Retinopatia diabética

O diagnóstico do diabetes em pacientes com retinopatia diabética geralmente ocorre antes da detecção da retinopatia. Acredita-se que o diabetes pode estar presente algum tempo antes do surgimento da retinopatia.

História

Os médicos devem identificar os fatores de risco para a incidência e a progressão da retinopatia, inclusive:[62]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: diabetic retinopathy. Oct 2019 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp ​​[70]Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology. 2018 Oct;125(10):1608-22. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)33523-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776671?tool=bestpractice.com

• Duração e tipo do diabetes

• Controle glicêmico

• Hipertensão

• Dislipidemia

• Gestação

• Doença renal

• Doenças cardiovasculares

• Cirurgia ocular, injeção ou laser prévios

• História medicamentosa

A maioria dos pacientes é assintomática ou seus sintomas não são relacionados à retinopatia, como oscilação da visão com níveis glicêmicos. Os distúrbios visuais podem ocorrer tardiamente na doença (por exemplo, moscas volantes em decorrência de hemorragia vítrea). Os pacientes sintomáticos podem apresentar perda gradual da visão (causada pelo edema macular) ou perda aguda da visão (causada por hemorragia vítrea).

Exame físico clínico

A melhor acuidade visual corrigida deve ser medida. O segmento anterior do olho deve ser examinado para se descartar neovascularização da íris e catarata. A pressão intraocular deve ser medida. A pupila deve ser dilatada, seguida pelo exame de fundo de olho e da retina periférica, por biomicroscopia estereoscópica usando lentes Volk ou similares.[62]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: diabetic retinopathy. Oct 2019 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp [70]Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology. 2018 Oct;125(10):1608-22. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)33523-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776671?tool=bestpractice.com ​​

Os sinais clínicos da retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) incluem:[62]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: diabetic retinopathy. Oct 2019 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp [70]Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology. 2018 Oct;125(10):1608-22. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)33523-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776671?tool=bestpractice.com

• Microaneurismas[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína de retinopatia diabética não proliferativa: microaneurismas (seta vermelha), anormalidades microvasculares intrarretinianas (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Manchas brancas do tipo "bolas de algodão"[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: aglomerados hemorrágicos (círculo vermelho), mancha branca do tipo "bolas de algodão" (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: mancha branca do tipo "bolas de algodão" (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Hemorragia intrarretiniana (a presença de mais de 20 em todos os 4 quadrantes implica retinopatia mais grave)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: hemorragia em “chama de vela” (seta vermelha), "rosário" venoso (retângulo branco)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: placa de exsudato (seta amarela), aglomerado hemorrágico (seta verde), "rosário" venoso (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: mancha hemorrágica (círculo branco)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Beading venoso (a presença em 2 ou mais quadrantes indica retinopatia mais grave)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: exsudato (seta amarela), microaneurismas (seta vermelha), dilatação venosa (seta azul), mancha branca do tipo "bolas de algodão" (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: placa de exsudato (seta amarela), aglomerado hemorrágico (seta verde), "rosário" venoso (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: anormalidade microvascular intrarretiniana (AMIR; seta verde), "rosário" venoso e segmentação (seta azul), aglomerado hemorrágico (círculo vermelho), retina sem características observáveis indicando ausência de perfusão capilar (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia retro-hialoide (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Anormalidades microvasculares intrarretinianas (a presença de qualquer anormalidade microvascular intrarretiniana indica retinopatia mais grave).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos no disco óptico (seta vermelha), anormalidade microvascular intrarretiniana (AMIR; seta verde), manchas brancas do tipo "bolas de algodão" (seta branca), "rosário" venoso e segmentação (retângulo vermelho), retina sem características observáveis indicando ausência de perfusão capilar (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa: anormalidade microvascular intrarretiniana (AMIR; seta verde), "rosário" venoso e segmentação (seta azul), aglomerado hemorrágico (círculo vermelho), retina sem características observáveis indicando ausência de perfusão capilar (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

A regra 4-2-1 para a retinopatia diabética não proliferativa grave estabelece:

• 4: mais de 20 hemorragias intrarretinianas em 4 quadrantes

• 2: beading venoso em 2 ou mais quadrantes

• 1: anormalidades microvasculares intrarretinianas em 1 ou mais quadrantes.

A retinopatia não proliferativa pode progredir para retinopatia diabética proliferativa (RDP), caracterizada por:

• Neovascularização do disco óptico[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: novos vasos no disco óptico (círculo vermelho)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos no disco óptico (círculo vermelho), hemorragia retro-hialoide (seta vermelha), vasos novos em outras regiões com fibrose (seta branca), pontos e manchas hemorrágicos (seta verde)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: queimaduras por laser na mácula (seta preta), hemorragia vítrea nebulosa (seta azul), coágulo na hemorragia vítrea (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos no disco óptico (seta vermelha), anormalidade microvascular intrarretiniana (AMIR; seta verde), manchas brancas do tipo "bolas de algodão" (seta branca), "rosário" venoso e segmentação (retângulo vermelho), retina sem características observáveis indicando ausência de perfusão capilar (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia retro-hialoide (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Neovascularização retiniana[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: novos vasos no disco óptico (círculo vermelho)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos em outras regiões (seta vermelha), "rosário" venoso (seta azul), anormalidade microvascular intrarretiniana (seta verde)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia retro-hialoide (seta vermelha), "rosário" venoso (seta azul), aglomerado hemorrágico (círculo branco), queimaduras por laser panretinianas (seta preta)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: tração no sentido do disco óptico e consequente descolamento total da retina (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Hemorragia pré-retiniana ou vítrea[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia na camada de fibras nervosas (seta amarela)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: "rosário" venoso (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia vítrea extensa, obstruindo a maior parte do fundo (círculo branco)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: hemorragia retro-hialoide (seta vermelha), "rosário" venoso (seta azul), aglomerado hemorrágico (círculo branco), queimaduras por laser panretinianas (seta preta)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: vasos novos em outras regiões (seta branca), hemorragia vítrea (intragel; seta verde), hemorragia retro-hialoide (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Descolamento de retina.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: tração no sentido do disco óptico e consequente descolamento total da retina (seta branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética proliferativa: ruptura por tração (elipse branca)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

A retinopatia proliferativa em olhos de pacientes não tratados ou tratados de forma inadequada pode progredir para retinopatia diabética proliferativa grave, com características como descolamento da retina por tração e descolamento da retina regmatogênico por tração.

O edema intrarretiniano pode comprometer a parte central da retina, causando edema macular, cuja aparência na avaliação estereoscópica é de uma elevação ou espessamento da parte central da mácula. O edema macular pode ocorrer tanto na RDNP quanto na RDP.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: exsudato (seta amarela), microaneurismas (seta vermelha), retina espessada (círculo branco), alteração cística na mácula (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: mancha branca do tipo "bolas de algodão" (seta branca), retina espessada (círculo branco)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia de coerência óptica de edema macular: perda da depressão foveal central (seta amarela), acúmulo de líquido em espaços cistoides na fóvea (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].​Exsudatos lipídicos e/ou microaneurismas também podem indicar edema macular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia diabética não proliferativa com edema macular: retina espessada (elipse branca), exsudato (seta amarela)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

Nenhum desses sinais é determinante do diagnóstico da retinopatia diabética, podendo todos eles ocorrer em outras doenças. Entretanto, o comprometimento bilateral difuso do polo posterior com os referidos sinais em pacientes com diabetes geralmente indica retinopatia diabética.

Exames auxiliares

Outros testes que podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico incluem:[62]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: diabetic retinopathy. Oct 2019 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp [70]Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology. 2018 Oct;125(10):1608-22. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)33523-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776671?tool=bestpractice.com

• Tomografia de coerência óptica: deve ser solicitada para todos os pacientes na avaliação basal; para os pacientes com exsudação, hemorragias ou microaneurismas na área macular; e para os pacientes com perda visual inexplicada.​​​​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia de coerência óptica de edema macular: perda da depressão foveal central (seta amarela), acúmulo de líquido em espaços cistoides na fóvea (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia de coerência óptica de olho normal: depressão foveal normal no centro da mácula (seta amarela), retina interna (no sentido do centro do olho; seta vermelha), retina externa (mais distante do centro do olho; seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia de coerência óptica de tração vítreo-macular: perda da depressão foveal com tração sobre a fóvea (no sentido da seta amarela)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Fotografias digitais do fundo: devem ser solicitadas na avaliação inicial e quando forem notadas alterações significativas nos achados do fundo de olho.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Olho esquerdo com retina normal: disco óptico (quadrado branco), mácula (círculo branco), arteríola (seta vermelha), vênula (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Angiografia com fluoresceína: é indicada para alguns pacientes com maculopatia diabética, e para alguns pacientes com retinopatia proliferativa/não proliferativa grave.[16]Pecsvarady Z, Fisher TC, Darwin CH, et al. Decreased polymorphonuclear leucocyte deformability in NIDDM. Diabetes Care. 1994 Jan;17(1):57-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8112190?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína na fase venosa intermediária da retinopatia diabética apenas com microaneurismas: microaneurisma (seta vermelha), disco óptico (seta amarela), mácula (círculo branco)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína de retinopatia diabética não proliferativa: microaneurismas (seta vermelha), anormalidades microvasculares intrarretinianas (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína de retinopatia diabética proliferativa com isquemia macular: isquemia macular (círculo verde), ausência de perfusão capilar (seta branca), vasos novos no disco óptico (seta vermelha), "rosário" venoso (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia fluoresceínica na retinopatia diabética proliferativa. Componente vascular da proliferação fibrovascular (setas vermelhas), ausência de perfusão capilar (seta amarela), queimaduras por laser (círculo verde)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína na retinopatia diabética proliferativa: vasos novos no disco óptico (seta vermelha), ausência de perfusão capilar (retângulo vermelho), microaneurismas (círculo verde), "rosário" venoso (seta azul), anormalidades microvasculares intrarretinianas (seta amarela)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia fluoresceínica na retinopatia diabética proliferativa: vasos novos em outras regiões (círculo vermelho), ausência de perfusão capilar (seta branca), queimaduras por laser panrretinianas (seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Angiografia por tomografia de coerência óptica: pode ser útil no diagnóstico de isquemia macular.[71]Samara WA, Shahlaee A, Adam MK, et al. Quantification of diabetic macular ischemia using optical coherence tomography angiography and its relationship with visual acuity. Ophthalmology. 2017 Feb;124(2):235-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27887743?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia de coerência óptica de edema macular: perda da depressão foveal central (seta amarela), acúmulo de líquido em espaços cistoides na fóvea (seta vermelha)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends]. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia de coerência óptica de olho normal: depressão foveal normal no centro da mácula (seta amarela), retina interna (no sentido do centro do olho; seta vermelha), retina externa (mais distante do centro do olho; seta azul)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia de coerência óptica de tração vítreo-macular: perda da depressão foveal com tração sobre a fóvea (no sentido da seta amarela)Cortesia do Acervo Fotográfico do Moorfields; usado com permissão [Citation ends].

• Ultrassonografia B scan: deve ser solicitada a pacientes nos quais a opacidade do meio (por exemplo, hemorragia vítrea) impede a visualização do fundo do olho.

Definição da gravidade da retinopatia e do edema macular

Usando os achados retinianos acima e a tomografia de coerência óptica, o médico pode determinar a gravidade da retinopatia e a presença ou ausência de edema macular, e pode definir a gravidade combinada usando as escalas detalhadas na seção de Classificação em Etiologia.