Abordagem
A meningite bacteriana pode ser fatal dentro de poucas horas. Pacientes com suspeita de meningite bacteriana aguda devem ser rapidamente hospitalizados e avaliados para determinar a segurança clínica da realização de punção lombar (PL).
Os antimicrobianos devem ser administrados de maneiraimediata. Se a PL for adiada por causa da necessidade de tomografia computadorizada, o tratamento com antibióticos deverá ser iniciado antes do exame e após a obtenção das amostras de sangue para cultura. O protelamento dos antibióticos está fortemente associado a um mau desfecho e à morte.[38][62][63] Quando o organismo específico for identificado e os resultados de sensibilidade forem conhecidos, o tratamento pode ser modificado conforme necessário.
As recomendações a seguir são para a meningite adquirida na comunidade. As recomendações para o tratamento da meningite associada aos cuidados de saúde estão além do escopo deste tópico, e diretrizes estão disponíveis em outros lugares.[64] A doença meningocócica será abordada em um tópico separado.
Suspeita de meningite bacteriana
A terapia antibacteriana empírica parenteral de amplo espectro deve ser administrada o quanto antes para suspeita de meningite bacteriana (de preferência depois de realizada a PL).[9][64][65] Em alguns países, recomenda-se a administração de antibióticos (por exemplo, benzilpenicilina intramuscular, cefotaxima ou ceftriaxona) na atenção primária se a transferência para o hospital apresentar possibilidade de ser adiada.[66] No entanto, as evidências para essa abordagem estão equivocadas.[67]
A escolha do antibiótico empírico depende da idade do paciente e das condições que possivelmente predispuseram o paciente à meningite.[64] O esquema escolhido deve ser amplo o suficiente para incluir os organismos potenciais para a faixa etária afetada. No tratamento inicial, deve-se supor que exista a probabilidade de resistência antimicrobiana.[64] Muitos esquemas empíricos de tratamento incluem cefalosporina de terceira ou quarta geração associada a vancomicina. Acrescenta-se ampicilina em situações em que a bactéria Listeria monocytogenes possa ser um patógeno (por exemplo, idosos, pacientes imunocomprometidos e neonatos).[1]
A seguir, apresentamos uma proposta de estratégia de tratamento com base na idade e em fatores predisponentes específicos.[38][65]
Imunocompetente com idade ≤1 mês: cefotaxima ou um aminoglicosídeo (por exemplo, gentamicina) ASSOCIADO A ampicilina
Imunocompetente com idade >1 mês e <50 anos: cefotaxima ou ceftriaxona ASSOCIADA A vancomicina
Idade ≥50 anos ou imunocomprometidos: ampicilina ASSOCIADA A cefotaxima ou ceftriaxona ASSOCIADA A vancomicina.
Se cefalosporinas não puderem ser administradas (por exemplo, pacientes com alergia), antibióticos alternativos incluem carbapenêmicos (por exemplo, meropeném) ou cloranfenicol.[1] Sulfametoxazol/trimetoprima é uma alternativa à ampicilina (com exceção de neonatos).
Corticosteroide adjuvante
Idealmente, a dexametasona adjuvante deve ser administrada ao mesmo tempo ou um pouco antes da primeira dose de antibióticos parenterais em todos os adultos e crianças anteriormente saudáveis e não imunossuprimidos.[65] No entanto, pode ser administrada até 4 horas após a primeira dose de antibiótico.[38]
Evidências de benefício potencial foram demonstradas em casos de meningite bacteriana associada com Haemophilus influenzae ou Streptococcus pneumoniae. Há pouca evidência para dar suporte ao uso de dexametasona em casos causados por outras bactérias (p. ex., em casos de meningite meningocócica); a dexametasona deve ser interrompida precocemente quando H influenzae e S pneumoniae foram excluídos como organismos causadores.[38]
Adultos e crianças
A terapia adjuvante com dexametasona, administrada antes ou em 4 horas após a primeira dose de antibióticos e mantida por 4 dias, demonstrou melhorar os desfechos em adultos.[38][68][69][70][71]
Uma revisão Cochrane não encontrou evidências suficientes para demonstrar que a adição de corticosteroides à terapia antibacteriana reduziu a mortalidade geral em uma população mista de adultos e crianças com meningite bacteriana aguda.[70] Porém, foi relatada uma redução nas taxas de perda auditiva e sequelas neurológicas em adultos e crianças; as sequelas neurológicas de curto prazo foram reduzidas em crianças, mas não em adultos.[70]
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Esses resultados foram replicados em uma metanálise subsequente de ensaios clínicos randomizados e controlados relativos ao tratamento da meningite bacteriana em crianças com dexametasona.[72]
As análises de subgrupos da revisão Cochrane sugeriram que os corticosteroides podem reduzir: a mortalidade na meningite por S pneumoniae (mas não na meningite por H influenzae tipo b [Hib] ou Neisseria meningitidis); a perda auditiva grave em crianças com meningite por Hib (mas não em crianças com meningite causada por espécies diferentes de Haemophilus).[70]
Uma metanálise que incluiu um grupo heterogêneo de pacientes adultos em estado crítico relatou uma sobrevida potencialmente melhorada entre um subgrupo de pacientes com meningite bacteriana que receberam corticosteroides, comparados aos que não receberam o medicamento (mortalidade de 28% vs. 32%; P=0.04/0.[73]
Neonatos
Há evidências de baixa qualidade que sugerem que a dexametasona pode reduzir a morte e a perda auditiva em neonatos com meningite bacteriana.[74]
Atualmente, no entanto, os corticosteroides não são recomendados em neonatos.[38]
Caso confirmado de meningite bacteriana
Após a confirmação do diagnóstico (geralmente entre 12-48 horas após a internação), a terapêutica antibacteriana pode ser modificada de acordo com o organismo causador e suas sensibilidades.[9][64]
Normalmente, a duração do tratamento antibacteriano depende da resposta clínica e da resposta biológica do líquido cefalorraquidiano (LCR) após o início do tratamento. Terapias de suporte, como a reposição de fluidos, devem ser mantidas.
S pneumoniae (duração da terapia 10-14 dias)
Sensível à penicilina (concentração inibitória mínima [CIM] <0.1 micrograma/mL): ampicilina ou benzilpenicilina
Sensibilidade intermediária à penicilina (CIM = 0.1 a 1.0 micrograma/mL): cefotaxima ou ceftriaxona
Resistente à penicilina (CIM ≥2.0 microgramas/mL) ou resistente à cefalosporina (CIM ≥1.0 micrograma/mL): vancomicina E cefotaxima ou ceftriaxona.
H influenzae (duração da terapia 7-10 dias)
Betalactamase negativa: ampicilina
Betalactamase positiva: cefotaxima ou ceftriaxona.
Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B) (duração da terapia 14-21 dias)
Gentamicina E ampicilina ou benzilpenicilina.
Escherichia coli e outras Enterobacteriaceae Gram-negativas (duração da terapia 21-28 dias)
Gentamicina E cefotaxima ou ceftriaxona.
Listeria monocytogenes (duração da terapia 21-28 dias)
Gentamicina E ampicilina ou benzilpenicilina.
Staphylococcus aureus (duração da terapia depende da resposta microbiológica do LCR e comorbidades do paciente)
Suscetível à meticilina: nafcilina ou oxacilina
Resistente à meticilina: vancomicina
Staphylococcus epidermidis (duração da terapia depende da resposta microbiológica do LCR e comorbidades do paciente)
Vancomicina.
Pseudomonas aeruginosa (duração da terapia 21 dias)
Ceftazidima e gentamicina.
Espécies de enterococos (duração da terapia 21 dias)
Ampicilina e gentamicina.
Espécies de Acinetobacter (duração da terapia 21 dias)
Gentamicina e meropeném.
N meningitidis (duração da terapia 7 dias)[38]
Sensível à penicilina (CIM <0.1 micrograma/mL): ampicilina ou benzilpenicilina
Sensibilidade intermediária à penicilina (CIM = 0.1 a 1.0 micrograma/mL): cefotaxima ou ceftriaxona.
Terapia de suporte
O principal objetivo da terapia de suporte é restaurar e manter as funções respiratória, cardíaca e neurológica normais. As infecções meningocócicas podem evoluir com rapidez, e a deterioração clínica pode continuar mesmo com a administração imediata da terapêutica antimicrobiana.
A avaliação inicial deve seguir os princípios do suporte avançado de vida em adultos e em pediatria, avaliando-se as condições das vias aéreas, da respiração e da circulação e estabelecendo-se acesso intravenoso seguro por meio de cateteres de grosso calibre para a administração de líquidos.[75][76]
Pacientes com sintomas de choque compensado (o estado neurológico geralmente permanece normal, mas a frequência cardíaca pode se mostrar persistentemente elevada, a pele pode apresentar manchas, os membros podem estar frios por causa do aumento da resistência vascular sistêmica e pode ocorrer aumento no tempo de enchimento capilar e diminuição no débito urinário) ou dificuldade respiratória devem receber oxigênio suplementar. Pacientes com choque descompensado (sinais de choque compensado associado a hipotensão), hipóxia, dificuldade respiratória grave, alteração do nível de consciência ou evidência de hipertensão intracraniana necessitam de intubação e ventilação mecânica.
A oxigenação adequada, a prevenção da hipoglicemia e da hiponatremia, a terapia anticonvulsivante para controlar e prevenir convulsões (por exemplo, lorazepam, diazepam, fenitoína) e a adoção de medidas para diminuir a pressão intracraniana e prevenir oscilações no fluxo sanguíneo cerebral são aspectos importantes no manejo de pacientes com meningite bacteriana.[9] Vasopressores devem ser administrados a pacientes com hipotensão ou má perfusão que não responderem prontamente à fluidoterapia. Se o paciente estiver hipovolêmico ou em choque (estado de diminuição na oxigenação de órgãos-alvo causada por um desequilíbrio entre o fornecimento de oxigênio para os tecidos e a demanda, resultando em deficit de oxigênio), deve-se administrar fluidoterapia intravenosa adicional. Uma revisão sistemática não revelou evidências suficientes para orientar a prática sobre se a manutenção ou os regimes de administração de fluidos limitados devem ser usados.[77] No entanto, os fluidos devem ser administrados com cautela em pacientes com evidência de hipertensão intracraniana, disfunção miocárdica ou síndrome do desconforto respiratório agudo.
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