Abordagem
O diagnóstico envolve a comparação dos sintomas, sinais e resultados da investigação. Muitas vezes, o tratamento empírico pode precisar ser iniciado antes de um diagnóstico definitivo.
Testes decisivos incluem imagens do cérebro, análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) e hemoculturas. Se o exame repetido do LCR, sangue e urina permanecerem inconclusivos, exames histopatológicos para fungos e cultura do cérebro, meninges e líquido ventricular ou cisternal podem ser considerados.[27]
História clínica
Meningite criptocócica
Pode apresentar-se em uma variedade de formas; as características clínicas não são específicas.
Meningoencefalite é a manifestação mais frequente de criptococose.
Indivíduos infectados por vírus da imunodeficiência humana (HIV) e receptores de transplante de órgãos são os grupos de maior risco, mas ela também pode estar presente em adultos imunocompetentes e crianças.
Geralmente apresenta-se com cefaleia progressiva (70% a 90%) e febre (50% a 90%) com duração de várias semanas.[57][59]
Os sintomas podem evoluir e incluir náuseas, vômitos, alteração de comportamento, torpor e convulsões.
Diplopia e a subsequente redução da acuidade visual refletem o desenvolvimento de pressão intracraniana elevada.
Tosse e dispneia não são infrequentes e podem refletir comprometimento pulmonar.
A taxa de progressão dos sintomas pode depender da imunidade do hospedeiro por isso alguns pacientes sem deficits imunológicos importantes apresentam uma evolução mais crônica.
Incidência significativa e aumento da mortalidade quando associados à síndrome de reconstituição imune inflamatória após o início de terapia antirretroviral.[73]
Meningite histoplasmática
Febre, cefaleia e rigidez da nuca em decorrência de meningite subaguda ou crônica.[27]
Sintomas neurológicos focais devido a lesões focais no cérebro ou na medula espinhal e síndromes de acidente vascular cerebral (AVC).[27]
Alterações no estado mental e comportamental secundárias à encefalite.[27]
Pacientes com comprometimento do sistema nervoso central (SNC) associado a infecção disseminada podem também relatar febres altas, perda de peso e úlceras orais.
Meningite coccidioidal
Cefaleia, febre, náuseas, vômitos e alterações de comportamento.[74]
A complicação mais comum da meningite coccidioidal é a hidrocefalia, que pode ocorrer como uma característica à apresentação ou uma complicação tardia.[11]
Os sintomas da hidrocefalia incluem cefaleia, náuseas, visão dupla ou turva, distúrbio da marcha ou da coordenação, perda de memória, confusão, alterações de personalidade e incontinência urinária.
Também pode se apresentar com sintomas neurológicos focais secundários ao infarto cerebral decorrente de arterite dos vasos sanguíneos pequenos a médios.
Meningite por cândida
Meningite adulta por cândida pode apresentar-se com sintomas agudos ou subagudos de meningite, com febre e cefaleia sendo os sintomas relatados mais comuns.[75]
Neonatos com meningite por cândida geralmente são prematuros e inicialmente apresentam sintomas de desconforto respiratório.[35][36][37]
Mucormicose
A doença rino-órbito-cerebral em geral se manifesta com dor facial, sinusite, dor nos olhos, visão turva e proptose. Quaisquer desses achados clínicos em um paciente com diabetes requer investigação imediata para mucormicose.[46]
Sinais clínicos
Meningite criptocócica
Os sinais podem ser ausentes ou mínimos.
Meningismo aparece em apenas 20% a 50% dos pacientes no momento da apresentação.[57][59]
Outros sinais podem incluir: estado mental alterado, redução da acuidade visual, papiledema, paralisias do nervo craniano e outros deficits neurológicos focais.
Em crianças, cefaleia e febre são os sintomas mais comuns.[76]
Características atípicas incluem demência subaguda e perda da visão.
Meningite histoplasmática
Meningismo e sinais neurológicos focais.
Sinais de histoplasmose disseminada incluem esplenomegalia, hepatomegalia e linfadenopatia.
A histoplasmose é a micose mais endêmica na Europa.[77]
Meningite coccidioidal
Meningismo (cerca de 50%).[11]
Sinais de hidrocefalia (estado mental e marcha alterados).
Sinais neurológicos focais relacionados a infarto cerebral.
Meningite por cândida
Pode ser encontrado meningismo, embora não seja comum em pacientes neurocirúrgicos com meningite por cândida.
Os pacientes comumente apresentam estado mental alterado.
Quadros clínicos focais, comprometimento do nervo craniano, papiledema e convulsões são manifestações incomuns de meningite por cândida.
Um exame físico do paciente deve ser realizado em busca de sinais de candidíase disseminada. Por exemplo, a fundoscopia pode revelar invasão da retina, e a Infectious Diseases Society of America recomenda pelo menos um exame oftalmológico em pacientes com suspeita de candidíase disseminada.[71]
Mucormicose
Um sinal específico nos estágios avançados de infecção por mucormicose é escara necrótica na pele, palato ou cornetos nasais.[46]
Investigações
Exames de imagem do cérebro com tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) são realizados em todos os pacientes com suspeita de meningite fúngica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Meningoencefalite criptocócica. (A) Ressonância nuclear magnética (RNM) craniana mostrando hiperintensidades cerebelares (setas) nas sequências FLAIR (recuperação da inversão atenuada por fluido) e (B) captação de contraste meníngeo (setas) na RNM ponderada em T1. (C) A coloração com tinta nanquim, (D) a cultura fúngica e (E) a coloração de Gram do líquido cefalorraquidiano foram positivasBraun J. Headache, personality changes and fine motor disturbances. BMJ Case Reports. 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0093. Usado com permissão. [Citation ends].
Se houver suspeita de meningite criptocócica, exames de imagem sempre deverão preceder a punção lombar.[78] Exames de imagem podem ser normais ou podem demonstrar, por exemplo, hidrocefalia comunicante (também comum com meningite coccidioidal), granuloma fúngico ou complicações vasculíticas. O papel da tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglucose 18F (PET)/TC no diagnóstico e manejo da meningite fúngica está sendo explorado.[79][80]
A punção lombar faz parte da avaliação de rotina. O LCR é testado para glicose, leucócitos e diferenciais, proteína, cultura, anticorpos/antígenos, coloração com tinta nanquim (Cryptococcus) e pressão de abertura. No entanto, amostras repetidas de grandes volumes de LCR geralmente são necessárias para o diagnóstico de meningite criptocócica, meningite por coccidioidomicose, histoplasmose, meningite por candidíase e meningite por Aspergillus não associadas ao HIV. A positividade da cultura para meningite por Aspergillus é relatada em menos de um terço de todos os casos, mas o teste do antígeno galactomanana no LCR apresenta uma sensibilidade maior.[45][81] A meningite criptocócica por formas não encapsuladas de criptococos é rara, mas seria de difícil diagnóstico sem a cultura do LCR.[82]
Até três conjuntos de hemoculturas devem ser coletados em todos os pacientes; eles podem ser positivos quando a meningite por cândida, histoplasmática ou criptocócica está associada a doença disseminada.
Exames específicos incluem:
Teste de antígeno criptocócico no LCR.
Teste de antígeno e anticorpo sérico para histoplasmose.
Teste de antígeno urinário para histoplasmose.
Testes de imunodifusão (imunoglobulina M [IgM] e imunoglobulina G [IgG]) e teste de fixação de complemento (IgG) para coccidioidomicose: resultados positivos dão suporte ao diagnóstico de meningite coccidioidal quando outras causas de meningite são excluídas, e a presença do anticorpo IgG coccidioidal no LCR é praticamente diagnóstica de meningite coccidioidal.[11] Resultados negativos originados de um laboratório experiente em pacientes com doença disseminada não tratada são raros.
Culturas positivas junto com microscopia e teste imunológico no soro e no LCR continuam sendo o padrão atual para diagnóstico de infecções do SNC por fungos. Entretanto, o diagnóstico específico pode ser protelado devido ao crescimento lento na cultura, à reatividade cruzada no caso de detecção de antígenos e à resposta inadequada do anticorpo.
Existem dados iniciais que favorecem a reação em cadeia da polimerase do LCR como uma ferramenta diagnóstica adjuvante.[83][84] Dados emergentes também sugerem que o LCR (1-3)-beta-D-glucano pode desempenhar um papel no diagnóstico de meningite fúngica.[85] Durante o surto de meningite por Exserohilum rostratum de 2012 por metilprednisolona contaminada, o (1-3)-beta-D-glucano no LCR também demonstrou utilidade potencial no monitoramento da resposta ao tratamento.[86]
Exame histopatológico
Se o exame repetido do LCR, sangue e urina permanecerem inconclusivos, exames histopatológicos para fungos e cultura do cérebro, meninges e líquido ventricular ou cisternal podem ser considerados.[27] A biópsia das meninges ou biópsia lesional estereotáxica de massa intracraniana pode permitir diagnóstico de patógeno específico em casos apropriados de meningite crônica.
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