibióticos e apresentam maior probabilidade de associação com doença complicada. Em pacientes idosos hospitalizados, devido ao uso mais frequente de cateteres (porta de entrada para infecção), organismos Gram-negativos como P mirabilis, Klebsiella, Serratia e Pseudomonas são as etiologias mais comuns, e somente 60% dos casos são causados por E coli.[2][17] Nos diabéticos, as infecções resultam predominantemente de Klebsiella, Enterobacter, Clostridium ou Candida. Os imunossuprimidos (por exemplo, vírus da imunodeficiência humana [HIV], malignidade, transplante) são especialmente propensos a infecções silenciosas causadas por bastonetes Gram-negativos aeróbicos não entéricos e Candida.

Fisiopatologia

A pielonefrite aguda não complicada geralmente se desenvolve como resultado de uma infecção do trato urinário ascendente. Nesses casos, sintomas de cistite costumam preceder a pielonefrite aguda, especialmente em pacientes com infecções não complicadas. Por outro lado, a patogênese pode envolver a disseminação hematogênica dos rins em pacientes com bacteremia. Normalmente, em mulheres que desenvolvem pielonefrite aguda, os patógenos colonizam primeiro a uretra distal e o introito vaginal e, depois, ascendem pela bexiga e pelos ureteres até aos rins. As mulheres com sintomas semelhantes à cistite (por exemplo, ardência ao urinar, urgência) frequentemente (30%) têm pielonefrite assintomática, que raramente causa danos renais.

Os homens são mais propensos à prostatite e hiperplasia prostática benigna, que causam uma obstrução da uretra levando à bacteriúria e, como consequência e com alguma frequência, à pielonefrite. A dilatação e a obstrução do ureter causam inflamação do parênquima renal, que é observada no exame histopatológico como exsudatos purulentos nos túbulos renais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Seção transversal de um rim com pielonefrite supurativa aguda. As estrias brancas são exsudatos purulentos em todo o rim, tanto nos túbulos quanto no interstícioMcLay RN, Harrison JH, Fermin CD, et al. Tulane gross pathology tutorial. Tulane University School of Medicine; 1997 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@707a951f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Superfície externa do rim com lesões multifocais irregulares, esbranquiçadas e salientes que consistem em exsudatos purulentosMcLay RN, Harrison JH, Fermin CD, et al. Tulane gross pathology tutorial. Tulane University School of Medicine; 1997 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7904425a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Infiltrados intersticiais e edema na pielonefrite aguda. Alguns glomérulos também evidenciam uma segunda doença renal, a glomeruloesclerose focalCortesia do Dr. Jean L. Olson, Departamento de Patologia, Universidade da Califórnia, San Francisco, CA [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4ad29509[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Maior ampliação: infiltrados polimorfonucleares dentro e ao redor dos túbulos renaisCortesia do Dr. Jean L. Olson, Departamento de Patologia, Universidade da Califórnia, San Francisco, CA [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4244f81a

Além disso, obstrução resultante de qualquer causa (por exemplo, cálculos, tumor, corpo estranho, hiperplasia prostática benigna ou bexiga neurogênica) geralmente leva à falha do tratamento e a um eventual abscesso renal, pois o bloqueio contínuo pode levar à reinfecção. Os pacientes com doença crônica e os que recebem terapia imunossupressora correm o maior risco.[2] A semeadura dos rins a partir de osso ou da pele pode ocorrer em infecções metastáticas estafilocócicas ou fúngicas.

A Escherichia coli uropatogênica é uma causa comum de infecção em pacientes com anatomia do trato urinário normal.[5] O maior potencial virulento da E coli uropatogênica é derivado principalmente de fatores que aumentam a capacidade dessas cepas para aderir e colonizar o trato urinário. Esses fatores incluem: flagelos, que aumentam a motilidade; hemolisinas, que quebram os eritrócitos; moléculas transportadoras de ferro, que captam o ferro liberado pela lise dos eritrócitos para usar para o crescimento celular; e adesinas nas fimbrias bacterianas que ajudam os organismos a aderir à superfície uroepitelial. As proteínas necessárias para a biogênese da fimbria P, uma adesina resistente à manose da Escherichia coli uropatogênica, são codificadas pelos códons do grupo de genes pap. As fimbrias P parecem ter alguma função na mediação da adesão às células uroepiteliais in vivo e no estabelecimento de uma resposta inflamatória durante a colonização renal, contribuindo para os danos renais durante a pielonefrite aguda.[18] Outras propriedades ajudam as bactérias a evitar ou subverter as defesas do hospedeiro, lesionando ou invadindo células e tecidos do hospedeiro e estimulando uma resposta inflamatória nociva.[19] A virulência da E coli uropatogênica tem sido associada à presença de ilhas de patogenicidade, grandes regiões instáveis de codificação do genoma bacteriano para esses fatores de virulência, que estão presentes em aproximadamente 80% das cepas de E coli identificadas no sangue e na urina dos pacientes com pielonefrite aguda.[20] Foram descritas mais de 30 espécies bacterianas que contêm ilhas de patogenicidade.[21]

Classificação

Classificação de pielonefrite aguda, Medical Clinics of North America, 1995[1]

Pielonefrite aguda não complicada: uma infecção do trato urinário superior (rim e pelve renal) causada por um patógeno típico em um paciente imunocompetente com anatomia do trato urinário e função renal normais.

Pielonefrite aguda complicada: uma infecção do trato urinário superior (rim e pelve renal) em pacientes com aumento de suscetibilidade ou imunocomprometimento, de modo que a infecção provavelmente será grave.

Esses fatores são:

  1. Idade

    1. Lactentes

    2. Pacientes idosos (>60 anos)

  2. Anomalia anatômica

    1. Refluxo vesicoureteral

    2. Doença renal policística

    3. Rim em ferradura

    4. Ureter duplo

    5. Ureterocele

  3. Corpo estranho

    1. Nefrolitíase

    2. Cateter urinário, ureteral ou de nefrostomia

  4. Insuficiência renal

  5. Imunocomprometido

    1. Diabetes mellitus

    2. Doença falciforme

    3. Transplante

    4. Neoplasia maligna

    5. Quimioterapia

    6. Radioterapia

    7. Dependência alcoólica

    8. vírus da imunodeficiência humana (HIV)

    9. Uso de corticosteroides

    10. Uso de imunossupressores

  6. Instrumentação

    1. Cistoscopia

  7. Sexo masculino

    1. Infecção recorrente

    2. Focos de infecção na próstata

    3. Anormalidades anatômicas

  8. Obstrução

    1. Hipertrofia prostática benigna

    2. Nefrolitíase

    3. Corpo estranho

    4. Obstrução do colo vesical

    5. Válvula ureteral posterior

    6. Bexiga neurogênica

  9. Gestação

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal