Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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retinopatia diabética não proliferativa

1ª linha – observação

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retinopatia diabética não proliferativa
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ausência de edema macular ou edema macular diabético sem envolvimento do centro
1ª linha – 

observação

A retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) sem edema macular diabético ou com edema macular diabético sem envolvimento do centro requer apenas vigilância.

Deve-se aconselhar os pacientes a consultar o médico para garantir o controle glicêmico, da hipertensão e lipídico adequado.

1ª linha – observação

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retinopatia diabética não proliferativa
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edema macular diabético com envolvimento do centro com acuidade visual melhor que 6/9
1ª linha – 

observação

O edema macular diabético com envolvimento do centro com boa visão (acuidade visual melhor que 6/9) responde igualmente bem a laserterapia macular, injeção intravítrea de aflibercepte e observação.[92]

Portanto, a observação sem tratamento é razoável nesses pacientes, a menos que haja agravamento da acuidade visual.[92]

1ª linha – terapia anti-VEGF intravítrea

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retinopatia diabética não proliferativa
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edema macular diabético com envolvimento do centro com acuidade visual ≥6/9 e <6/18
1ª linha – 

terapia anti-VEGF intravítrea

Edema macular diabético com envolvimento central com visão ≥6/9 e <6/18 responde igualmente bem à injeção intravítrea de fator de crescimento endotelial anti-vascular (anti-VEGF) (aflibercepte, ranibizumabe e bevacizumabe). Foi constatado que a acuidade visual melhora aproximadamente 1.4 vez, em média.[35]

Caso o paciente apresente resposta à terapia anti-VEGF, ela deve ser continuada de acordo com o esquema, acuidade visual e achados da tomografia de coerência óptica.

O aflibercepte intravítreo (conforme a necessidade, e como dose de ataque fixa seguida por injeções regulares a cada dois meses) comprovou ser efetivo em pacientes com edema macular diabético.[35][100][107][108][109]​​​

O faricimabe, um inibidor biespecífico de angiopoietina 2 e VEGF, não foi inferior ao aflibercepte (alteração média na melhor acuidade visual corrigida a 1 ano) em ensaios clínicos randomizados de fase 3 realizados com pacientes com edema macular diabético.[110]​ A incidência de eventos adversos oculares foi comparável.

Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou que o faricimabe, usado em um protocolo "tratar e estender" para o edema macular diabético com intervalos de até 16 semanas, foi associado com um aumento estatisticamente importante na alteração média na melhor acuidade visual corrigida, em comparação com esquemas flexíveis de ranibizumabe e bevacizumabe.[111]​ As análises indicaram que o protocolo "tratar e estender" com faricimabe reduziu a espessura retiniana, em comparação com outros esquemas de doses flexíveis (aflibercepte, ranibizumabe, bevacizumabe, dexametasona e laserterapia). A frequência das injeções de faricimabe foi numericamente menor, em comparação com outros tratamentos que usam um esquema de dosagem flexível.[111]

A principal complicação ocular de qualquer injeção intravítrea anti-VEGF é a endoftalmite, infecção intraocular que, sem tratamento imediato pode causar perda da visão. Ocorre após aproximadamente 0.5% das injeções.[94]

Não há evidências definitivas de efeitos adversos sistêmicos com a injeção intravítrea anti-VEGF.

Opções primárias

aflibercepte intravítreo: 2 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas por 5 doses, seguidos por 2 mg a cada 8 semanas

Mais

ou

ranibizumabe intravítreo: 0.3 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês

ou

bevacizumabe: 1.25 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês

ou

faricimabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por, pelo menos, 4 doses, e depois ajustar o intervalo entre as doses com base na resposta; ou 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 6 doses, seguidos por 6 mg a cada 8 semanas por 28 semanas.

1ª linha – terapia anti-VEGF intravítrea

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retinopatia diabética não proliferativa
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edema macular diabético com envolvimento do centro com acuidade visual ≥6/18 e <6/96
1ª linha – 

terapia anti-VEGF intravítrea

O edema macular diabético com envolvimento do centro com acuidade visual ≥6/18 e <6/96 respondeu melhor à injeção intravítrea de aflibercepte que ao ranibizumabe ou bevacizumabe a 1 ano. A 2 anos, o ranibizumabe e o aflibercepte foram superiores ao bevacizumabe, e foram igualmente efetivos. Considerando sua superioridade de área sob a curva em relação ao ranibizumabe, o aflibercepte é o medicamento de primeira escolha nesse grupo de pacientes. A acuidade visual melhorou em média 1.8 vez a partir da linha basal até 2 anos.[93]

Caso o paciente apresente resposta à terapia anti-VEGF, ela deve ser continuada de acordo com o esquema, acuidade visual e achados da tomografia de coerência óptica.

O aflibercepte intravítreo (conforme a necessidade, e em doses de ataque fixas seguidas por injeções regulares a cada dois meses) demonstrou ser efetivo em pacientes com edema macular diabético.[35][100][107][108][109]​​​

O faricimabe, um inibidor biespecífico de angiopoietina 2 e VEGF, não foi inferior ao aflibercepte (alteração média na melhor acuidade visual corrigida a 1 ano) em ensaios clínicos randomizados de fase 3 realizados com pacientes com edema macular diabético.[110]​ A incidência de eventos adversos oculares foi comparável.

Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou que o faricimabe, usado em um protocolo "tratar e estender" para o edema macular diabético com intervalos de até 16 semanas, foi associado com um aumento estatisticamente importante na alteração média na melhor acuidade visual corrigida, em comparação com esquemas flexíveis de ranibizumabe e bevacizumabe.[111]​ As análises indicaram que o protocolo "tratar e estender" com faricimabe reduziu a espessura retiniana, em comparação com outros esquemas de doses flexíveis (aflibercepte, ranibizumabe, bevacizumabe, dexametasona e laserterapia). A frequência das injeções de faricimabe foi numericamente menor, em comparação com outros tratamentos que usam um esquema de dosagem flexível.[111]

A principal complicação ocular de qualquer injeção intravítrea anti-VEGF é a endoftalmite, infecção intraocular que, sem tratamento imediato pode causar perda da visão. Ocorre após aproximadamente 0.5% das injeções.[94]

Não há evidências definitivas de efeitos adversos sistêmicos com a injeção intravítrea anti-VEGF.

Opções primárias

aflibercepte intravítreo: 2 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas por 5 doses, seguidos por 2 mg a cada 8 semanas

Mais

ou

faricimabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por, pelo menos, 4 doses, e depois ajustar o intervalo entre as doses com base na resposta; ou 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 6 doses, seguidos por 6 mg a cada 8 semanas por 28 semanas.

petinopatia diabética proliferativa

1ª linha – aplicar fotocoagulação panretiniana urgentemente

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petinopatia diabética proliferativa
1ª linha – 

aplicar fotocoagulação panretiniana urgentemente

Em pacientes com retinopatia proliferativa, a fotocoagulação panretiniana tem aproximadamente metade do índice de perda grave da visão (pior que 1/60).[74][95]​[96][97]

As indicações para o tratamento com laser para a retinopatia proliferativa incluem: vascularização leve no disco óptico (maiores que um quarto a um terço da área do disco) com hemorragia vítrea ou pré-retiniana; neovascularização moderada a grave no disco óptico com ou sem hemorragia pré-retiniana; neovascularização moderada a grave em outro sítio com hemorragia vítrea ou pré-retiniana.[98]

Os efeitos adversos incluem edema macular, restrição do campo visual (em alguns casos suficientemente graves para acarretar a perda de carteira de habilitação), brilho intenso e perda de visão noturna.

Agentes anti-VEGF intravítreos complementares podem aumentar a probabilidade de regressão neovascular. Em todos os principais estudos que avaliaram o efeito de agentes anti-VEGF intravítreos no edema macular, a proporção de pacientes com retinopatia proliferativa é pequena. A extrapolação dos achados desses estudos a pacientes com retinopatia proliferativa e edema macular tem validade questionável, mas é comum na prática clínica.[35]​

neovascularização da íris

1ª linha – fotocoagulação panretiniana urgente associada a terapia anti-VEGF intravítrea

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neovascularização da íris
1ª linha – 

fotocoagulação panretiniana urgente associada a terapia anti-VEGF intravítrea

​A neovascularização da íris pode ser identificada ao exame com lâmpada de fenda. No entanto, ela é quase sempre associada com a retinopatia proliferativa. A fotocoagulação panretiniana é recomendada em caráter de urgência em pacientes com neovascularização da íris, mesmo que haja evidências limitadas respaldando o diagnóstico.[99]

​Em pacientes com retinopatia proliferativa, a fotocoagulação panretiniana tem aproximadamente metade do índice de perda grave da visão (pior que 1/60).[74][95]​​​[96][97]​

Os efeitos adversos incluem edema macular, restrição do campo visual (em alguns casos suficientemente graves para acarretar a perda de carteira de habilitação), brilho intenso e perda de visão noturna.

Agentes anti-VEGF intravítreos complementares podem aumentar a probabilidade de regressão neovascular. Não há estudos que avaliem o efeito dos agentes anti-VEGF intravítreos no manejo do edema macular em pacientes com neovascularização da íris. Na prática clínica, no entanto, os resultados dos estudos com agentes anti-VEGF são comumente aplicados ao edema macular em pacientes com neovascularização da íris.[35]​[87][100]

Caso o paciente apresente resposta à terapia anti-VEGF, ela deve ser continuada de acordo com o esquema, acuidade visual e achados da tomografia de coerência óptica.

O aflibercepte intravítreo (conforme a necessidade, e em doses de ataque fixas seguidas por injeções regulares a cada dois meses) demonstrou ser efetivo em pacientes com edema macular diabético.[35][100]​​[107][108][109]

O faricimabe, um inibidor biespecífico de angiopoietina 2 e VEGF, não foi inferior ao aflibercepte (alteração média na melhor acuidade visual corrigida a 1 ano) em ensaios clínicos randomizados de fase 3 realizados com pacientes com edema macular diabético.[110] A incidência de eventos adversos oculares foi comparável.

Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou que o faricimabe, usado em um protocolo "tratar e estender" para o edema macular diabético com intervalos de até 16 semanas, foi associado com um aumento estatisticamente importante na alteração média na melhor acuidade visual corrigida, em comparação com esquemas flexíveis de ranibizumabe e bevacizumabe.[111]​ As análises indicaram que o protocolo "tratar e estender" com faricimabe reduziu a espessura retiniana, em comparação com outros esquemas de doses flexíveis (aflibercepte, ranibizumabe, bevacizumabe, dexametasona e laserterapia). A frequência das injeções de faricimabe foi numericamente menor, em comparação com outros tratamentos que usam um esquema de dosagem flexível.[111]

A principal complicação ocular de qualquer injeção intravítrea anti-VEGF é a endoftalmite, infecção intraocular que, sem tratamento imediato pode causar perda da visão. Ocorre após aproximadamente 0.5% das injeções.[94]

Não há evidências definitivas de efeitos adversos sistêmicos com a injeção intravítrea anti-VEGF.

Opções primárias

aflibercepte intravítreo: 2 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 semanas por 5 doses, seguidos por 2 mg a cada 8 semanas

Mais

ou

ranibizumabe intravítreo: 0.3 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês

ou

bevacizumabe: 1.25 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês

ou

faricimabe intravítreo: 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por, pelo menos, 4 doses, e depois ajustar o intervalo entre as doses com base na resposta; ou 6 mg por via intravítrea no(s) olho(s) afetado(s) uma vez ao mês por 6 doses, seguidos por 6 mg a cada 8 semanas por 28 semanas.

retinopatia diabética proliferativa avançada

1ª linha – considerar cirurgia de vitrectomia ± bevacizumabe intravítreo pré-operatório

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retinopatia diabética proliferativa avançada
1ª linha – 

considerar cirurgia de vitrectomia ± bevacizumabe intravítreo pré-operatório

A vitrectomia também pode trazer benefícios aos pacientes com descolamento da retina por tração macular (DRT) ou descolamento regmatogênico da retina por tração (DRRT).[101][102]​​ A hemorragia vítrea persistente geralmente é tratada com vitrectomia, que é mais bem realizada precocemente nos pacientes com diabetes do tipo 1, com uma duração do diabetes inferior a 20 anos.[89][90][103]

Uma revisão sugeriu que a vitrectomia pode ser benéfica em pacientes com descolamento do vítreo posterior inexistente ou incompleto.[104]​ O bevacizumabe intravítreo pré-operatório pode melhorar os desfechos cirúrgicos.[105]

Os efeitos adversos da vitrectomia na retinopatia proliferativa incluem catarata, aumento da pressão intraocular, neovascularização no local da incisão, neovascularização da íris, hemorragia na cavidade vítrea, formação de lacerações na retina, descolamento de retina e endoftalmite. A síndrome da trituração, o desenvolvimento rápido do descolamento de retina por tração, pode ocorrer após uma injeção de anti-VEGF intravítrea.[106]​

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edema macular sem resposta clínica à terapia com anti-VEGF intravítreo

1ª linha – corticosteroide intravítreo ou laserterapia macular

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edema macular sem resposta clínica à terapia com anti-VEGF intravítreo
1ª linha – 

corticosteroide intravítreo ou laserterapia macular

A corticoterapia intravítrea (dexametasona, fluocinolona acetonida) pode ser considerada para o edema sem resposta clínica ao tratamento com anti-VEGF intravítreo, particularmente em olhos submetidos a extração de catarata.[44][113] Uma revisão sistemática relatou que os corticosteroides intravítreos podem melhorar a visão em indivíduos com edema macular diabético, em comparação com o tratamento simulado ou os controles.[114]​ No entanto, os efeitos foram pequenos, cerca de uma linha de visão ou menos na maioria das comparações.[114]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não recomenda a fluocinolona acetonida para o tratamento do edema macular diabético que apresentar resposta insuficiente às terapias disponíveis em um olho com lente natural (olho fácico) devido à ausência de evidências clínicas.[115]​​

Os efeitos adversos da injeção intravítrea de corticosteroide incluem a endoftalmite, a catarata, a pressão intraocular elevada e a migração do implante.

Em pacientes tratados com corticoterapia intravítrea, ele deve ser continuado a depender da acuidade visual, da presença de catarata, da pressão intraocular e dos achados da tomografia de coerência óptica; considere a troca para agentes anti-VEGF intravítreos ou laserterapia macular, se não houver resposta clínica.

A técnica de fotocoagulação com laser em grid/direta modificada do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) pode ser considerada para o edema macular sem resposta clínica ao tratamento com anti-VEGF intravítreo.[112]

Os efeitos adversos da laserterapia macular incluem perda da visão paracentral, escotoma visível e, em alguns casos, neovascularização da coroide ou lesão da fóvea.

Em pacientes tratados com laserterapia macular, ela deve ser continuada de acordo com a acuidade visual e os achados da tomografia de coerência óptica; considere a troca para agentes anti-VEGF intravítreos ou corticosteroides intravítreos (dexametasona, fluocinolona acetonida) se não houver resposta clínica.

Opções primárias

implante intravítreo de dexametasona: 0.7 mg por via intravítrea (implante) no(s) olho(s) afetado(s)

ou

implante intravítreo de fluocinolona: 0.19 mg por via intravítrea (implante) no(s) olho(s) afetado(s)

edema macular com tração vítreo-macular anteroposterior

1ª linha – cirurgia de vitrectomia

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edema macular com tração vítreo-macular anteroposterior
1ª linha – 

cirurgia de vitrectomia

Alguns pacientes com tração vítreo-macular anteroposterior se beneficiam da cirurgia de vitrectomia.[116]

Os efeitos adversos da vitrectomia incluem catarata, pressão intraocular elevada, hemorragia na cavidade vítrea, formação de lacerações na retina, descolamento de retina e endoftalmite.

edema macular crônico, isquemia macular, descolamento macular crônico, atrofia óptica secundária a glaucoma neovascular

1ª linha – avaliação de baixa visão associada a reabilitação visual

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edema macular crônico, isquemia macular, descolamento macular crônico, atrofia óptica secundária a glaucoma neovascular
1ª linha – 

avaliação de baixa visão associada a reabilitação visual

​Determinadas formas de retinopatia são extremamente refratárias ao tratamento. Elas incluem a isquemia macular, o edema macular crônico, o descolamento macular crônico e a atrofia óptica avançada decorrente de glaucoma neovascular. Se ambos os olhos forem atingidos, deve-se oferecer uma avaliação da visão a tais pacientes, seguida dos benefícios correspondentes à deficiência visual.[62][117]​​[118]​​[119]​

Deve-se aconselhar os pacientes a consultar o médico para garantir o controle glicêmico, da hipertensão e lipídico adequado.[62][117]

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