Abordagem

O principal objetivo do tratamento com medicação anticonvulsivante é alcançar o máximo de controle das convulsões da maneira mais eficiente possível (preferencialmente com monoterapia) sem nenhum ou com o mínimo de efeitos adversos. Uma abordagem estruturada para o tratamento é útil. É importante o encaminhamento oportuno dos pacientes com epilepsia resistente ao tratamento para um centro especializado em epilepsia.[54][55]

O manejo agudo do estado de mal epiléptico (definido como 5 minutos ou mais de atividade convulsiva contínua, ou duas ou mais crises distintas entre as quais há recuperação incompleta da consciência), está além do escopo deste tópico. Consulte Estado de mal epiléptico.

Tratamento de convulsões agudas repetitivas

As convulsões agudas repetitivas (também conhecidas como convulsões em cluster) afetam até metade dos pacientes com epilepsia e podem atrapalhar significativamente a vida dos pacientes, mas sua prevalência é subestimada e muitas vezes faltam planos de ação para as convulsões.[56][57][58]​​

Não existe uma definição bem estabelecida de convulsões agudas repetitivas, o que aumenta o desafio de reconhecê-las.[59] Uma definição clínica frequentemente usada é três ou mais convulsões em 24 horas para os os pacientes cuja frequência habitual das convulsões fr inferior a três convulsões por dia, com retorno ao estado de alerta total entre elas. As outras definições incluem duas ou mais convulsões em 6 horas, duas ou mais convulsões em 24 horas ou duas a quatro convulsões em menos de 48 horas.[58][59]​

Os cuidadores e familiares devem ser treinados para administrar os tratamentos o mais rapidamente possível na comunidade quando convulsões em cluster forem identificadas, sem a necessidade de o paciente ir ao hospital. As opções de tratamento incluem gel retal de diazepam, formulações intranasais de midazolam e diazepam e midazolam bucal. Essas formulações de benzodiazepínicos têm demonstrado eficácia razoável, igual ou melhor que a das formulações intravenosas, na maioria dos pacientes. Os benzodiazepínicos orais (por exemplo, lorazepam) podem ser usados se as formulações acima não estiverem disponíveis, ou nos pacientes em que a via retal for menos favorecida, desde que o paciente esteja alerta e cooperativo, e o risco de aspiração seja baixo ou não seja uma preocupação.[56][57][60]​

Em ambientes hospitalares, os benzodiazepínicos intravenosos e as formulações intravenosas de anticonvulsivantes, como fenitoína (ou fosfenitoína), ácido valproico, levetiracetam, lacosamida e brivaracetam, podem ser usados para tratar convulsões agudas repetitivas.[61]

O paciente deve continuar com uma formulação oral adequada de um anticonvulsivante uma vez estabilizado.

Tratamento em longo prazo: abordagem geral

A abordagem de tratamento deve ser individualizada, com base na síndrome epiléptica, bem como nas preferências e características do paciente (por exemplo, idade, sexo, comorbidades e potenciais interações medicamentosas).[62]

Início do tratamento

Após uma primeira crise tônico-clônica generalizada (CTCG), a abordagem de tratamento depende da identificação da causa da convulsão.[63] Para um evento convulsivo único, no qual um fator desencadeante foi determinado e revertido, não há necessidade de instituir uma terapêutica específica pra epilepsia.

Para uma primeira crise não provocada, os resultados da história/exame físico, do eletroencefalograma (EEG) e da ressonância nuclear magnética (RNM) orientam as decisões terapêuticas, com base na identificação de uma síndrome epiléptica. A decisão de iniciar tratamento imediato deve levar em consideração o risco de recorrência versus os potenciais efeitos adversos da terapia e a preferência do paciente.[63][64][65]

O tratamento da primeira convulsão não provocada reduz o risco de convulsão subsequente, mas não afeta a proporção de pacientes em remissão em longo prazo.[63][66]

Depois de uma segunda convulsão não provocada, a terapêutica geralmente é recomendada, independentemente da síndrome epiléptica.

Escolha do medicamento anticonvulsivante

A escolha do medicamento anticonvulsivante deve se concentrar na tolerabilidade e ser individualizada. Os principais critérios são eficácia e efeitos adversos, mas outros fatores também devem ser levados em consideração, incluindo a etiologia subjacente da convulsão; a idade e o sexo do paciente; comorbidades; e interações medicamentosas, mecanismo de ação, adesão, dosagem e apresentações.[67] Estão disponíveis ferramentas de decisão clínica que podem ajudar a orientar a escolha do tratamento anticonvulsivante, mas elas não devem substituir o julgamento clínico.[68]​ Qualquer anticonvulsivante pode ser usado se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Com um medicamento apropriado administrado como monoterapia, o paciente pode ficar sem convulsões, independentemente da síndrome epiléptica ou do medicamento específico escolhido. As taxas de ausência de convulsões são de aproximadamente 50% a 60% em pacientes com CTCG secundária e 60% ou mais em pacientes com CTCG primária; essas taxas não mudaram com os anticonvulsivantes mais recentes.[69]​[70][71][72]

A monoterapia limita os riscos de efeitos adversos, de reações de hipersensibilidade e de interações farmacológicas. Normalmente, os anticonvulsivantes mais novos estão associados a menos efeitos adversos e efeitos adversos menos graves, bem como a menos interações medicamentosas.[73][74]

Considerações para mulheres com potencial para engravidar e gestantes

Deve-se ter cuidado com o tratamento anticonvulsivante em qualquer mulher em idade fértil. A escolha do anticonvulsivante para as gestantes precisa equilibrar os riscos das CTCG para a saúde da mulher e do feto contra os potenciais efeitos teratogênicos do tratamento medicamentoso, e deve ser orientada por aconselhamento especializado. As mulheres com epilepsia devem receber aconselhamento pré-concepção.[75][76][77][78][79][80]​​[81]​

Em particular:

  • Evite anticonvulsivantes com riscos documentados de malformações fetais maiores e menores ou um impacto negativo no desenvolvimento cognitivo, como ácido valproico e seus derivados, topiramato, fenobarbital e fenitoína. Os dados mais recentes sobre teratogenicidade devem ser consultados.[80][81]​​ Os dados sobre o potencial teratogênico dos anticonvulsivantes mais recentes podem não estar disponíveis ou podem ser limitados.[82]

  • Para mulheres em uso de contraceptivos, evite os anticonvulsivantes com propriedades indutoras de enzimas (por exemplo, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona), pois eles podem diminuir a eficácia contraceptiva e causar um aumento da taxa de falhas.[83]

Ácido valproico e seus derivados

O ácido valproico e seus derivados podem causar malformações congênitas graves, incluindo transtornos do neurodesenvolvimento e defeitos do tubo neural, após uma exposição intra-útero. Esses medicamentos são contraindicados na gestação; no entanto, se não for possível interrompê-los, o tratamento pode ser mantido com os devidos cuidados de um especialista.

  • Esses agentes não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que outras opções não sejam adequadas, exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.

  • Medidas de precaução também podem ser necessárias em pacientes do sexo masculino devido ao risco potencial de que o uso nos 3 meses anteriores à concepção possa aumentar a probabilidade de transtornos do neurodesenvolvimento em seus filhos.

  • Os regulamentos e medidas de precaução para pacientes do sexo feminino e masculino podem variar entre os países, com alguns países adotando uma postura de precaução mais rigorosa, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações.

Se a paciente estiver usando esses medicamentos para evitar convulsões maiores e estiver planejando engravidar, a decisão de continuar com o ácido valproico em vez de mudar para um agente alternativo deve ser tomada individualmente.

Topiramato

Um grande estudo de coorte relatou uma associação entre a exposição pré-natal ao topiramato e o aumento do risco de transtornos do neurodesenvolvimento infantil.[84]​ A exposição ao topiramato durante a gravidez está associada à fenda labial e ao tamanho pequeno para a idade gestacional.[81]

  • Em alguns países, o topiramato é contraindicado na gestação e para mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gestação sejam atendidas para garantir que as mulheres em idade fértil: estejam usando métodos de contracepção altamente eficazes; tenham feito um teste de gravidez para descartar gravidez antes de iniciar o tratamento com topiramato; e estejam cientes dos riscos associados ao uso do medicamento.[85][86]

Segurança de outros anticonvulsivantes na gravidez

A American Academy of Neurology recomenda que os médicos considerem o uso de lamotrigina, levetiracetam ou oxcarbazepina em mulheres em idade fértil para minimizar o risco de malformações congênitas graves, quando apropriado, considerando a síndrome epiléptica da mulher, comorbidades e probabilidade de atingir o controle das convulsões.[81]​ Uma revisão da segurança dos anticonvulsivantes (exceto o ácido valproico) na gestação pela Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido concluiu que a lamotrigina e o levetiracetam, em doses de manutenção, não estão associados a um aumento do risco de malformações congênitas importantes. Os estudos incluídos na revisão não sugeriram um aumento do risco de transtornos do neurodesenvolvimento ou atraso associado à exposição intrauterina à lamotrigina ou ao levetiracetam, mas os dados foram mais limitados.[82] Um estudo posterior sugeriu uma associação entre exposição pré-natal a levetiracetam e transtorno de deficit da atenção com hiperatividade.[87]​ Uma revisão sistemática relatou desfechos fetais e neonatais adversos após a exposição intrauterina à oxcarbazepina.[88]

Os dados para outros medicamentos demonstram um aumento do risco de malformações congênitas importantes associadas à carbamazepina, ao fenobarbital e à fenitoína; possíveis efeitos adversos no neurodesenvolvimento de crianças expostas no útero ao fenobarbital e à fenitoína; e um aumento do risco de restrição do crescimento fetal associado ao fenobarbital e à zonisamida. Um estudo sugeriu que a pregabalina pode aumentar ligeiramente o risco de malformações congênitas importantes.[89]​ Os riscos associados a outros anticonvulsivantes foram incertos devido a limitações nos dados.[82]

Suplementação com ácido fólico

As mulheres com epilepsia são aconselhadas a tomarem altas doses de ácido fólico antes da concepção e durante a gestação, porque alguns medicamentos anticonvulsivantes podem afetar o metabolismo do folato.[76][90][91][92]

A suplementação de ácido fólico (para ajudar a prevenir defeitos do tubo neural no feto em desenvolvimento) é uma recomendação de rotina para todas as mulheres que planejem engravidar. Qualquer risco associado à suplementação de ácido fólico é geralmente considerado baixo. No entanto, um estudo de coorte relatou que a exposição pré-natal a doses elevadas de ácido fólico esteve associada a um aumento do risco de câncer em filhos de mães com epilepsia.[93]​ As evidências sobre os benefícios da suplementação de ácido fólico em altas doses antes e durante a gestação para as mulheres com epilepsia são inconclusivas.[75][77][90]

Cuidados para gestantes com epilepsia

As gestantes com epilepsia devem estar sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar que inclua um especialista em alto risco obstétrico, e os cuidados devem ser coordenados por meio de clínicas conjuntas de obstetrícia e neurologia.[76]​ Os riscos de parto cesáreo, sangramento no final da gestação, contrações prematuras ou trabalho de parto prematuro provavelmente não aumenta substancialmente nas mulheres que tomam anticonvulsivantes e não fumam.[80]

Recomenda-se o monitoramento dos níveis sanguíneos de anticonvulsivantes, pois a farmacocinética é afetada durante a gravidez e podem ocorrer quedas significativas nos níveis. Pode ser necessário aumentar as doses da medicação.[77][94]

Uma ultrassonografia anatômica deve ser realizada entre 14 e 18 semanas de gestação, e o nível de alfafetoproteína sérica medido, para verificar possíveis anormalidades fetais. A necessidade de amniocentese depende de cada caso.

Tratamento em longo prazo: pacientes com ≥2 CTCG não provocadas sem diagnóstico sindrômico

Em alguns pacientes com CTCG, o médico pode não ser capaz de confirmar a causa; ou seja, não há achados óbvios que sugiram uma síndrome epiléptica específica. Por exemplo, pode não haver anormalidades ao EEG ou à RNM. Entretanto, o início do tratamento é necessário com o medicamento mais eficaz e seguro possível.

Consulte um especialista para orientação sobre a escolha do anticonvulsivante para gestantes (consulte a seção “Considerações para mulheres com potencial para engravidar e gestantes”).

Opções primárias de tratamento para pacientes com ≥2 CTCG não provocada sem diagnóstico sindrômico

Nos casos em que houver suspeita de CTCG sem diagnóstico sindrômico, há uma série de terapias de primeira linha com eficácia comparável. A escolha do medicamento dependerá do perfil de efeitos adversos e/ou das contraindicações. As opções primárias incluem o ácido valproico, a lamotrigina, o levetiracetam, o topiramato, a oxcarbazepina e a carbamazepina.​​[95][96]​

O ácido valproico tem eficácia comprovada para as CTCG e é amplamente utilizado.[97][98][99]​​​​​ Evidências de alta qualidade de uma revisão Cochrane dão suporte ao uso do valproato de sódio como tratamento de primeira linha para indivíduos com CTCG (com ou sem outros tipos de convulsões generalizadas).[96] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ O ácido valproico geralmente deve ser evitado como tratamento de primeira linha para os pacientes mais idosos, pois ele afeta a ação enzimática hepática e se liga a proteínas plasmáticas.

A lamotrigina e o levetiracetam são alternativas adequadas ao ácido valproico, particularmente para mulheres com potencial para engravidar, para as quais o ácido valproico pode não ser uma terapia adequada devido à teratogenicidade.[95][96][100] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​

O topiramato e a oxcarbazepina também demonstraram eficácia como monoterapia para novos episódios de convulsões.[95][97]​​[101][102][103] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ O topiramato geralmente deve ser evitado como tratamento de primeira linha em pacientes idosos porque pode agravar os deficits cognitivos, e nas mulheres com potencial para engravidar.

A carbamazepina é uma opção razoável, mas deve ser evitada se a epilepsia de início generalizado estiver sendo considerada como o diagnóstico; ela não deve ser considerada um medicamento anticonvulsivante padrão de amplo espectro.[97][101][102]​

Outras opções de tratamento para pacientes com ≥2 CTCG não provocada sem diagnóstico sindrômico

As outras opções incluem a zonisamida, a lacosamida, o brivaracetam e a fenitoína, embora as evidências sejam limitadas.​[97]​​[104][105]​ O perfil de efeitos adversos e de toxicidade da fenitoína é uma questão significativa para vários pacientes, e deve-se ter cuidado especial se houver suspeita de síndrome epiléptica de início generalizado.

A gabapentina e a pregabalina são outras opções, embora pareçam ser menos eficazes que alguns outros anticonvulsivantes.[106][107]

O fenobarbital deve ser evitado em quase todos os casos devido a efeitos adversos.

Tratamento em longo prazo: pacientes <65 anos de idade com ≥2 CTCG sem fatores desencadeantes com epilepsia de início focal

O eletroencefalograma ou a RNM são sugestivos de epilepsia de início focal.

Consulte um especialista para orientação sobre a escolha do anticonvulsivante para gestantes (consulte a seção “Considerações para mulheres com potencial para engravidar e gestantes”).

Opções de tratamento primárias para pacientes <65 anos de idade com ≥2 CTCG não provocada com epilepsia de início focal

A carbamazepina e o ácido valproico demonstraram eficácia na epilepsia de início focal sintomática.[96][97][98]​​​[108]​​​ A lamotrigina se compara à carbamazepina de maneira favorável.[96][102][109]

Os medicamentos mais novos têm tolerabilidade e perfis farmacocinéticos superiores, mas não se mostraram mais efetivos que os agentes mais antigos.[74][100]

A eficácia do topiramato e da oxcarbazepina é comparável à de vários anticonvulsivantes mais antigos.[97]​ O topiramato geralmente deve ser evitado nas mulheres com potencial para engravidar.

A monoterapia com levetiracetam demonstrou ser eficaz em uma população mista de pacientes com CTCG; uma metanálise em rede dá suporte ao seu uso em pacientes com convulsões focais.[96][110]

A monoterapia com zonisamida não foi inferior à carbamazepina de liberação controlada em um estudo de fase 3, randomizado, duplo-cego e de grupo paralelo de pacientes com epilepsia focal recém-diagnosticada.[111] O acompanhamento de longo prazo (≥24 meses) revelou que a monoterapia com zonisamida foi segura e manteve a eficácia do tratamento nesta população de pacientes.[112]

Outras opções de tratamento para pacientes <65 anos de idade com ≥2 CTCG não provocada com epilepsia de início focal

Elas incluem a fenitoína, a lacosamida, a eslicarbazepina, o brivaracetam, a gabapentina e a pregabalina.​[104][105][106][113]​​​​ A fenitoína demonstrou eficácia para crises tônico-clônicas focais a bilaterais, mas seus efeitos adversos e perfis de toxicidade são menos favoráveis do que os de algumas outras opções.

Tratamento em longo prazo: pacientes <65 anos de idade com ≥2 CTCG sem fatores desencadeantes com epilepsia de início focal

Os pacientes idosos podem ser particularmente suscetíveis a efeitos adversos e frequentemente apresentam problemas de tolerabilidade, especialmente a doses mais altas ou com polimedicação.[114][115][116]

A maioria dos medicamentos anticonvulsivantes mais antigos interage com outros medicamentos, afeta a ação das enzimas hepáticas e se liga a proteínas plasmáticas. A lamotrigina, o levetiracetam, a gabapentina e a pregabalina têm menos interações, o que os torna candidatos adequados para terapia de primeira linha para pacientes idosos com achados no EEG ou na RNM sugestivos de epilepsia de início focal sintomática.[97][102][117]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ As outras opções incluem a carbamazepina e o brivaracetam.[105][118]​

Devido ao fato de o metabolismo dos medicamentos ficar mais lento em muitos pacientes à medida que envelhecem, a dosagem do medicamento deve ser adequadamente ajustada e o paciente deve ser monitorado rigorosamente quanto a sinais de toxicidade. Doses iniciais e alvo mais baixas e titulação mais lenta são recomendadas para todos os medicamentos.

Tratamento em longo prazo: pacientes com ≥2 CTCG não provocadas com epilepsia de início generalizado

Em pacientes com achados baseados em EEG ou RNM que sugerem a epilepsia de início generalizado, o ácido valproico é o tratamento padrão de primeira linha para as CTCGs.[118][119]​ Os outros agentes com eficácia comprovada são a lamotrigina, o levetiracetam e o topiramato.[95][96][119][120] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ O brivaracetam é uma opção adicional.[105]

Consulte um especialista para orientação sobre a escolha do anticonvulsivante para gestantes (consulte a seção “Considerações para mulheres com potencial para engravidar e gestantes”).

O ácido valproico e o topiramato geralmente devem ser evitados como tratamentos de primeira linha para os pacientes idosos. O ácido valproico afeta a ação enzimática hepática e se liga a proteínas plasmáticas, e o topiramato pode agravar deficits cognitivos.

Monoterapia anticonvulsivante alternativa

Qualquer paciente com qualquer síndrome epiléptica que não responda a uma tentativa adequada de um medicamento de primeira linha apropriado tem um aumento do risco de resposta inadequada a farmacoterapia subsequente.[69]

A monoterapia com um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerada se a terapia de primeira linha não for efetiva.

Se o medicamento de primeira linha não for tolerado (devido a efeitos adversos), um agente alternativo deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde do paciente. Um anticonvulsivante não listado para terapia de primeira linha pode ser considerado, se for a escolha mais adequada para um paciente específico.[121]

O perampanel está aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA como monoterapia para pacientes com epilepsia de início focal (com ou sem convulsões secundariamente generalizadas), mas normalmente não é usado como terapia de primeira linha.[122][123]

Terapia dupla com anticonvulsivantes

Se a ausência de convulsões não for alcançada após duas tentativas de monoterapia em doses ideais, uma tentativa com terapia dupla pode ser iniciada, usando-se uma combinação de duas das opções de monoterapia ou um anticonvulsivante que é usado principalmente para tratamento adjuvante em combinação com uma das opções de monoterapia. Uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de medicamentos que tenham demonstrado ter efeitos anticonvulsivantes agonísticos, são preferenciais.

As evidências para orientar a escolha da terapia dupla são limitadas.[124] Em geral, as combinações são selecionadas com base na farmacocinética, nas interações medicamentosas e nas preocupações com efeitos adversos cumulativos.​[74]​

Revisões Cochrane, outras revisões sistemáticas e ensaios que avaliam terapias complementares para a epilepsia resistente a medicamentos relatam o seguinte; em todos os casos, são necessárias mais evidências:

  • A lamotrigina adjuvante reduziu a taxa de convulsões em pacientes com CTCGs refratários. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • O brivaracetam como terapia adicional para os pacientes com epilepsia resistente aos medicamentos é efetivo na redução da frequência das convulsões (mas apenas um dos estudos avaliados incluiu participantes com epilepsia generalizada).[125]

  • O clobazam adjuvante pode reduzir a frequência das crises nos pacientes com epilepsia resistente a medicamentos e pode ser mais efetivo para os pacientes com crises de início focal. Contudo, a evidência é de qualidade muito baixa e não está claro qual população será mais beneficiada.[126]

  • Há algumas evidências de que o perampanel é uma terapia adjuvante efetiva para as CTCG nos pacientes com epilepsias de início focal e de início generalizado.[127][128]

  • Relata-se que o cenobamato adjuvante reduz a frequência das crises de início focal, mas os dados são limitados.[129]

  • Foi relatado que a lacosamida adjuvante é efetiva no tratamento da CTCG primária em um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado por placebo.[130]

As revisões Cochrane também investigaram a eficácia de uma série de outros anticonvulsivantes (por exemplo, topiramato, levetiracetam, zonisamida, gabapentina, pregabalina) como terapia complementar para convulsões focais resistentes a medicamentos, mas ainda há poucas evidências sobre sua eficácia no tratamento de convulsões generalizadas.[131][132][133][134][135] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Em pacientes idosos com epilepsia de início focal nos quais a terapia de segunda linha não for efetiva, uma nova tentativa de monoterapia com um medicamento com eficácia comprovada na epilepsia de início focal pode ser preferencial à terapia dupla, dependendo da situação clínica do paciente (frequência das crises, comorbidades, etc.).

Nesse estágio do tratamento da epilepsia, também é apropriado investigar a possibilidade de epilepsia relacionada à localização em qualquer paciente que não tenha tido um diagnóstico formal de síndrome epiléptica.

Eficácia do tratamento e adesão

Uma proporção significativa de pacientes não fica livre das crises após duas tentativas separadas de monoterapia e/ou uma tentativa de terapia dupla com medicamentos anticonvulsivantes apropriados em doses ideais. A probabilidade de se conseguir a interrupção total das convulsões através de novas tentativas é pequena.[55][62]​ A determinação de uma falha do tratamento depende da frequência basal das convulsões: é mais fácil julgar a ausência de resposta em um paciente que tem seis convulsões por mês do que em alguém que tem seis convulsões por ano.[55] A adesão terapêutica, o prazo para se atingir a dosagem terapêutica e a tolerabilidade aos medicamentos também devem ser levados em consideração.

A adesão terapêutica é um desafio para muitos pacientes.[28] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Os pacientes com relativamente poucas convulsões podem não ter efeitos nocivos se uma única dose for pulada, mas, com o tempo, doses ocasionalmente omitidas podem resultar em convulsões recorrentes. As razões para a não adesão incluem os efeitos adversos (especialmente torpor e náuseas), dificuldades cognitivas, os custos e falta de compreensão sobre a necessidade da medicação. Intervenções comportamentais podem ser úteis, mas são necessárias mais pesquisas.[28] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Epilepsia resistente ao tratamento

A epilepsia resistente ao tratamento é definida como a persistência de convulsões após tentativas com pelo menos dois medicamentos anticonvulsivantes apropriados (como monoterapias ou em combinação) que forem usados em uma dose diária eficaz.[55][136]

Os pacientes com epilepsia resistente ao tratamento devem ser encaminhados a um centro especializado em epilepsia para consideração de cirurgia ou neuroestimulação.[55][137][138]

Ressecção cirúrgica

Um paciente com CTCG pode ser candidato a ressecção cirúrgica se as convulsões se originarem de um único foco ictal primário.[139][140][141]​

As alternativas minimamente invasivas à cirurgia de ressecção tradicional incluem terapia térmica intersticial a laser (LITT) e ablação por radiofrequência; ambas as abordagens evitam a necessidade de craniotomia, mas as taxas de ausência de convulsões são ligeiramente menores que com a cirurgia de ressecção tradicional.[55][142]​[143]

Neuroestimulação

Nos pacientes para os quais a ressecção cirúrgica é considerada inadequada ou que recusam a cirurgia, técnicas como estimulação do nervo vago, estimulação cerebral profunda e neuroestimulação responsiva podem ser usadas. Atualmente, não há boas evidências para orientar a seleção de uma dessas modalidades em detrimento das outras.[55][144][145]​​​

A estimulação do nervo vago é uma terapia adjuvante eficaz e segura nos pacientes com epilepsia clinicamente refratária não tratável com ressecção.[146][147][148]​​ Entretanto, a ausência total de convulsões raramente é alcançada por meio da estimulação do nervo vago, e um quarto dos pacientes não obtêm benefícios desta modalidade terapêutica.[146][149]

A estimulação cerebral profunda demonstrou ser eficaz para a epilepsia refratária, embora as respostas variem acentuadamente entre os pacientes.[150][151][152][153]​​​ Os alvos para a estimulação cerebral profunda incluem os núcleos anterior e centromediano do tálamo.

O sistema de neuroestimulação responsiva é uma opção para os pacientes com epilepsia resistente a tratamento que apresentem de um a dois focos irressecáveis.[154][155][156]​ Um ensaio está em andamento para investigar a eficácia na redução de convulsões generalizadas primárias em pacientes com epilepsia generalizada idiopática resistente a medicamentos.[157]

Descontinuação do medicamento

Pode ocorrer ausência das convulsões por longos períodos com um anticonvulsivante ou após um tratamento cirúrgico.

Os pacientes que alcançam a ausência de convulsões podem eventualmente desejar descontinuar os medicamentos anticonvulsivantes para evitar os efeitos adversos, as implicações psicológicas e o custo do tratamento contínuo.

Não há evidências estatisticamente significativas para orientar o momento da descontinuação de anticonvulsivantes em adultos. Para os adultos que não tiverem apresentado convulsões por pelo menos 2 anos, os médicos devem discutir os riscos e benefícios da descontinuação da medicação com o paciente, incluindo os riscos de recorrência das convulsões e de resistência ao tratamento. As características e preferências individuais do paciente devem ser consideradas. Pacientes que não apresentarem convulsões após a cirurgia de epilepsia e estiverem considerando a descontinuação da medicação devem ser informados de que o risco de ocorrência de convulsões é incerto devido à falta de evidências.[158][159] A descontinuação abrupta da medicação não é aconselhada mas, fora isso, há poucas evidências para orientar a rapidez da retirada gradual dos medicamentos.[160]​

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