Abordagem
As crises tônico-clônicas generalizadas (CTCG) ocorrem em muitos tipos distintos de epilepsia, e é difícil obter um diagnóstico preciso com base somente em uma CTCG descrita ou mesmo observada. Também é importante determinar o seguinte:[29][30] EpilepsyDiagnosis.org Opens in new window
Se o episódio for de fato uma convulsão em oposição a outro evento que apenas se assemelhe a uma (por exemplo, síncope, convulsão funcional [não epiléptica], ataque de pânico, distúrbio do movimento, distúrbio do sono, AVC, enxaqueca, etc.).
Se uma CTCG for realmente um evento convulsivo não provocado; uma variedade de insultos provocadores podem causar CTCG em um paciente que não tem epilepsia.
Se a crise for confirmada como crise epiléptica e nenhum estímulo provocador puder ser identificado, o próximo passo é determinar se existe uma epilepsia de início generalizado subjacente versus uma epilepsia de início focal; isso é necessário para direcionar as etapas apropriadas do tratamento. Isso pode ser feito por meio de uma história detalhada e o uso de eletroencefalograma (EEG) e/ou de estudos de ressonância nuclear magnética (RNM); ocasionalmente, é necessário um monitoramento com vídeo-EEG (telemetria) de longa duração para se caracterizar uma síndrome epiléptica completamente.
Se ficar determinado que a CTCG reflete uma epilepsia de início generalizado, será necessária uma categorização posterior, com base em uma cuidadosa avaliação dos tipos de convulsão, idade de início, história familiar, resposta terapêutica e dados acessórios de apoio. Uma história de outros tipos de crises generalizadas pode ser útil; elas incluem as crises clônicas, tônicas, mioclônicas, mioclônico-tônico-clônicas, mioclônico-atônicas, atônicas e não motoras (ausência).[1] Qualquer paciente pode apresentar um tipo de convulsão ou qualquer combinação de vários tipos de convulsões, dependendo da síndrome epiléptica subjacente. Portanto, as apresentações variam, e é necessária uma síntese completa da história do paciente, do exame físico e de dados acessórios de apoio para se formar um diagnóstico.
História do paciente e testemunhas da convulsão
Devido ao fato de as CTCGs geralmente serem eventos breves e autolimitados, às vezes elas não são observadas diretamente por profissionais da saúde. Portanto, uma história detalhada pelo paciente e pelas testemunhas oculares disponíveis geralmente é fundamental para a avaliação. Vídeos gravados por observadores usando um smartphone podem ser extremamente valiosos para ajudar o médico a determinar se o episódio é epiléptico ou não e, em caso afirmativo, fornecer informações sobre o tipo de crise.[31]
Sintomas ou sinais premonitórios. Uma descrição dos sinais e/ou sintomas neurológicos específicos e estereotipados antes ou após uma convulsão pode fornecer informações sobre o tipo de epilepsia. Nos casos de convulsões com início focal, o paciente pode descrever sinais de aviso (às vezes relatados como uma "aura") que consistem em uma sensação ou experiência incomum; os exemplos incluem uma sensação epigástrica crescente, medo, déjà-vu ou uma sensação de estar "fora do corpo". Os pacientes normalmente têm dificuldade em descrever sua aura.
Uma descrição da sequência de eventos observada. O paciente ou um observador podem ser capazes de comentar sobre as características unilaterais ou assimétricas da progressão da convulsão; um dos lados do corpo pode exibir características tônicas ou clônicas antes do outro lado. De forma alternativa, um observador pode descrever uma atividade convulsiva súbita em todos os membros simultaneamente. Após a convulsão parar, um observador também pode observar uma hemiparesia ou afasia significativas que melhora com o tempo.
Duração dos eventos. Os pacientes e os observadores geralmente têm dificuldade de avaliar a duração precisa da convulsão real. Os médicos devem ter o cuidado de coletar uma história precisa da duração exata da convulsão e do estado pós-ictal (por exemplo, confusão e amnésia). A maioria das convulsões dura <3 minutos, e a real duração de um evento pode ser útil para se fazer um diagnóstico preciso.
Outros sinais: morder a língua ou incontinência urinária. Essas características são relativamente inespecíficas em relação ao tipo de convulsão, mas podem ser úteis para determinar se ocorreu uma convulsão verdadeira.
Exame físico
Se um médico de fato presenciar um evento, ele deve observar cuidadosamente as características da convulsão, notando qualquer assimetria na progressão dos sinais e a velocidade com a qual a atividade convulsiva generalizada se desenvolve. Após a convulsão, o médico pode examinar o paciente em relação a nível de alerta, capacidade de linguagem e qualquer assimetria na força ou destreza motoras.
Fora de um evento convulsivo, qualquer deficit neurológico focal no exame pode ser evidenciado por uma lesão estrutural que resulta em epilepsia sintomática. Isso pode incluir evidências de distúrbios primários de linguagem, de memória, visuoespaciais e de função executiva; deficit de campo visual ou fraqueza assimétrica; tônus muscular e/ou anormalidades de reflexo profundo do tendão.
Alguns sinais físicos (achados neurocutâneos) podem sugerir uma doença neurológica subjacente que esteja associada às convulsões.
Avaliação laboratorial
Após uma primeira convulsão, o médico deve procurar possíveis estímulos provocadores. Os exames laboratoriais podem incluir:
Painel eletrolítico: consegue identificar desequilíbrios eletrolíticos, uremia, outras anormalidades metabólicas.
Glicose sanguínea: para detectar transtornos de glicose.
Hemograma completo: pode revelar sinais de infecção.
Análise toxicológica: útil se houver suspeita de uso de substâncias ilícitas.
Punção lombar: útil se houver suspeita de infecção do sistema nervoso central, se o paciente não retornar ao estado basal ou se houver deficit neurológico persistente.
Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animadaComo realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Vários estudos demonstraram que medições seriadas da creatina quinase (CK) sérica podem diferenciar uma CTCG de uma síncope ou de outro evento não epiléptico.[38] A CK sérica pode ser coletada no momento da manifestação dos sintomas e novamente depois de 24 a 48 horas. Contudo, a CK sérica apresenta baixas especificidade e sensibilidade; ela pode estar elevada em diversas outras condições clínicas, e níveis de CK pós-ictais normais não descartam a epilepsia.[38][39]
eletroencefalograma (EEG)
Todos os pacientes com suspeita de convulsão devem realizar um EEG, exceto talvez pacientes com epilepsia caracterizada anteriormente que apresentam uma de suas convulsões habituais.[40][41] As outras indicações para o EEG incluem piora do controle das convulsões, pacientes que tiverem trocado recentemente a medicação, e tipo da epilepsia desconhecido.
Durante a vigência de uma convulsão, o EEG pode ser usado para diagnosticar e localizar uma atividade convulsiva continuada. Durante uma CTCG, o EEG deve demonstrar atividade epileptiforme sincrônica em ambos os hemisférios, embora a qualidade do estudo geralmente seja perturbada pelo movimento e por artefatos musculares. É muito mais comum a realização de um EEG depois que a convulsão tiver terminado. Imediatamente após o evento, o EEG provavelmente demonstrará uma lentificação difusa dos elementos de fundo, com perda da arquitetura normal e diminuição da reatividade. No caso de crises tônico-clônicas focais a bilaterais, pode haver alguma assimetria no EEG, com maior supressão e lentidão no hemisfério de origem da crise.
O monitoramento de vídeo-EEG (telemetria) de longa duração pode ocasionalmente ser necessário para distinguir \as crises epilépticas de condições associadas a sintomas intermitentes atribuíveis a mecanismos não epilépticos.[42][43]
Exame imagiológico do cérebro
Exames de imagem cerebral são indicados após qualquer evento convulsivo não provocado para avaliar uma possível lesão estrutural. A escolha da modalidade do exame de imagem cerebral depende do contexto clínico.
Tomografia computadorizada (TC) do crânio: deve ser realizada em caráter de urgência se o paciente tiver deficits neurológicos focais ao exame ou não estiver recuperando o nível basal após uma convulsão. Em um cenário de emergência, a TC é mais facilmente obtida que a ressonância nuclear magnética (RNM) e pode fornecer informações sobre lesões de massa, hemorragia, infartos ou infecções que possam ter provocado a convulsão.[44] Em um paciente que tiver retornado ao estado basal e apresentar um exame neurológico normal, a utilidade de uma TC de crânio é limitada.
RNM cerebral: este é um estudo de imagem padrão para um paciente que tiver retomado ao nível basal e que tiver um exame neurológico normal. A menos que seja contraindicado, todos os pacientes com um evento convulsivo não provocado devem realizar uma RNM com e sem contraste de gadolínio dentro de 1 mês após o evento. Uma RNM de 3 Tesla (se disponível) é uma medida mais sensível que a TC de crânio para detectar anormalidades como displasia cortical, defeitos migratórios ou pequenas neoplasias, e pode ser usada para caracterizar melhor outras lesões maiores.[44][45][46]
A RNM funcional pode ser usada para mapeamentos pré-operatórios.[47]
Os resultados de imagem geralmente são normais para a epilepsia de início generalizado; uma variedade de lesões pode ser identificada nos pacientes com epilepsia de início focal.
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