Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

convulsões agudas repetitivas: na comunidade

1ª linha – benzodiazepínico

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AGUDA
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convulsões agudas repetitivas: na comunidade
1ª linha – 

benzodiazepínico

Não existe uma definição bem estabelecida de convulsões agudas repetitivas, o que aumenta o desafio de reconhecê-las.[59]​ Uma definição clínica frequentemente usada é três ou mais convulsões em 24 horas para os pacientes cuja frequência habitual das convulsões é inferior a três convulsões por dia, com retorno ao estado de alerta total entre elas. As outras definições incluem duas ou mais convulsões em 6 horas, duas ou mais convulsões em 24 horas ou duas a quatro convulsões em menos de 48 horas.[58][59]​

Os cuidadores e familiares devem ser treinados para administrar os tratamentos o mais rapidamente possível na comunidade quando convulsões em cluster forem identificadas, sem a necessidade de o paciente ir ao hospital. As opções de tratamento incluem gel retal de diazepam, formulações intranasais de midazolam e diazepam e midazolam bucal. Essas formulações de benzodiazepínicos têm demonstrado eficácia razoável, igual ou melhor que a das formulações intravenosas, na maioria dos pacientes. Os benzodiazepínicos orais (por exemplo, lorazepam) podem ser usados se as formulações acima não estiverem disponíveis, ou nos pacientes em que a via retal é menos favorável, desde que o paciente esteja acordado e cooperativo, e o risco de aspiração seja baixo ou não seja uma preocupação.[56][57][60]

Opções primárias

diazepam retal: 0.2 mg/kg por via retal em dose única

Mais

ou

diazepam por via nasal: peso corporal de 14-27 kg: 5 mg por via intranasal em dose única; peso corporal de 28-50 kg: 10 mg por via intranasal em dose única; peso corporal de 51-75 kg: 15 mg por via intranasal em dose única; peso corporal ≥76 kg: 20 mg por via intranasal em dose única

Mais

ou

midazolam por via nasal: 5 mg (1 aplicação) por via intranasal em dose única

Mais

ou

midazolam: 10 mg por via bucal em dose única

Mais

Opções secundárias

lorazepam: 4 mg por via oral em dose única, pode-se repetir uma vez após 10-15 minutos

convulsões agudas repetitivas: no hospital

1ª linha – benzodiazepínico ou anticonvulsivante parenteral

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AGUDA
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convulsões agudas repetitivas: no hospital
1ª linha – 

benzodiazepínico ou anticonvulsivante parenteral

Não existe uma definição bem estabelecida de convulsões agudas repetitivas. Uma definição frequentemente usada é três ou mais convulsões em 24 horas para pacientes cuja frequência habitual das convulsões é inferior a três convulsões por dia, com retorno ao estado de alerta total entre elas. As outras definições incluem duas ou mais convulsões em 6 horas, duas ou mais convulsões em 24 horas ou duas a quatro convulsões em menos de 48 horas.[59]

Em ambientes hospitalares, os benzodiazepínicos intravenosos e as formulações intravenosas de anticonvulsivantes, como fenitoína (ou fosfenitoína), ácido valproico, levetiracetam, lacosamida e brivaracetam podem ser usados.[61]​ A escolha do medicamento deve levar em consideração a idade e o sexo do paciente, e quaisquer comorbidades. O paciente deve continuar com uma formulação oral adequada de um anticonvulsivante uma vez estabilizado.

As gestantes com epilepsia devem estar sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar que inclua um especialista em alto risco obstétrico.[76]​ A escolha do anticonvulsivante precisa equilibrar os riscos de convulsões tônico-clônicas generalizadas (CTCG) para a saúde da mulher e do feto em relação aos potenciais efeitos teratogênicos do tratamento medicamentoso e deve ser orientada por aconselhamento especializado.[75][76][77][80][81]​ Alguns anticonvulsivantes são contraindicados na gestação devido ao aumento do risco de malformações congênitas graves e/ou transtornos do neurodesenvolvimento infantil.[79][82][89]

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 5-10 minutos de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dose total

ou

lorazepam: 4 mg por via intravenosa em dose única, pode-se repetir uma vez após 10-15 minutos

ou

fenitoína: 15-20 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguida por uma dose adicional de 5-10 mg/kg após 10-20 minutos de acordo com a resposta

ou

fosfenitoína: 15-20 mg (equivalentes de fenitoína)/kg por via intravenosa como dose de ataque, seguida por uma dose adicional de 5-10 mg (equivalentes de fenitoína)/kg após 10-20 minutos de acordo com a resposta

Mais

ou

ácido valproico: 20-40 mg/kg por via intravenosa em dose única, pode dar uma dose adicional de 20 mg/kg de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dose

ou

levetiracetam: 60 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 4500 mg/dose

ou

lacosamida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

brivaracetam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

CONTÍNUA

≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas sem diagnóstico de síndrome

1ª linha – monoterapia anticonvulsivante

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas sem diagnóstico de síndrome
1ª linha – 

monoterapia anticonvulsivante

Esses pacientes não apresentam anormalidades no eletroencefalograma ou na RNM.

Um único medicamento escolhido adequadamente provavelmente será efetivo para a maioria dos pacientes. A monoterapia assegura o risco mais baixo de efeitos adversos e interações medicamentosas. Existem várias terapias com eficácia comparável. O tratamento deve ser sempre adequado às necessidades do paciente, levando em consideração o perfil de efeitos adversos; contraindicações; a idade e o sexo; a etiologia subjacente das convulsões; as propriedades farmacocinéticas, o mecanismo de ação e as formulações disponíveis dos medicamentos; e as comorbidades e quaisquer outros medicamentos. Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados aqui, pode ser usado se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

As gestantes com epilepsia devem estar sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar que inclua um especialista em alto risco obstétrico.[76]​ A escolha do anticonvulsivante precisa equilibrar os riscos das CTCG para a saúde da mulher e do feto contra os potenciais efeitos teratogênicos do tratamento medicamentoso, e deve ser orientada por aconselhamento especializado.[75][76][77][80][81]​​​​ Alguns anticonvulsivantes são contraindicados na gestação devido ao aumento do risco de malformações congênitas graves e/ou transtornos do neurodesenvolvimento infantil (por exemplo, ácido valproico e seus derivados, topiramato, fenobarbital, fenitoína).[79][81]​​[82]​​​​[89]​​​​​​​​​ Recomenda-se o monitoramento dos níveis sanguíneos de anticonvulsivantes, uma vez que a farmacocinética é afetada durante a gestação.[77] A suplementação com altas doses de ácido fólico é recomendada.[76][90][91]​​

O ácido valproico tem eficácia comprovada para as CTCG e é amplamente utilizado.[97][98][99]​​​​​ Evidências de alta qualidade de uma revisão Cochrane dão suporte ao uso do valproato de sódio como tratamento de primeira linha para indivíduos com CTCG (com ou sem outros tipos de convulsões generalizadas).[96] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ O ácido valproico geralmente deve ser evitado como tratamento de primeira linha para os pacientes mais idosos, pois ele afeta a ação enzimática hepática e se liga a proteínas plasmáticas.

A lamotrigina e o levetiracetam são alternativas adequadas ao ácido valproico, particularmente para mulheres em idade fértil.[81][95][96][100] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​

O topiramato e a oxcarbazepina também demonstraram eficácia como monoterapia para novos episódios de convulsões.[95][97]​​​[101][102][103] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ O topiramato geralmente deve ser evitado como tratamento de primeira linha para os pacientes mais idosos, pois pode agravar deficits cognitivos.

A carbamazepina é uma escolha razoável, mas deve ser evitada quando a epilepsia de início generalizado for um diagnóstico possível; ela não deve ser considerada um anticonvulsivante padrão de amplo espectro.[97][101][102]

As outras opções incluem a zonisamida, a lacosamida, o brivaracetam e a fenitoína, embora as evidências sejam limitadas.​[97]​​[104][105]​ O perfil de efeitos adversos e de toxicidade da fenitoína é uma questão significativa para vários pacientes, e deve-se ter cuidado especial se houver suspeita de síndrome epiléptica de início generalizado.

A gabapentina e a pregabalina são outras opções, embora pareçam ser menos eficazes que alguns outros anticonvulsivantes.[106][107]

O fenobarbital deve ser evitado em quase todos os casos devido a efeitos adversos.

Em geral, a medicação é iniciada a uma dose baixa e facilmente tolerada e é progressivamente ajustada para doses superiores. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Uma tentativa de um único agente é considerada adequada quando se atinge uma dose suficientemente alta. Os pacientes devem ser monitorados para a eficácia e para os efeitos adversos.

Opções primárias

ácido valproico: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia

ou

lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

levetiracetam: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia

ou

topiramato: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

ou

oxcarbazepina: 300 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2400 mg/dia

ou

carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1600 mg/dia

Opções secundárias

zonisamida: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

ou

lacosamida: 100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

ou

brivaracetam: 50 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

fenitoína: 15-20 mg/kg por via oral como uma dose de ataque administrados em 3 doses fracionadas a cada 2-4 horas, seguido por 4-7 mg/kg/dia (ou 300-400 mg/dia) administrados em 2-3 doses fracionadas

Opções terciárias

gabapentina: 300 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

ou

pregabalina: 75 mg por via oral duas vezes ao dia ou 50 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

2ª linha – monoterapia anticonvulsivante alternativa

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas sem diagnóstico de síndrome
2ª linha – 

monoterapia anticonvulsivante alternativa

Se a terapia de primeira linha não for efetiva, a monoterapia com um anticonvulsivante de amplo espectro diferente é indicada. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado.

Se o primeiro medicamento não for tolerado (devido a efeitos adversos), um segundo agente deve ser escolhido com consideração especial para os perfis de saúde e de tolerância do paciente. Os anticonvulsivantes listados acima para monoterapia de primeira linha são os mais adequados para esta população de pacientes, e a escolha da terapia de segunda linha deve vir dessa lista na maioria dos casos. No entanto, qualquer anticonvulsivante pode ser considerado se for a escolha mais adequada para um determinado paciente. Por exemplo, o perampanel é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA como monoterapia para pacientes com epilepsia de início focal (com ou sem convulsões secundariamente generalizadas), mas normalmente não é usado como terapia de primeira linha.[122][123]

Qualquer informação nova que auxilie na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.

Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha do anticonvulsivante para as gestantes.[76][81]

Os medicamentos atuais e novos devem ser submetidos a titulação cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente. Os perfis farmacocinéticos específicos para cada medicamento devem ser pesquisados antes de se instruir o paciente sobre como fazer a troca. Um esquema por escrito geralmente é necessário para auxiliar na adesão terapêutica do paciente. Os pacientes devem ser informados de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

3ª linha – terapia dupla com anticonvulsivantes

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas sem diagnóstico de síndrome
3ª linha – 

terapia dupla com anticonvulsivantes

Se a ausência de convulsões não for alcançada após duas tentativas de monoterapia a doses ideais, uma tentativa com terapia dupla pode ser iniciada, usando-se uma combinação de duas das opções de monoterapia (ver acima) ou um anticonvulsivante que seja usado principalmente para tratamento adjuvante em combinação com um dos opções de monoterapia. Uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de medicamentos que tenham demonstrado ter efeitos anticonvulsivantes agonísticos, são preferenciais.

As evidências para orientar a escolha da terapia dupla são limitadas, e são necessários mais ensaios.[124] Em geral, as combinações são selecionadas com base na farmacocinética, interações medicamentosas e preocupações com efeitos adversos cumulativos.[74]​​

A lamotrigina adjuvante reduziu a frequência da taxa de convulsões em pacientes com CTCG refratária, mas a evidência foi considerada insuficiente para informar a prática clínica.[161] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O brivaracetam como terapia adicional para os pacientes com epilepsia resistente aos medicamentos foi efetivo na redução da frequência das convulsões (mas apenas um dos estudos avaliados incluiu participantes com epilepsia generalizada).[125]

O clobazam adjuvante pode reduzir a frequência das crises em pacientes com epilepsia resistente a medicamentos e pode ser mais eficaz em pacientes com crises de início focal. Contudo, a evidência é de qualidade muito baixa e não está claro qual população será mais beneficiada.[126]

Há algumas evidências de que o perampanel é uma terapia adjuvante efetiva para as CTCG nos pacientes com epilepsias de início focal e de início generalizado.[127][128]

Relata-se que o cenobamato adjuvante reduz a frequência das crises de início focal, mas os dados são limitados.[129]

Foi relatado que a lacosamida adjuvante é efetiva no tratamento da CTCG primária em um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado por placebo.[130]

As revisões Cochrane também investigaram a eficácia de uma série de outros anticonvulsivantes (por exemplo, topiramato, levetiracetam, zonisamida, gabapentina, pregabalina) como terapia complementar para convulsões focais resistentes a medicamentos, mas ainda há poucas evidências sobre sua eficácia no tratamento de convulsões generalizadas.[131][132][133][134][135] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha do anticonvulsivante para as gestantes.[76][81]

Nesse estágio do tratamento da epilepsia, também é apropriado investigar a possibilidade de epilepsia relacionada à localização em qualquer paciente que não tenha tido um diagnóstico formal de síndrome epiléptica. Um paciente com um foco epiléptico bem localizado deve ser considerado candidato a cirurgia ressectiva para epilepsia ou neuroestimulação, devendo ser encaminhado a um centro terciário de tratamento da epilepsia.

Um ajuste de dose pode ser necessário ao se usarem dois anticonvulsivantes concomitantes; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal

1ª linha – monoterapia anticonvulsivante

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal
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adultos <65 anos
1ª linha – 

monoterapia anticonvulsivante

O eletroencefalograma ou a RNM são sugestivos de epilepsia de início focal.

Um medicamento adequadamente escolhido em monoterapia provavelmente será eficaz para a maioria dos pacientes. A monoterapia assegura o risco mais baixo de efeitos adversos e de interações medicamentosas. Existem várias terapias com eficácia comparável. O tratamento deve ser sempre adequado às necessidades do paciente, levando em consideração o perfil de efeitos adversos; contraindicações; a idade e o sexo; a etiologia subjacente das convulsões; as propriedades farmacocinéticas, o mecanismo de ação e as formulações disponíveis dos medicamentos; e as comorbidades e quaisquer outros medicamentos. Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados aqui, pode ser usado se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

As gestantes com epilepsia devem estar sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar que inclua um especialista em alto risco obstétrico.[76]​ A escolha do anticonvulsivante precisa equilibrar os riscos das CTCG para a saúde da mulher e do feto contra os potenciais efeitos teratogênicos do tratamento medicamentoso, e deve ser orientada por aconselhamento especializado.[75][76][77][80][81]​​​​​ Alguns anticonvulsivantes são contraindicados na gestação devido ao aumento do risco de malformações congênitas graves e/ou transtornos do neurodesenvolvimento infantil (por exemplo, ácido valproico e seus derivados, topiramato, fenobarbital, fenitoína).[79][81]​​[82]​​​​[89]​​​​​​ Recomenda-se o monitoramento dos níveis sanguíneos de anticonvulsivantes, uma vez que a farmacocinética é afetada durante a gestação.[77]​ A suplementação com altas doses de ácido fólico é recomendada.[76][90]​​[91]​​​​

A carbamazepina e o ácido valproico demonstraram eficácia na epilepsia de início focal sintomática.​[97][98][108]​​​​ A lamotrigina se compara à carbamazepina de maneira favorável.[96][102][109]​​

Os medicamentos mais novos têm tolerabilidade e perfis farmacocinéticos superiores, mas não se mostraram mais eficazes que os agentes mais antigos.[74][100]

A eficácia do topiramato e da oxcarbazepina é comparável à de vários anticonvulsivantes mais antigos.[97]

A monoterapia com levetiracetam demonstrou ser eficaz em uma população mista de pacientes com CTCG; uma metanálise em rede dá suporte ao seu uso em pacientes com convulsões focais.[96][110]

A monoterapia com zonisamida não foi inferior à carbamazepina de liberação controlada em um estudo de fase 3, randomizado, duplo-cego e de grupo paralelo de pacientes com epilepsia focal recém-diagnosticada.[111] O acompanhamento de longo prazo (≥24 meses) revelou que a monoterapia com zonisamida foi segura e manteve a eficácia do tratamento nesta população de pacientes.[112]

As outras opções incluem a fenitoína, a lacosamida, a eslicarbazepina, o brivaracetam, a gabapentina e a pregabalina.​[104][105][106][113]​​ A fenitoína demonstrou eficácia para crises tônico-clônicas focais a bilaterais, mas seus efeitos adversos e perfis de toxicidade são menos favoráveis do que os de algumas outras opções.

Em geral, o medicamento é iniciado em uma dose baixa e facilmente tolerada e é ajustado progressivamente para doses superiores. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Um teste de um único agente é considerado adequado quando se atinge uma dose suficientemente alta. Os pacientes devem ser monitorados tanto para a eficácia quanto para os efeitos adversos.

Opções primárias

carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1600 mg/dia

ou

ácido valproico: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia

ou

lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

topiramato: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

ou

oxcarbazepina: 300 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2400 mg/dia

ou

levetiracetam: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia

ou

zonisamida: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

Opções secundárias

gabapentina: 300 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

ou

pregabalina: 75 mg por via oral duas vezes ao dia ou 50 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

lacosamida: 100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

ou

acetato de eslicarbazepina: 400 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1600 mg/dia

ou

brivaracetam: 50 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

fenitoína: 15-20 mg/kg por via oral como uma dose de ataque administrados em 3 doses fracionadas a cada 2-4 horas, seguido por 4-7 mg/kg/dia (ou 300-400 mg/dia) administrados em 2-3 doses fracionadas

2ª linha – monoterapia anticonvulsivante alternativa

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal
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adultos <65 anos
2ª linha – 

monoterapia anticonvulsivante alternativa

Se a terapia de primeira linha não for efetiva, é indicada a monoterapia com um anticonvulsivante diferente com eficácia comprovada na epilepsia de início focal. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado.

Se o primeiro medicamento não for tolerado (devido a efeitos adversos), um segundo agente deve ser escolhido com consideração especial para os perfis de saúde e de tolerância do paciente. Os anticonvulsivantes listados acima para monoterapia de primeira linha são os mais adequados para esta população de pacientes, e a escolha da terapia de segunda linha deve vir dessa lista na maioria dos casos. No entanto, qualquer anticonvulsivante pode ser considerado se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.[121]​ Por exemplo, o perampanel é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA como monoterapia para pacientes com epilepsia de início focal (com ou sem convulsões secundariamente generalizadas), mas normalmente não é usado como terapia de primeira linha.[122][123]

Qualquer informação nova que auxilie na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.

Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha do anticonvulsivante para as gestantes.[76][81]

Os medicamentos atuais e novos devem ser submetidos a titulação cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente. Os perfis farmacocinéticos específicos para cada medicamento devem ser pesquisados antes de se instruir o paciente sobre como fazer a troca. Frequentemente é necessário um planejamento por escrito para auxiliar os pacientes na adesão. Os pacientes devem ser informados de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

3ª linha – terapia dupla com anticonvulsivantes

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal
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adultos <65 anos
3ª linha – 

terapia dupla com anticonvulsivantes

Se a ausência de convulsões não for alcançada após duas tentativas de monoterapia a doses ideais, uma tentativa com terapia dupla pode ser iniciada, usando-se uma combinação de duas das opções de monoterapia (ver acima) ou um anticonvulsivante que seja usado principalmente para tratamento adjuvante (por exemplo, clobazam) em combinação com um dos opções de monoterapia. Uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de medicamentos que tenham demonstrado ter efeitos anticonvulsivantes agonísticos, são preferenciais.

As evidências para orientar a escolha da terapia dupla são limitadas.[124] Em geral, as combinações são escolhidas com base na farmacocinética, nas interações medicamentosas e preocupações com efeitos adversos cumulativos.[74]​

A lamotrigina adjuvante reduziu a taxa de frequência de convulsões em pacientes com CTCGs refratários.[161] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O brivaracetam como terapia adicional para os pacientes com epilepsia resistente aos medicamentos foi efetivo na redução da frequência das convulsões (mas apenas um dos estudos avaliados incluiu participantes com epilepsia generalizada).[125]

O clobazam adjuvante pode reduzir a frequência das crises em pacientes com epilepsia resistente a medicamentos e pode ser mais eficaz em pacientes com crises de início focal. Contudo, a evidência é de qualidade muito baixa e não está claro qual população será mais beneficiada.[126]

Há algumas evidências de que o perampanel é uma terapia adjuvante efetiva para as CTCG nos pacientes com epilepsias de início focal e de início generalizado.[127][128]

Relata-se que o cenobamato adjuvante reduz a frequência das crises de início focal, mas os dados são limitados.[129]

Revisões Cochrane investigaram a eficácia de uma série de medicamentos anticonvulsivantes (por exemplo, topiramato, levetiracetam, zonisamida, gabapentina, pregabalina) como terapia complementar para convulsões focais resistentes a medicamentos, mas ainda há poucas evidências sobre sua eficácia para o tratamento das convulsões generalizadas.[131][132][133][134][135] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha do anticonvulsivante para as gestantes.[76][81]

Um ajuste de dose pode ser necessário ao se usarem dois anticonvulsivantes concomitantes; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

4ª linha – ressecção cirúrgica ou neuroestimulação

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal
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adultos <65 anos
4ª linha – 

ressecção cirúrgica ou neuroestimulação

A epilepsia resistente ao tratamento é definida como a persistência de convulsões após tentativas com pelo menos dois medicamentos anticonvulsivantes apropriados (como monoterapias ou em combinação) que forem usados em doses diárias eficazes.[55][136]​​​​ Os pacientes com epilepsia resistente ao tratamento devem ser encaminhados a um centro especializado em epilepsia para consideração de cirurgia ou neuroestimulação.[55][137][138]

Um paciente com CTCG pode ser um candidato adequado a ressecção cirúrgica se as convulsões se originarem de um único foco ictal primário.[139]​​​​[141][162]

As alternativas minimamente invasivas à cirurgia de ressecção tradicional incluem terapia térmica intersticial a laser (LITT) e ablação por radiofrequência; ambas as abordagens evitam a necessidade de craniotomia, mas as taxas de ausência de convulsões são ligeiramente menores que com a cirurgia de ressecção tradicional.[55][142]​​[143]​​ A RNM funcional pode ser usada para mapeamento pré-cirúrgico.[47]

Em pacientes com convulsões originadas de um foco ictal primário para os quais a ressecção cirúrgica for considerada inadequada, ou que recusarem a cirurgia, técnicas como estimulação cerebral profunda, estimulação do nervo vago e neuroestimulação responsiva podem ser usadas. Atualmente, não há boas evidências para orientar a seleção de uma dessas modalidades em detrimento das outras.[55][144][145]​

A estimulação do nervo vago é uma terapia adjuvante eficaz e segura nos pacientes com epilepsia clinicamente refratária não tratável com ressecção.[146][147][148][149]​

A estimulação cerebral profunda demonstrou ser eficaz para a epilepsia refratária, embora as respostas variem acentuadamente entre os pacientes.[150][151][152]​​[153] Os alvos para a estimulação cerebral profunda incluem os núcleos anterior e centromediano do tálamo.

O sistema de neuroestimulação responsiva é uma opção para os pacientes com epilepsia resistente a tratamento que apresentem de um a dois focos irressecáveis.[154][155][156]

1ª linha – monoterapia anticonvulsivante

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal
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adultos >65 anos
1ª linha – 

monoterapia anticonvulsivante

Os pacientes idosos podem ser particularmente suscetíveis a efeitos adversos e frequentemente apresentam problemas de tolerabilidade, especialmente a doses mais altas ou com polimedicação.[114][115][116]

As opções de anticonvulsivantes são listadas com base na eficácia e na tolerabilidade ideal estabelecidas. No entanto, o tratamento deve ser sempre adequado às necessidades do paciente, levando em consideração a idade e o sexo; a etiologia subjacente das convulsões; as propriedades farmacocinéticas, o mecanismo de ação e as formulações disponíveis dos medicamentos; e as comorbidades e quaisquer outros medicamentos. Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados aqui, pode ser usado se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

A maioria dos medicamentos anticonvulsivantes mais antigos interage com outros medicamentos, afeta a ação das enzimas hepáticas e se liga a proteínas plasmáticas. A lamotrigina, o levetiracetam, a gabapentina e a pregabalina apresentam menos interações, o que os torna candidatos adequados para a terapia inicial em pacientes idosos.​[97][102][117]​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ As outras opções incluem a carbamazepina e o brivaracetam.[105][118]

Devido ao fato de o metabolismo dos medicamentos ficar mais lento em muitos pacientes à medida que envelhecem, a dosagem do medicamento deve ser adequadamente ajustada e o paciente deve ser monitorado rigorosamente quanto a sinais de toxicidade. Doses iniciais e alvo mais baixas e titulação mais lenta são recomendadas para todos os medicamentos.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

Opções primárias

lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

levetiracetam: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia

Opções secundárias

gabapentina: 300 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

ou

pregabalina: 75 mg por via oral duas vezes ao dia ou 50 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

Opções terciárias

carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1600 mg/dia

ou

brivaracetam: 50 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

2ª linha – monoterapia anticonvulsivante alternativa

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal
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adultos >65 anos
2ª linha – 

monoterapia anticonvulsivante alternativa

Se a terapia de primeira linha não for efetiva, é indicada a monoterapia com um anticonvulsivante diferente que tenha eficácia comprovada para epilepsia de início focal nos pacientes idosos.

Se o primeiro medicamento não for tolerado (devido a efeitos adversos), um segundo agente deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente.

Os anticonvulsivantes listados acima para monoterapia de primeira linha são os mais adequados para esta população de pacientes, e a escolha da terapia de segunda linha deve vir dessa lista na maioria dos casos. No entanto, qualquer anticonvulsivante pode ser considerado se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Qualquer informação nova que auxilie na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.

Os medicamentos atuais e novos devem ser submetidos a titulação cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente. Os perfis farmacocinéticos específicos para cada medicamento devem ser pesquisados antes de se instruir o paciente sobre como fazer a troca. Frequentemente é necessário um planejamento por escrito para auxiliar os pacientes na adesão. Os pacientes devem ser informados de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

Devido ao fato de o metabolismo dos medicamentos ficar mais lento em muitos pacientes à medida que envelhecem, a dosagem do medicamento deve ser adequadamente ajustada e o paciente deve ser monitorado rigorosamente quanto a sinais de toxicidade. Doses iniciais e alvo mais baixas e titulação mais lenta são recomendadas para todos os medicamentos.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

3ª linha – monoterapia anticonvulsivante alternativa

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal
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adultos >65 anos
3ª linha – 

monoterapia anticonvulsivante alternativa

Se os medicamentos de primeira e segunda linhas forem inefetivos, é apropriado tentar outro medicamento indicado como monoterapia para o tratamento da epilepsia de início focal, como um dos listados aqui, ou tentar terapia anticonvulsivante dupla (ver abaixo). A escolha dos tratamentos dependerá da situação clínica do paciente (frequência das crises, comorbidades, etc.).

As opções de monoterapia alternativa incluem o ácido valproico, a oxcarbazepina, a zonisamida, o topiramato, a fenitoína, a lacosamida, o perampanel e a eslicarbazepina.

Antes de escolher um agente para um paciente idoso, considere as possíveis interações medicamentosas (por exemplo, devidas a indução ou inibição das enzimas P450), metabolismo e outros efeitos adversos (por exemplo, o topiramato e a zonisamida só devem ser usados com grande cautela nos pacientes com problemas cognitivos).

Ao trocar o tratamento, os medicamentos em uso e os novos devem ser submetidos a uma titulação cruzada lenta; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos de modo abrupto. Os perfis farmacocinéticos específicos para cada medicamento devem ser pesquisados antes de se instruir o paciente sobre como fazer a troca. Frequentemente é necessário um planejamento por escrito para auxiliar os pacientes na adesão. Os pacientes devem ser informados de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

Devido ao fato de o metabolismo dos medicamentos ficar mais lento em muitos pacientes à medida que envelhecem, a dosagem do medicamento deve ser adequadamente ajustada e o paciente deve ser monitorado rigorosamente quanto a sinais de toxicidade. Doses iniciais e alvo mais baixas e titulação mais lenta são recomendadas para todos os medicamentos.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

Opções primárias

ácido valproico: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia

ou

oxcarbazepina: 300 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2400 mg/dia

Opções secundárias

zonisamida: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

ou

topiramato: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

ou

fenitoína: 15-20 mg/kg por via oral como uma dose de ataque administrados em 3 doses fracionadas a cada 2-4 horas, seguido por 4-7 mg/kg/dia (ou 300-400 mg/dia) administrados em 2-3 doses fracionadas

ou

lacosamida: 100 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

ou

acetato de eslicarbazepina: 400 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1600 mg/dia

ou

perampanel: 2 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia

3ª linha – terapia dupla com anticonvulsivantes

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal
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adultos >65 anos
3ª linha – 

terapia dupla com anticonvulsivantes

Se os medicamentos de primeira e segunda linhas forem inefetivos, a terapia anticonvulsivante dupla é uma opção alternativa à tentativa de um medicamento alternativo como monoterapia.

A terapia dupla pode usar uma combinação de duas opções de monoterapia ou um anticonvulsivante usado principalmente para tratamento adjuvante (por exemplo, clobazam) em combinação com uma das opções de monoterapia. Uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de medicamentos que tenham demonstrado ter efeitos anticonvulsivantes agonísticos, são preferenciais.

As evidências para orientar a escolha da terapia dupla são limitadas.[124]​ Em geral, as combinações são escolhidas com base na farmacocinética, nas interações medicamentosas e em preocupações com efeitos adversos cumulativos.[74]​

A lamotrigina adjuvante reduziu a taxa de frequência de convulsões em pacientes com CTCGs refratários.[161]

O brivaracetam como terapia adicional para os pacientes com epilepsia resistente aos medicamentos foi efetivo na redução da frequência das convulsões (mas apenas um dos estudos avaliados incluiu participantes com epilepsia generalizada).[125]

O clobazam adjuvante pode reduzir a frequência das crises em pacientes com epilepsia resistente a medicamentos e pode ser mais eficaz em pacientes com crises de início focal. Contudo, a evidência é de qualidade muito baixa e não está claro qual população será mais beneficiada.[126] Uma tolerabilidade aceitável foi relatada em pacientes idosos.[163]

Há algumas evidências de que o perampanel é uma terapia adjuvante efetiva para as CTCG nos pacientes com epilepsias de início focal e de início generalizado.[127][128]

Relata-se que o cenobamato adjuvante reduz a frequência das crises de início focal, mas os dados são limitados.[129]

Revisões Cochrane investigaram a eficácia de uma série de medicamentos anticonvulsivantes (por exemplo, topiramato, levetiracetam, zonisamida, gabapentina, pregabalina) como terapia complementar para convulsões focais resistentes a medicamentos, mas ainda há poucas evidências sobre sua eficácia para o tratamento das convulsões generalizadas.[131][132][133][134][135] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Um ajuste de dose pode ser necessário ao se usarem dois anticonvulsivantes concomitantes; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

4ª linha – ressecção cirúrgica ou neuroestimulação

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CONTÍNUA
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≥2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs) não provocadas com epilepsia de início focal
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adultos >65 anos
4ª linha – 

ressecção cirúrgica ou neuroestimulação

A epilepsia resistente ao tratamento é definida como a persistência de convulsões após tentativas com pelo menos dois medicamentos anticonvulsivantes apropriados (como monoterapias ou em combinação) que forem usados em doses diárias eficazes.[55][136]​​​ Os pacientes com epilepsia resistente ao tratamento devem ser encaminhados a um centro especializado em epilepsia para consideração de cirurgia ou neuroestimulação.[55][137][138]

Um paciente com CTCG pode ser um candidato adequado a ressecção cirúrgica se as convulsões se originarem de um único foco ictal primário.[139][141][162]​​

As alternativas minimamente invasivas à cirurgia de ressecção tradicional incluem terapia térmica intersticial a laser (LITT) e ablação por radiofrequência; ambas as abordagens evitam a necessidade de craniotomia, mas as taxas de ausência de convulsões são ligeiramente menores que com a cirurgia de ressecção tradicional.[55][142]​​[143]​​ A RNM funcional pode ser usada para mapeamento pré-cirúrgico.[47]

Em pacientes com convulsões originadas de um foco ictal primário para os quais a ressecção cirúrgica for considerada inadequada, ou que recusarem a cirurgia, técnicas como estimulação cerebral profunda, estimulação do nervo vago e neuroestimulação responsiva podem ser usadas. Atualmente, não há boas evidências para orientar a seleção de uma dessas modalidades em detrimento das outras.[55][144][145]​

A estimulação do nervo vago é uma terapia adjuvante eficaz e segura nos pacientes com epilepsia clinicamente refratária não tratável com ressecção.[146][147][148][149]​

A estimulação cerebral profunda demonstrou ser eficaz para a epilepsia refratária, embora as respostas variem acentuadamente entre os pacientes.[150][151][152][153] Os alvos para a estimulação cerebral profunda incluem os núcleos anterior e centromediano do tálamo.

O sistema de neuroestimulação responsiva é uma opção para os pacientes com epilepsia resistente a tratamento que apresentem de um a dois focos irressecáveis.[154][155][156]

≥2 CTCGs não provocadas com epilepsia de início generalizado

1ª linha – monoterapia anticonvulsivante

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≥2 CTCGs não provocadas com epilepsia de início generalizado
1ª linha – 

monoterapia anticonvulsivante

Os achados ao eletroencefalograma ou à RNM são sugestivos de epilepsia de início generalizado.

Um medicamento adequadamente escolhido em monoterapia provavelmente será eficaz para a maioria dos pacientes. A monoterapia assegura o risco mais baixo de efeitos adversos e de interações medicamentosas. Existem várias terapias com eficácia comparável. O tratamento deve ser sempre adequado às necessidades do paciente, levando em consideração o perfil de efeitos adversos; contraindicações; a idade e o sexo; a etiologia subjacente das convulsões; as propriedades farmacocinéticas, o mecanismo de ação e as formulações disponíveis dos medicamentos; e as comorbidades e quaisquer outros medicamentos. Qualquer anticonvulsivante, incluindo aqueles não listados aqui, pode ser usado se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

As gestantes com epilepsia devem estar sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar que inclua um especialista em alto risco obstétrico.[76] A escolha do anticonvulsivante precisa equilibrar os riscos das CTCG para a saúde da mulher e do feto contra os potenciais efeitos teratogênicos do tratamento medicamentoso, e deve ser orientada por aconselhamento especializado.[75][76][77][80][81]​​​​ Alguns anticonvulsivantes são contraindicados na gestação devido ao aumento do risco de malformações congênitas graves e/ou transtornos do neurodesenvolvimento infantil (por exemplo, ácido valproico e seus derivados, topiramato, fenobarbital, fenitoína).[79][81]​[82]​​​​[89]​​​​​​​ Recomenda-se o monitoramento dos níveis sanguíneos de anticonvulsivantes, uma vez que a farmacocinética é afetada durante a gestação.[77] A suplementação com altas doses de ácido fólico é recomendada.[76][90]​​[91]​​​

O ácido valproico é o tratamento de primeira linha padrão para CTCG.[118][119]​ Os outros agentes com eficácia comprovada são a lamotrigina, o levetiracetam e o topiramato.[95][96][119][120] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ O brivaracetam é uma opção adicional.[105]

O ácido valproico e o topiramato devem ser usados com cautela nos pacientes idosos: o ácido valproico afeta a ação enzimática hepática e se liga às proteínas plasmáticas, e o topiramato pode agravar deficits cognitivos.

Em geral, a medicação é iniciada a uma dose baixa e facilmente tolerada e é progressivamente ajustada para doses superiores. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Uma tentativa apropriada de um único agente é representada pela obtenção de uma dose suficientemente alta; para alguns pacientes, isso pode ser a dose máxima listada. Os pacientes devem ser monitorados tanto para a eficácia quanto para os efeitos adversos.

Opções primárias

ácido valproico: 10-15 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-3 doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/kg/dia

ou

topiramato: 25 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia

ou

lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

levetiracetam: 500 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3000 mg/dia

Opções secundárias

brivaracetam: 50 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

2ª linha – monoterapia anticonvulsivante alternativa

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≥2 CTCGs não provocadas com epilepsia de início generalizado
2ª linha – 

monoterapia anticonvulsivante alternativa

Se a terapia de primeira linha não for efetiva, a monoterapia com um anticonvulsivante diferente é indicada. Um medicamento com mecanismo de ação diferente deve ser considerado.

Se o primeiro medicamento não for tolerado (devido a efeitos adversos), um segundo agente deve ser escolhido com consideração especial para o perfil de saúde e tolerância do paciente.

Os anticonvulsivantes listados acima para monoterapia de primeira linha são os mais adequados para esta população de pacientes, e a escolha da terapia de segunda linha deve vir dessa lista na maioria dos casos. No entanto, qualquer anticonvulsivante pode ser considerado se for a escolha mais adequada para um determinado paciente.

Qualquer informação nova que auxilie na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.

Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha do anticonvulsivante para as gestantes.[76][81]

Os medicamentos atuais e novos devem ser submetidos a titulação cruzada lentamente; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos abruptamente. Os perfis farmacocinéticos específicos para cada medicamento devem ser pesquisados antes de se instruir o paciente sobre como fazer a troca. Frequentemente é necessário um planejamento por escrito para auxiliar os pacientes na adesão. Os pacientes devem ser informados de que há um aumento do risco de convulsões durante esse período de transição.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

3ª linha – terapia dupla com anticonvulsivantes

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≥2 CTCGs não provocadas com epilepsia de início generalizado
3ª linha – 

terapia dupla com anticonvulsivantes

Se a ausência de convulsões não for alcançada após duas tentativas de monoterapia a doses ideais, uma tentativa com terapia dupla pode ser iniciada, usando-se uma combinação de duas das opções de monoterapia (ver acima) ou um anticonvulsivante que seja usado principalmente para tratamento adjuvante em combinação com um dos opções de monoterapia. Uma combinação de dois anticonvulsivantes com diferentes mecanismos de ação (com o objetivo de maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade), ou uma combinação de medicamentos que tenham demonstrado ter efeitos anticonvulsivantes agonísticos, são preferenciais.

As evidências para orientar a escolha da terapia dupla são limitadas.[124] Em geral, as combinações são selecionadas com base na farmacocinética, interações medicamentosas e preocupações com efeitos adversos cumulativos.[74]

A lamotrigina adjuvante reduziu a frequência de convulsões em pacientes com CTCGs refratários.[161] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O brivaracetam como terapia adicional para os pacientes com epilepsia resistente aos medicamentos foi efetivo na redução da frequência das convulsões (mas apenas um dos estudos avaliados incluiu participantes com epilepsia generalizada).[125]

O clobazam adjuvante pode reduzir a frequência das crises em pacientes com epilepsia resistente a medicamentos. Contudo, a evidência é de qualidade muito baixa e não está claro qual população será mais beneficiada.[126]

Há algumas evidências de que o perampanel é uma terapia adjuvante efetiva para as CTCGs em pacientes com epilepsia de início generalizado.[122][123]

Foi relatado que a lacosamida adjuvante é efetiva no tratamento da CTCG primária em um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado por placebo.[130]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha do anticonvulsivante para as gestantes.[76][81]

Um ajuste de dose pode ser necessário ao se usarem dois anticonvulsivantes concomitantes; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

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